徐惠，解秀珍

多囊卵巢綜合征（polycystic ovarian syndrome，PCOS）是一種育齡期女性常見的內(nèi)分泌及代謝紊亂性疾病，以持續(xù)無排卵、月經(jīng)紊亂、雄激素過多、痤瘡、多毛、雙側(cè)卵巢多囊樣改變及不孕為臨床特征，同時可伴有胰島素抵抗（insulin resistance，IR）、肥胖等代謝異常。隨著醫(yī)學和人文的發(fā)展和進步，人們對PCOS 患者的心理狀態(tài)逐漸重視起來。有學者指出情緒異常是PCOS 的危險因素[1]，主要的表現(xiàn)有精神緊張、情緒低落、精神倦怠、煩躁易怒、焦慮不安、恐懼多疑和思維遲緩等，甚至出現(xiàn)強迫觀念和行為[2]。PCOS 患者情緒障礙的發(fā)生率在世界范圍內(nèi)較高，不同國家PCOS 患者抑郁的發(fā)生率為17.8%～52.0%[3]。在我國，PCOS 患者焦慮和抑郁的患病率分別為22%和30%，呈現(xiàn)高發(fā)趨勢[4]。綜合分析國內(nèi)外有關(guān)PCOS患者心理障礙的相關(guān)文獻，本文將從負性情緒在PCOS 發(fā)生發(fā)展中可能的作用機制、PCOS 患者負性情緒的影響因素以及情緒干預治療措施3 個方面進行總結(jié)，以期為臨床醫(yī)護人員開展心理輔助治療提供依據(jù)。

1 負性情緒在PCOS 發(fā)生發(fā)展中可能的作用機制

1.1 神經(jīng)內(nèi)分泌途徑下丘腦是重要的內(nèi)分泌調(diào)控中樞，通過分泌促性腺激素釋放激素（gonadotropin releasing hormone，GnRH）作用于腺垂體，刺激其分泌黃體生成素（luteinizing hormone，LH）和卵泡刺激素，調(diào)控卵巢產(chǎn)生和釋放性激素，從而影響排卵和生殖功能。PCOS 女性的焦慮、抑郁等負性情緒通過影響下丘腦的內(nèi)分泌功能，促使卵巢分泌雄激素增多，而高雄激素狀態(tài)能夠抑制卵泡發(fā)育[5]，進而影響PCOS 的發(fā)生和發(fā)展。此外，情緒障礙與GnRH 和LH抑制性神經(jīng)遞質(zhì)（血清素、多巴胺、γ-氨基丁酸和乙酰膽堿）的減少和促進GnRH 和LH 釋放的谷氨酸水平的增多有關(guān)[6]，情緒強弱的變化也會使這些情緒遞質(zhì)對GnRH 的釋放產(chǎn)生不同的影響，這可以作為PCOS 患者臨床表現(xiàn)多樣性的一種解釋[7]。

1.2 心理應激途徑焦慮、抑郁等負性情緒能夠使機體產(chǎn)生心理應激反應，持續(xù)的慢性心理應激刺激下丘腦-垂體-卵巢軸，與下丘腦-垂體-腎上腺軸相互作用，激活交感神經(jīng)，產(chǎn)生去甲腎上腺素并釋放到卵巢中，致使卵巢無周期性不排卵，產(chǎn)生囊泡，造成卵巢的多囊樣改變，激素水平的變化又使機體出現(xiàn)月經(jīng)紊亂、痤瘡和多毛等外在體征，進一步影響患者的心理狀態(tài)[5,8]，如此惡性循環(huán)加劇PCOS 病情的進展。

1.3 解剖途徑情緒由大腦皮層和大腦邊緣系統(tǒng)共同產(chǎn)生，其中作為大腦邊緣系統(tǒng)重要組成部分的下丘腦通過與前扣帶回皮質(zhì)、杏仁核等部分的纖維聯(lián)系，直接參與情緒行為反應。下丘腦的結(jié)構(gòu)及功能為負性情緒影響PCOS 提供了解剖學上的聯(lián)系[9-10]。通過手術(shù)阻斷動物的上卵巢神經(jīng)，排除情緒的影響因素，發(fā)現(xiàn)動情周期和排卵功能均恢復[5]。因此負性情緒可能通過解剖途徑影響下丘腦-垂體-卵巢軸的功能，抑制卵巢的正常排卵，從而促進PCOS 的發(fā)生和發(fā)展。

2 PCOS 患者負性情緒的影響因素

2.1 個體差異對PCOS 患者負性情緒的影響

2.1.1 地區(qū) 譚秋曉等[11]研究發(fā)現(xiàn)居住在不同地區(qū)（廣州市、廣東省省會之外的城市、外省市）的PCOS患者抑郁癥狀的檢出率具有顯著差異，其中居住在廣州市內(nèi)的PCOS 患者更易出現(xiàn)抑郁癥狀，這可能與廣州市經(jīng)濟發(fā)展水平較高，生活節(jié)奏相對較快，城市生活壓力較大有關(guān)。而Dybciak 等[12]研究發(fā)現(xiàn)與居住在城市地區(qū)的PCOS 患者相比，生活在農(nóng)村地區(qū)的PCOS 患者焦慮、抑郁程度更為嚴重，原因可能與生活在農(nóng)村地區(qū)的婦女獲得解決健康問題的幫助和緩解心理壓力的途徑相對較少有關(guān)，此外，尚不能排除不孕、農(nóng)村相對較低的教育水平和收入水平等因素的影響。

2.1.2 生活環(huán)境與質(zhì)量 良好的生活環(huán)境對穩(wěn)定PCOS 患者的情緒至關(guān)重要，患者由于遭受負性生活事件的刺激，心理負擔加重，更容易出現(xiàn)焦慮、抑郁的負性情緒[13]。Kocak 等[14]發(fā)現(xiàn)收入充足的PCOS 患者貝克抑郁量表（Beck Depression Inventory）評分較低，且無抑郁癥狀的PCOS 患者生活質(zhì)量問卷（Quality of Life Questionnaire）評分高于有抑郁癥狀的PCOS 患者，說明生活質(zhì)量也是導致PCOS 患者產(chǎn)生負性情緒的一個影響因素，生活質(zhì)量高，患抑郁癥的可能性低。

2.1.3 文化程度 研究發(fā)現(xiàn)受教育水平低的PCOS患者往往焦慮、抑郁程度更高，這可能與受教育水平高的人懂得更好地應對壓力和尋求幫助有關(guān)，因此教育可能是預防焦慮和抑郁的保護因素[12]。也有研究未發(fā)現(xiàn)學歷與PCOS 患者焦慮、抑郁之間的關(guān)聯(lián)性[15]。這可能與不同地區(qū)的人群文化程度不同，對疾病的認識程度不同有關(guān)，一些患者對疾病的認識較淺，或某些患者出現(xiàn)的癥狀尚未影響生活，能夠忍受而未去醫(yī)院就診，導致不同研究的樣本信息和特征有差異。

2.1.4 是否工作及工作類型 陳夢琰[15]發(fā)現(xiàn)與在校學生相比，已工作的PCOS 患者更容易出現(xiàn)焦慮癥狀。這種現(xiàn)象可能與女性社會地位的提高和激烈的社會競爭有關(guān)，步入社會的女性一方面需要料理家庭事務，另一方面要承擔社會責任和經(jīng)濟壓力，還要空出時間治療疾病，多方面的因素共同促成了已工作PCOS 患者負性情緒的發(fā)生與發(fā)展。研究還發(fā)現(xiàn)，在已工作的PCOS 群體中，非體力勞動者的焦慮或抑郁程度明顯高于體力勞動者。這可能與非體力勞動者長期處于激烈的競爭環(huán)境和精神高度緊張的應激狀態(tài)中有關(guān)[16]。

2.1.5 睡眠狀況 Yang 等[17]研究發(fā)現(xiàn)焦慮和抑郁與睡眠狀況存在顯著關(guān)聯(lián)，當PCOS 患者出現(xiàn)日間功能障礙、睡眠障礙和睡眠質(zhì)量下降時，患者發(fā)生焦慮和抑郁的風險增加。譚秋曉等[11]研究發(fā)現(xiàn)，睡眠障礙是PCOS 患者出現(xiàn)抑郁癥狀或焦慮癥狀的危險因素。睡眠問題對患者的困擾通常會進一步加重睡眠障礙，這種惡性循環(huán)可能會加劇其焦慮、抑郁情緒，因此改善睡眠狀況或許能夠緩解患者的負性情緒，有助于PCOS 的治療。

2.2 PCOS 相關(guān)異常對負性情緒的影響

2.2.1 月經(jīng)紊亂 PCOS 患者的月經(jīng)異常與心理障礙密切相關(guān)?；颊叩脑陆?jīng)周期越長，焦慮的發(fā)生率越高。負性情緒通過大腦皮層影響下丘腦的內(nèi)分泌功能，造成排卵功能和月經(jīng)的紊亂，因此有學者提出月經(jīng)問題可能是PCOS 患者焦慮的預測因素，月經(jīng)稀發(fā)可認為是患者心理障礙的外在表現(xiàn)[18]。因此積極治療月經(jīng)問題可能有助于緩解患者的焦慮、抑郁等負性情緒。

2.2.2 不孕 研究發(fā)現(xiàn)PCOS 患者的不孕時長與焦慮程度呈正相關(guān)[15]，與無PCOS 的不孕癥患者相比，PCOS 伴不孕癥患者的抑郁癥檢出率更高，且程度更嚴重[19]，這進一步說明PCOS 患者的情緒障礙較其他人群更為顯著。不孕是育齡期PCOS 患者關(guān)注的一個焦點問題，生育作為孝道的重要教義，起到凝聚家庭和穩(wěn)定婚姻的重要作用。在這樣傳統(tǒng)觀念的束縛下，經(jīng)?；虺掷m(xù)擔心不孕使患者在家庭和社會中承受巨大的壓力，更容易產(chǎn)生各種心理問題，因此家庭成員的理解和支持對于PCOS 患者的心理健康具有十分重要的作用。

2.2.3 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）異常 國外的一項研究發(fā)現(xiàn)，不僅超重（25 kg/m2≤BMI＜29.9 kg/m2）和肥胖（BMI≥30 kg/m2）會加重PCOS 患者的抑郁癥狀，消瘦（BMI＜18.5 kg/m2）也可導致PCOS 患者出現(xiàn)焦慮、抑郁情緒，且在BMI≥25 kg/m2的患者中，BMI 水平越高，抑郁程度越嚴重[20]，說明過胖或過瘦均會影響患者的心理健康，因此積極控制體質(zhì)量對于緩解PCOS 患者的心理障礙具有重要意義。

2.2.4 IR 空腹胰島素水平和胰島素抵抗指數(shù)（homeostasis model assessment-insulin resistance，HOMA-IR）與焦慮樣和抑郁樣行為有顯著的相關(guān)性，罹患抑郁癥的PCOS 女性與無抑郁癥的PCOS 女性相比，其空腹胰島素水平和HOMA-IR 有顯著差異，空腹胰島素水平和HOMA-IR 值越低，抑郁程度越嚴重[21]。

2.2.5 高雄激素血癥 一項基于青春期PCOS 患者的研究發(fā)現(xiàn)，血清游離睪酮水平與抑郁和焦慮評分呈正相關(guān)，說明高水平的雄激素可能會促進PCOS患者焦慮、抑郁等情緒的發(fā)生和發(fā)展[22]。除了生化指標，痤瘡、多毛、脫發(fā)等高雄激素血癥的外在體征也影響著PCOS 患者的情緒[9,18]?；加蠵COS 的女性由于痤瘡、多毛等癥狀認為自己不正常并且女性化程度低，心理上難以接受自身的外在形象，因而更容易產(chǎn)生焦慮、抑郁等負性情緒。因此伴有高雄激素血癥的PCOS 患者在接受降雄激素治療時，負性情緒可能會有一定程度的改善。

3 PCOS 患者情緒干預治療

心理障礙較為嚴重的PCOS 患者在接受常規(guī)抗精神病藥物的治療時，可能會產(chǎn)生頭暈、惡心和BMI增加等不良反應，這些不良反應會加重PCOS 患者的病情，因此在臨床工作中，醫(yī)護人員應謹慎使用這類藥物[23]，更多關(guān)注情緒干預治療的方法。

3.1 認知行為療法認知行為療法是治療抑郁癥的一線心理療法，通過改變患者的認知模式和行為方式，改善患者的不良心理狀態(tài)和行為。研究表明認知心理療法能夠有效緩解PCOS 患者的焦慮、抑郁癥狀，提高患者的依從性和妊娠率，且個體治療、團體治療、電話和引導資助等多種不同的認知行為療法方案均是有效的[24-25]。

3.2 同伴支持療法國外一項研究對兩組PCOS 患者分別提供同伴支持和健康閱讀資料，一個月后發(fā)現(xiàn)得到同伴支持的患者的抑郁癥狀和應變能力有顯著改善，提示患者經(jīng)過與病友的溝通交流并得到互相支持后，其社會心理健康狀態(tài)得到明顯改善，生活質(zhì)量有所提升[26]。

3.3 放松訓練聯(lián)合親情支持張然等[27]對PCOS 不孕癥患者在常規(guī)治療的基礎(chǔ)上給予放松訓練聯(lián)合親情支持干預，其中放松訓練包括心理放松和肌肉放松，親情支持包括提倡配偶全程陪同患者治療，糾正雙方父母對PCOS 疾病的錯誤認知，增進患者與朋友的交談或運動陪伴。干預3 個月后發(fā)現(xiàn)，與單純進行常規(guī)治療的PCOS 患者相比，放松訓練聯(lián)合親情支持能顯著改善PCOS 患者焦慮、抑郁的負性情緒，并提高排卵率（89.36% vs.73.91%）和妊娠率（63.83%vs.43.48%），提高綜合治療的效果。

3.4 “醫(yī)院-家庭”健康信息滿足倪燕萍等[28]對行取卵移植術(shù)的PCOS 患者給予常規(guī)護理及采取“醫(yī)院-家庭”健康信息滿足護理兩種方法，結(jié)果發(fā)現(xiàn)，與僅行常規(guī)護理的PCOS 患者相比，“醫(yī)院-家庭”健康信息滿足護理的狀態(tài)焦慮評分和特質(zhì)焦慮評分明顯降低，提示“醫(yī)院-家庭”健康信息滿足護理能夠改善患者緊張、焦慮等負性情緒，提高生活質(zhì)量，并提高妊娠率。

3.5 聚焦解決模式郭姣等[29]在對PCOS 患者采取常規(guī)心理護理措施的基礎(chǔ)上，引入為期5 周、1 次/周的聚焦解決模式，具體包括描述問題、構(gòu)建可行性目標、探查例外、給予反饋和評價效果五部分，結(jié)果表明此模式可有效改善PCOS 患者焦慮、抑郁的負性情緒，提高患者的社會支持，并減少其羞辱感、自卑感。

3.6 敘事心理療法敘事心理療法誕生于20 世紀80 年代，已被許多研究證實為一種有效的心理治療方法，內(nèi)容主要包括問題外化、尋找獨特結(jié)果、建立新故事及豐富新故事。研究發(fā)現(xiàn)敘事心理療法可以有效改善PCOS 患者煩躁、抑郁等負性情緒，調(diào)整患者心態(tài)，改善生活質(zhì)量[30]。

4 結(jié)語

PCOS 患者心理障礙的發(fā)生率較高，但目前臨床醫(yī)護人員對于患者的心理問題重視程度不高，家庭和社會對患者心理狀態(tài)的關(guān)注亦欠缺[29]。情緒干預治療作為一種非藥物治療方法，能夠有效改善PCOS患者的心理健康狀態(tài)，同時幫助患者減輕臨床癥狀，提高生活質(zhì)量。提醒臨床工作者應從多方面評估患者的實際病情，制定個性化的治療和管理方案，加強對患者的心理關(guān)懷，與患者的親屬及好友一同協(xié)作，適當梳理、安慰患者情緒，同時積極向社會普及有關(guān)PCOS 的知識，倡導全社會對PCOS 女性保持開放、包容的積極態(tài)度，為PCOS 的治療盡可能提供更好的方法。

PCOS 患者負性情緒的影響因素主要有不孕、肥胖、超重、IR 及高雄激素血癥等，而年齡、地區(qū)、文化程度等因素與患者焦慮、抑郁癥狀的相關(guān)性在不同研究中結(jié)論不統(tǒng)一。由于各種研究的樣本含量、統(tǒng)計參數(shù)、研究方法不同，且研究質(zhì)量參差不齊，導致各研究間的異質(zhì)性較高。今后可更加注重多中心、大樣本研究和前瞻性研究，進行更多的臨床試驗，在研究單一因素的影響時盡可能排除混雜因素的干擾，明確負性情緒與各種因素的關(guān)系，并評估情緒干預治療對PCOS 患者焦慮、抑郁等負性情緒癥狀的改善程度。