秦詩溢,邵勇
產(chǎn)后出血(postpartum hemorrhage)是產(chǎn)科常見的嚴(yán)重并發(fā)癥,也是全球孕產(chǎn)婦死亡的首要原因,約占孕產(chǎn)婦死亡總數(shù)的1/5~1/4[1]。由于我國醫(yī)療技術(shù)能力和醫(yī)療質(zhì)量水平的提升,孕產(chǎn)婦死亡率從2010年的30/100 000 下降至2020 年的16.9/100 000,降低約43.7%[2],但產(chǎn)后出血仍然占我國孕產(chǎn)婦死亡原因的主要位置。而在個別發(fā)達(dá)國家,產(chǎn)后出血已不再是孕產(chǎn)婦的主要死因,由此可見部分產(chǎn)后出血導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡是可以避免的[3],其關(guān)鍵在于早期快速識別和及時干預(yù)。
目前,國內(nèi)外對產(chǎn)后出血的診斷標(biāo)準(zhǔn)不一致。我國現(xiàn)階段使用《產(chǎn)后出血預(yù)防與處理指南(2014 年版)》中的傳統(tǒng)診斷標(biāo)準(zhǔn),即胎兒娩出后24 h 內(nèi)陰道分娩者出血量≥500 mL、剖宮產(chǎn)分娩者出血量≥1 000 mL 為產(chǎn)后出血,并推薦在出血量≥400 mL 時即開始處理[4]。2017 年美國婦產(chǎn)科醫(yī)師學(xué)會(American College of Obstetricians and Gynecologists,ACOG)發(fā)布的《產(chǎn)后出血實(shí)踐公告》重新定義產(chǎn)后出血為產(chǎn)后24 h 內(nèi)累計(jì)出血量≥1 000 mL,或者出血后伴有低血容量的臨床表現(xiàn)[5]。由于各種診斷標(biāo)準(zhǔn)大多是基于對出血量的視覺估計(jì),出血的嚴(yán)重程度很可能會被低估,易導(dǎo)致臨床對產(chǎn)后出血的延遲診斷及治療,可能會出現(xiàn)異常凝血障礙、多器官功能衰竭、子宮切除和死亡等,故需予以高度警惕[6]。孕產(chǎn)婦妊娠期個體血容量增加,可代償性掩蓋早期的低血容量狀態(tài),常規(guī)生命體征在大量出血前往往無明顯改變,故其預(yù)測價值很低,但傳統(tǒng)生命體征的簡單組合或許能轉(zhuǎn)化為更準(zhǔn)確的低血容量指標(biāo),如休克指數(shù)(shock index,SI)可以監(jiān)測母體心血管系統(tǒng)的急性變化,能比其他生命體征更好地預(yù)測出血嚴(yán)重程度,可作為預(yù)測不良結(jié)局的早期指標(biāo)[7]。尤其對于醫(yī)療資源匱乏的地區(qū),醫(yī)療技術(shù)水平有限,延誤時間較長,死亡率較高,有效的預(yù)測指標(biāo)可幫助醫(yī)生對產(chǎn)后出血患者的早期識別、立即干預(yù)和及時轉(zhuǎn)診[8]。
1.1 SI 與創(chuàng)傷性出血SI=脈率/收縮壓(mmHg),最初用于評估低血容量引起的休克[9]。2019 年的歐洲指南《嚴(yán)重創(chuàng)傷出血和凝血障礙的管理(第5 版)》建議用SI 評估創(chuàng)傷患者低血容量休克的嚴(yán)重程度[10]。Chowdhury 等[11]的回顧性研究共納入6 667 例急性創(chuàng)傷患者,其中有908 例(13.6%)SI≥1.0 的患者,該研究發(fā)現(xiàn)與SI<1.0 的患者相比,SI≥1.0 患者的輸血發(fā)生率、重癥監(jiān)護(hù)病房(intensive care unit,ICU)入住率、急診手術(shù)干預(yù)率、死亡率顯著升高,表明SI 可以作為一種簡單的篩選工具納入創(chuàng)傷患者的初始評估方案中。Vang 等[12]的系統(tǒng)評價共納入38 項(xiàng)隊(duì)列研究,發(fā)現(xiàn)在急診科或創(chuàng)傷中心,初始SI≥1 的成年創(chuàng)傷患者住院死亡風(fēng)險是SI<1 患者的4 倍(RR=4.15)。Dai 等[13]的回顧性研究探討了創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評分、創(chuàng)傷指數(shù)、SI 等指標(biāo)對急性創(chuàng)傷患者早期死亡風(fēng)險的預(yù)測價值,發(fā)現(xiàn)SI>0.95 在預(yù)測創(chuàng)傷性休克患者早期死亡風(fēng)險方面具有最大的參考價值[受試者操作特征(receiver operator characteristic,ROC)曲線下面積(area under the curve,AUC)最大,為0.953],其敏感度和特異度分別為100%和90%,這可以幫助急救人員準(zhǔn)確、高效地評估和轉(zhuǎn)移患者,為創(chuàng)傷患者治療的臨床決策提供依據(jù),有助于降低死亡率。
1.2 SI 與產(chǎn)后出血2022 年國際婦產(chǎn)科聯(lián)盟(International Federation of Gynecology and Obstetrics,F(xiàn)IGO)發(fā)布的《產(chǎn)后出血管理指南》建議在產(chǎn)后出血的診斷和處理中使用SI,可以將其作為產(chǎn)后出血嚴(yán)重程度的標(biāo)志,SI>0.9 提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定[14]。SI之所以能作為產(chǎn)后出血早期預(yù)測的可靠指標(biāo),可能是因?yàn)橛沙鲅?、?chuàng)傷或敗血癥等引起急性循環(huán)衰竭時,SI 與左心室心搏功呈反線性關(guān)系,持續(xù)的SI 升高可以反映左心室力學(xué)性能的降低,這與危重患者的不良預(yù)后有關(guān)[15]。目前研究表明,孕婦妊娠晚期SI正常值為0.7~0.9,而非妊娠人群為0.5~0.7,這種差異可以用妊娠期發(fā)生的血流動力學(xué)變化來解釋,即妊娠晚期脈率高于非妊娠狀態(tài),收縮壓可恢復(fù)或超過妊娠前值[16]。在胎兒和胎盤娩出后,子宮血管收縮、下腔靜脈阻塞解除,造成回心血量增多,心輸出量持續(xù)增加,故產(chǎn)后SI 值相較分娩前有所降低[17]。
2.1 SI 與低血容量休克Ushida 等[18]以日本12 個初級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的臨床數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)進(jìn)行了一項(xiàng)多中心回顧性研究,共納入30 820 例陰道分娩的婦女,記錄在入院、第一產(chǎn)程、胎盤分娩后、產(chǎn)后1 h 和產(chǎn)后2 h五個時刻的生命體征,發(fā)現(xiàn)與心率、血壓相比,SI 對預(yù)測產(chǎn)后出血量≥1 000 mL 和≥1 500 mL 的價值最高(AUC 值最高),其預(yù)測閾值分別為0.86(敏感度53.9%、特異度76.0%)和0.83(敏感度69.7%、特異度69.4%),該研究認(rèn)為SI 為0.85~0.90 可能是低血容量休克的早期征兆,需要適當(dāng)?shù)馗深A(yù)。Lee 等[19]記錄了118 例產(chǎn)后出血患者在到達(dá)急診室時的生命體征,發(fā)現(xiàn)與其他基礎(chǔ)生命體征相比,SI 在預(yù)測產(chǎn)后出血患者的大量輸血(≥10 IU)、有創(chuàng)止血操作、進(jìn)入ICU 等不良結(jié)局時預(yù)測價值最高,并且認(rèn)為SI≥0.9可提示血流動力學(xué)不穩(wěn)定,應(yīng)及時處理,如準(zhǔn)備輸血或手術(shù),以減少低血容量休克引發(fā)的不良事件。Pacagnella 等[20]對270 例陰道分娩婦女進(jìn)行了一項(xiàng)前瞻性隊(duì)列研究,記錄產(chǎn)后24 h 內(nèi)的生命體征和出血量,以此評價生命體征對產(chǎn)后出血的預(yù)測能力,結(jié)果表明SI 與出血量呈正相關(guān),24 h 內(nèi)出血量≤500 mL孕婦的平均SI 值<0.8,而大多數(shù)出血量≥600 mL的孕婦的平均SI 值>1.0。但SI 與出血量的方程模型表明兩者的相關(guān)性無顯著性意義,可見SI 不可單獨(dú)用以識別產(chǎn)后出血相關(guān)風(fēng)險,但研究認(rèn)為SI≥1可提示低血容量,早期應(yīng)進(jìn)行密切監(jiān)測和干預(yù)。
2.2 SI 與輸血輸注紅細(xì)胞能夠提高產(chǎn)后出血患者血液的攜氧能力,糾正組織缺氧,是大量出血的重要處理方式。Attali 等[21]的回顧性隊(duì)列研究共納入94例產(chǎn)后出血的婦女,其中輸血組26 例,未輸血組68例,經(jīng)多因素Logistic 回歸分析發(fā)現(xiàn)SI 升高與輸血需求獨(dú)立相關(guān),輸血組和未輸血組的平均SI 值分別為1.29 和1.01。Sohn 等[22]記錄了302 例在急診科就診的產(chǎn)后出血患者的初始生命體征,將其分為101例大量輸血組(輸血量≥10 IU)和201 例非大量輸血組(輸血量<10 IU),發(fā)現(xiàn)大量輸血組的SI 值更高、血管栓塞率更高、住院時間更長、死亡率更高,提示SI 與大量輸血的發(fā)生具有相關(guān)性,且SI>1.0 預(yù)測大量輸血的特異度為78.7%,敏感度為59.2%。該研究認(rèn)為到達(dá)急診科的初始SI 可以提供有用的信息,以便及時、適當(dāng)?shù)剡M(jìn)行輸血,改善急診科產(chǎn)后出血患者的臨床結(jié)局。Oglak 等[23]的前瞻性隊(duì)列研究納入2 534 例經(jīng)陰道分娩的患者,包括54 例輸血患者和2 480 例未接受輸血者,與未輸血組相比,輸血組在產(chǎn)后30 min[(0.99±0.20)vs.(0.85±0.11)]、產(chǎn)后1 h[(1.00±0.18)vs.(0.85±0.11)]和產(chǎn)后2 h[(1.09±0.16)vs.(0.87±0.11)]的SI 值顯著升高,提示SI 值升高與輸血需求有關(guān)。該研究認(rèn)為SI 與血流動力學(xué)不穩(wěn)定有關(guān),隨訪產(chǎn)后2 h 的SI 值可以預(yù)測嚴(yán)重產(chǎn)后出血,有助于及時治療患者。
2.3 SI 與介入和手術(shù)治療對于經(jīng)藥物及物理治療無效的難治性產(chǎn)后出血,動脈栓塞術(shù)(transarterial embolization,TAE)有非常好的治療效果,適用于血流動力學(xué)穩(wěn)定、可緊急實(shí)施介入治療的患者及醫(yī)療機(jī)構(gòu),且不影響妊娠結(jié)局和生育能力[7]。Fu 等[24]回顧性分析了113 例產(chǎn)后出血患者發(fā)現(xiàn),SI 雖然不是預(yù)測TAE 成功與否的獨(dú)立因素,但其可真實(shí)反映臨床中TAE 術(shù)后的情況,術(shù)后SI 值越小表明TAE 的止血成功率越高,SI 臨界值為0.8。若TAE 術(shù)后SI 值仍較高,提示有活動性產(chǎn)后出血,應(yīng)及時進(jìn)行下一步干預(yù)。而對于機(jī)體血流動力學(xué)不穩(wěn)定或經(jīng)多種止血方案治療無效的產(chǎn)后出血者應(yīng)及時進(jìn)行子宮切除術(shù),而且越早越好[9]。Nathan 等[25]的前瞻性隊(duì)列研究共納入283 例產(chǎn)后出血患者,記錄確診產(chǎn)后出血后的首次和最高SI 值,結(jié)果表明,首次SI 值≥0.9 是最佳預(yù)測指標(biāo),預(yù)測子宮切除術(shù)的敏感度和特異度分別為87.5%和57.9%,可提醒醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行緊急干預(yù),有效防止患者發(fā)生不良結(jié)局。Maneschi 等[26]的回顧性研究將產(chǎn)后出血患者分為保守治療組和子宮切除組,發(fā)現(xiàn)子宮切除組的SI 和輸血量更高,提示SI可能與嚴(yán)重產(chǎn)后出血治療方法的選擇有關(guān),如輕度休克的患者可以保守治療,而中重度休克的患者應(yīng)考慮子宮切除術(shù)。
ΔSI 定義為入院時SI 與峰值SI 的差值。與某一時刻的SI 相比,ΔSI 可以通過評估患者自身SI 的變化更好地解釋個體差異。Kohn 等[27]的回顧性病例對照研究納入41 例產(chǎn)后出血患者,按分娩方式和孕婦體質(zhì)量匹配41 例出血量正常的對照病例,結(jié)果顯示2 組峰值SI 僅在預(yù)測是否發(fā)生產(chǎn)后出血和是否需要輸血上體現(xiàn)出差異,但ΔSI 在預(yù)測有無產(chǎn)后出血、輸血、手術(shù)干預(yù)3 類結(jié)局中皆有顯著差異,表明ΔSI 是上述不良結(jié)局的最佳分類指標(biāo)(AUC 值最高),臨界值分別為ΔSI≥0.332、ΔSI≥0.559 和ΔSI≥0.847,其準(zhǔn)確度分別為72%、83%和87%,皆高于峰值SI。除此之外,該研究還將納入的82 例病例按照是否患有子癇前期分為18 例子癇前期組和64 例無子癇前期組,發(fā)現(xiàn)子癇前期患者的產(chǎn)前平均SI 更低(0.646 vs.0.748)、ΔSI 更高(0.419 vs.0.314),分析表明2 組產(chǎn)前SI 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義,但ΔSI 差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義??梢姦I 可以更好地排除個體差異,僅顯示患者血流動力學(xué)變化帶來的影響。Tanacan 等[28]的回顧性病例對照研究顯示,在預(yù)測輸血時,產(chǎn)后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳臨界值分別為0.912 5、0.195 0和0.914 5,其中ΔSI 預(yù)測價值最高,而在預(yù)測復(fù)合不良結(jié)局方面,產(chǎn)后15 min SI、ΔSI 和峰值SI 的最佳臨界值分別為1.315、0.487 和1.183,其中峰值SI 預(yù)測價值最高。ΔSI 和峰值SI 在預(yù)測不同結(jié)局時的價值不同,ΔSI 增高提示對輸血需求的增加,更能顯示產(chǎn)后出血患者血流動力學(xué)狀態(tài)的進(jìn)展性變化。
體血容量(body blood volume)基于BMI 計(jì)算,在個體之間存在差異,與瘦的人群相比,肥胖人群的體血容量更多,但每千克體質(zhì)量的血容量卻更少。隨著BMI 的增加,SI 值有降低的趨勢,可能是因?yàn)榉逝峙匝萘枯^大、血壓水平較高[29]。孕產(chǎn)婦分娩后出血的絕對量雖然相同,但低BMI 婦女體血容量損失百分比更高,而高BMI 婦女體血容量損失百分比更低。如BMI 正常婦女丟失1 000 mL 血液可能代表其體血容量損失百分比<20%,孕婦可以很好地耐受;而1 000 mL 血液的丟失發(fā)生在BMI<19 kg/m2的婦女,可能代表其體血容量損失百分比>30%,這會危及生命[30]。Borovac-Pinheiro 等[30]進(jìn)行的前瞻性隊(duì)列研究參考醫(yī)學(xué)上其他的臨床定義(例如巨大兒和生長曲線),將分娩后2 h 和分娩后24 h 內(nèi)體血容量損失百分比超過第90 百分位數(shù)時定義為異常出血,經(jīng)計(jì)算可得其臨界值分別為13.21%和15.71%。研究進(jìn)一步分析發(fā)現(xiàn)SI 值與分娩后體血容量損失百分比呈正相關(guān),SI 預(yù)測異常出血的臨界值為1.04,其特異度高(97.5%)、敏感度低(29.6%)。除此之外,該研究發(fā)現(xiàn)分娩后24 h 內(nèi)體血容量損失百分比小于15.71%(即正常出血范圍)的婦女中有38%在分娩后24 h 內(nèi)出血量超過500 mL,但沒有臨床表現(xiàn),如果使用產(chǎn)后出血傳統(tǒng)定義展開治療,超過1/3 的患者將接受不必要的處理。因此,個體化評估出血量有助于提高診斷準(zhǔn)確率,減少不必要的治療。
5.1 Microlife 3AS1-2 血壓設(shè)備在識別產(chǎn)后出血導(dǎo)致的血流不穩(wěn)定時,準(zhǔn)確測量生命體征對及時處理至關(guān)重要。然而,在孕產(chǎn)婦死亡率相對較高的醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中,生命體征監(jiān)測設(shè)備的缺乏和無法準(zhǔn)確測量成為一大問題,這說明在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中改善識別產(chǎn)后出血準(zhǔn)確性的意義重大。Nathan等[25,31]認(rèn)為Microlife 3AS1-2 的手持式、上臂式半自動電子血壓計(jì)采用壓力振蕩法測量血壓,原理是血流通過血管時產(chǎn)生振動形成一定的振蕩波,振蕩波根據(jù)壓力的大小而變化,由壓力傳感器接收。該設(shè)備符合世界衛(wèi)生組織規(guī)定的適用于醫(yī)療資源匱乏環(huán)境的自動化監(jiān)測儀的所有標(biāo)準(zhǔn),并且已在非妊娠人群、妊娠人群(包括子癇前期和低血壓孕婦)中證明其準(zhǔn)確性??梢娫卺t(yī)療資源匱乏環(huán)境中,該設(shè)備或許能改善繼發(fā)于產(chǎn)后出血的血流動力學(xué)不穩(wěn)定患者的監(jiān)測。Nathan 等[25]正在進(jìn)一步改進(jìn)Microlife 3AS1-2,旨在為設(shè)備中納入紅綠燈預(yù)警系統(tǒng),該系統(tǒng)可根據(jù)SI的閾值觸發(fā)綠、黃或紅燈,以此提醒醫(yī)生注意生命體征的異常變化,并及時進(jìn)行干預(yù)、避免產(chǎn)婦死亡。Giblin 等[32]對此類預(yù)警設(shè)備記錄的試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)行二次分析,共納入536 223 例婦女,發(fā)現(xiàn)使用生命體征警報裝置后,產(chǎn)后出血的轉(zhuǎn)診率降低,孕產(chǎn)婦死亡或緊急子宮切除術(shù)的發(fā)生率也沒有增加,可見SI 的使用可以在發(fā)生產(chǎn)后出血時避免不必要的干預(yù)及轉(zhuǎn)診,對醫(yī)療資源匱乏地區(qū)有潛在益處。
5.2 SI 預(yù)警設(shè)備的觸發(fā)閾值Nathan 等[33]的前瞻性觀察性研究共納入233 例出血量≥1 500 mL 的孕婦,在確診產(chǎn)后出血后的第一個小時內(nèi)記錄生命體征,分析此期間的SI 峰值,發(fā)現(xiàn)SI≥0.9 提示孕婦需要緊急轉(zhuǎn)移至更高級別醫(yī)療中心,在預(yù)警系統(tǒng)中作為“黃燈”觸發(fā)器;SI≥1.7 可用于識別病情最嚴(yán)重的患者,表明其無論在何種條件下均需要緊急關(guān)注,在預(yù)警系統(tǒng)中作為“紅燈”觸發(fā)器。在醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中,這個簡單的參數(shù)可以改善產(chǎn)后出血的不良結(jié)局。El Ayadi 等[34]對醫(yī)療資源匱乏環(huán)境中產(chǎn)后低血容量休克婦女的數(shù)據(jù)集進(jìn)行了二次分析,得出類似結(jié)論,研究發(fā)現(xiàn)SI≥0.9 可作為產(chǎn)婦需要轉(zhuǎn)介到三級護(hù)理或在三級護(hù)理中進(jìn)行強(qiáng)化監(jiān)測的閾值,敏感度為93.9%~100.0%,特異度為4.9%~5.3%;SI≥1.4 表明需要加強(qiáng)干預(yù),這個值可以最大限度地識別需要快速復(fù)蘇的婦女,同時兼顧了高敏感度(70.5%~86.8%)和高陰性預(yù)測值(93.2%~99.2%);SI≥1.7 可用于提醒緊急復(fù)蘇,以提高特異度(88.5%~90.8%)和陽性預(yù)測值(19.8%~43.5%),增加預(yù)警系統(tǒng)的準(zhǔn)確性。Kohn 等[27]通過分析確定峰值SI≥1.143 可以正確預(yù)測67%的產(chǎn)后出血的發(fā)生、77%的輸血需求和73%的手術(shù)干預(yù),峰值SI≥1.412 可以正確預(yù)測55%的產(chǎn)后出血的發(fā)生、82%的輸血需求和85%的手術(shù)干預(yù)。Kohn 等認(rèn)為相比Nathan 等[33]建議的峰值SI≥0.9 和≥1.7,峰值SI≥1.143 和≥1.412 特異度、敏感度更高,預(yù)測能力更強(qiáng)。
6.1 SI 在醫(yī)療資源匱乏地區(qū)和機(jī)構(gòu)的應(yīng)用優(yōu)勢目前大多數(shù)研究結(jié)果均表明與其他初始生命體征相比,SI 在預(yù)測產(chǎn)后出血不良預(yù)后方面是有價值的,尤其是在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)和機(jī)構(gòu)。Lee 等[19]和Nathan等[25]的研究是在醫(yī)療資源匱乏的環(huán)境中進(jìn)行的,研究結(jié)果均表明SI 在預(yù)測各項(xiàng)不良結(jié)局時的AUC 值最高,是最佳的預(yù)測指標(biāo)。這是由于在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū),監(jiān)測設(shè)備和醫(yī)務(wù)人員的經(jīng)驗(yàn)不足,易造成診斷和處理的延誤,導(dǎo)致孕產(chǎn)婦不良結(jié)局,而簡單易得的SI 有助于幫助醫(yī)務(wù)人員作出決策,對不良結(jié)果風(fēng)險高的孕婦進(jìn)行早期干預(yù),及時確定是否需要轉(zhuǎn)診到上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)接受進(jìn)一步治療。
SI 有助于幫助醫(yī)務(wù)人員在黃金搶救時間內(nèi)更早地識別產(chǎn)后出血。Drew 等[35]的前瞻性觀察性研究共納入66 例足月經(jīng)陰道分娩的婦女,監(jiān)測SI 和血紅蛋白值,記錄產(chǎn)后30、60、120 min 的出血量,發(fā)現(xiàn)在產(chǎn)后30 min 內(nèi),SI 與產(chǎn)后出血量呈顯著正相關(guān),而在30 min后兩者沒有明顯的相關(guān)性;在產(chǎn)后60、120 min 內(nèi),血紅蛋白的降低與出血量有相關(guān)性,而在產(chǎn)后30 min 內(nèi)兩者沒有明顯關(guān)系,產(chǎn)后出血患者SI 最高值和血紅蛋白最低值出現(xiàn)的中位時間分別為20.0(0~67.5)min和80.0(42.5~100)min。Nathan 等[33]對SI 的研究得出類似結(jié)果,識別產(chǎn)后出血到峰值SI 出現(xiàn)的中位時間為15(4~32)min??梢娤啾绕渌a(chǎn)后出血的預(yù)測指標(biāo),SI 的變化可能多發(fā)生在產(chǎn)后出血早期,能利用該指標(biāo)更及時地評估出血量,有助于改善預(yù)后。
SI 可進(jìn)行實(shí)時監(jiān)測,容易獲得。實(shí)驗(yàn)室檢測指標(biāo)通常需要30 min 或更長時間才能獲得,在等待結(jié)果的過程中可能會延遲治療。而SI 可以更方便、快捷地在第一時間粗略估計(jì)出血量,做到早期識別、及時行動,且其無創(chuàng)、快速可重復(fù),在一定程度上提升了其在臨床應(yīng)用中的價值[8]。
6.2 SI 的局限性判斷一項(xiàng)預(yù)測指標(biāo)的可靠性可依據(jù)其敏感度和特異度,篩查指標(biāo)一般需要高敏感度,這可以盡可能將有問題的對象都篩查出來,因?yàn)榧訇幮詴诱`處理并導(dǎo)致不良預(yù)后。有研究表明SI有較高的陰性預(yù)測值,這有利于產(chǎn)后出血的排除診斷,但其低敏感度會限制其預(yù)測產(chǎn)后出血的能力。Makino 等[36]的系統(tǒng)綜述評估了SI 在高收入國家預(yù)測嚴(yán)重產(chǎn)后出血的準(zhǔn)確性,共納入3 項(xiàng)前瞻性研究和6 項(xiàng)回顧性觀察性研究,并對其中4 項(xiàng)研究進(jìn)行了定量分析,結(jié)果表明SI 預(yù)測因產(chǎn)后出血需要輸血的敏感度為中低(51%~80%),而特異度差異較大(33%~92%),在大多數(shù)使用1.0 作為SI 臨界值的研究中觀察到許多假陰性,可能會導(dǎo)致干預(yù)處理的延遲,說明SI 在高收入國家中預(yù)測重度產(chǎn)后出血的效能不一致、準(zhǔn)確度尚不明確,故單獨(dú)使用SI 評估產(chǎn)后出血的嚴(yán)重程度時應(yīng)謹(jǐn)慎。該研究提出將血?dú)夥治觥⒋才岳w維蛋白原水平等實(shí)驗(yàn)室結(jié)果與SI 相結(jié)合,并開發(fā)臨床預(yù)測模型,可能比單獨(dú)使用SI 能更準(zhǔn)確地預(yù)測重度產(chǎn)后出血。除此之外,雖然各項(xiàng)研究在不同程度上肯定了SI 的有效性,但對于SI 在產(chǎn)后出血預(yù)測中的閾值還沒有統(tǒng)一的界定,這在臨床應(yīng)用中會有一定的局限性。
產(chǎn)后出血的早期快速識別和及時干預(yù)是降低產(chǎn)婦不良結(jié)局發(fā)生率的關(guān)鍵,SI 可以作為預(yù)測指標(biāo)用于產(chǎn)后出血的診斷及處理,ΔSI 可通過評估患者自身SI 的變化更好地解釋個體差異。尤其是在醫(yī)療資源匱乏的地區(qū)和機(jī)構(gòu),SI 的應(yīng)用價值更大,可以提醒基層醫(yī)務(wù)人員注意生命體征的異常變化,及時轉(zhuǎn)診或緊急干預(yù)。雖然SI 在臨床應(yīng)用中的準(zhǔn)確性還沒有得到全面的證明,但其有效性、早期性、易獲得性是值得肯定的。臨床實(shí)踐中,產(chǎn)后出血患者的病情通常進(jìn)展非常迅速,及時關(guān)注患者SI 同時結(jié)合孕婦自身危險因素、臨床表現(xiàn)、各項(xiàng)檢查結(jié)果等進(jìn)行綜合評估,快速識別產(chǎn)后出血并進(jìn)行及時干預(yù),有助于改善預(yù)后,減少因?yàn)楫a(chǎn)后出血而導(dǎo)致的孕產(chǎn)婦死亡。