安紅雨,李超,周紅,趙娜,于佳新

(1首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,北京 100043;2唐山市工人醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科,河北唐山 063000)

肺炎在老年群體中較為常見,是機體的一種炎癥反應(yīng),主要病因包括病毒、真菌和細菌感染,具有發(fā)病急和發(fā)展快的特點[1]。隨著我國老齡化進程的加快,老年肺炎的發(fā)病率呈現(xiàn)逐年上升趨勢,對患者的生命安全造成嚴重威脅[2]。肺炎的發(fā)生與炎癥反應(yīng)密切相關(guān),因此臨床對老年肺炎患者治療的關(guān)鍵為緩解炎癥[3]。此外,部分患者在炎癥反應(yīng)介質(zhì)及低氧環(huán)境的影響下,氧合指數(shù)明顯降低,血管內(nèi)皮細胞受到損害,激活機體凝血指標D-二聚體(D-dimer,D-D),導(dǎo)致患者出現(xiàn)凝血功能障礙,對生命安全造成嚴重影響[4,5]。鹽酸氨溴索是一種臨床常用的呼吸道祛痰劑,有良好的抗炎效果,對患者肺臟起到保護作用[6,7]。但目前關(guān)于鹽酸氨溴索治療老年肺炎的研究主要集中在其療效和安全性,本研究探討鹽酸氨溴索治療對老年肺炎患者氧合指數(shù)、D-D水平和炎癥指標的影響,同時分析上述指標對患者預(yù)后的預(yù)測價值,以期為改善老年肺炎患者預(yù)后提供依據(jù)。

1 對象與方法

1.1 研究對象

選取2022年1月至2023年1月首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院全科醫(yī)學(xué)科收治的226例老年肺炎患者為研究對象。納入標準:(1)符合肺炎診斷標準[8],存在發(fā)熱、呼吸困難等癥狀;(2)經(jīng)X線胸片檢查、痰培養(yǎng)確診為肺炎;(3)年齡≥60歲;(4)臨床資料完整;(5)簽署知情同意書。排除標準:(1)合并嚴重心肺功能疾病;(2)有鹽酸氨溴索過敏史;(3)合并血液系統(tǒng)或免疫疾病;(4)入院48h內(nèi)死亡;(5)精神異常,無法正常溝通交流;(6)未行X線和痰培養(yǎng)等相關(guān)檢查。采用隨機數(shù)字表法將患者分為對照組和鹽酸氨溴索組各113例。治療過程中對照組2例因病情改善較差退組,1例因病情未得到有效改善進入鹽酸氨溴索組治療;鹽酸氨溴索組中3例因個人原因轉(zhuǎn)院。去除脫落及換組病例,兩組最終各納入患者110例。根據(jù)疾病嚴重程度,將對照組分為重癥組36例及輕癥組74例;鹽酸氨溴索組分為重癥組38例及輕癥組72例。本研究經(jīng)首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準(倫理審批號:20210378)。

1.2 方法

1.2.1 治療方法 對照組給予常規(guī)治療方式。首先使患者呼吸道保持清潔狀態(tài)。隨后給予患者吸氧支持、鎮(zhèn)靜和止咳祛痰等治療,并根據(jù)患者實際情況,針對性應(yīng)用抗生素或抗病毒藥物,必要時給予機械通氣。鹽酸氨溴索組在對照組基礎(chǔ)上給予鹽酸氨溴索(生產(chǎn)廠家:北京太洋藥業(yè),批準文號:國藥準字H20010482)靜脈滴注。劑量:輕癥患者15mg/次,2～3次/d;重癥患者30mg/次,3次/d。所有患者均進行14d治療。出院后,對所有患者行28d隨訪,將28d生存作為預(yù)后評估指標。

1.2.2 血清檢測 (1)凝血象測定。取患者靜脈血2ml,放入枸櫞酸鈉抗凝采血管,并行離心處理(離心半徑10cm,3500轉(zhuǎn)/min離心10min)?？鼓蛛x血漿后低溫保存待用,選用全自動凝血分析儀(廠家:武漢醫(yī)盾醫(yī)療器械有限公司,型號:RAC-030)測定D-D水平。(2)炎癥指標檢測。抽取患者清晨空腹狀態(tài)下肘靜脈血5ml(離心半徑5cm,3500r/min離心10min),取血清待測。采用免疫比濁法酶聯(lián)免疫吸附試驗(enzyme linked immunosorbent assay,ELISA)試劑盒檢測C反應(yīng)蛋白(C-reactive protein,CRP)及降鈣素原(procalcitonin,PCT),操作步驟嚴格按照試劑盒說明書進行,試劑盒均購自上海西唐生物。(3)氧合指數(shù)。以呼吸監(jiān)測儀(廠家:河南華南醫(yī)電科技有限公司,型號:6-Y-6620)監(jiān)測患者氧合指數(shù)。

1.3 療效判定

參考Mahmoodpoor等[9]學(xué)者制定的療效標準。顯效:測量體溫正常,咳嗽和肺部喘鳴音消失,胸部X線檢查示陰影面積縮小范圍≥75%;有效:體溫恢復(fù)正常,咳嗽和肺部喘鳴音癥狀仍存在但有明顯好轉(zhuǎn),胸部X線檢查示陰影面積縮小范圍≥60%;無效:未達到上述標準?？傆行?%)=(顯效+有效)例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

2 結(jié) 果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者性別、年齡、體質(zhì)量指數(shù)、合并癥、疾病嚴重程度以及肺炎類型比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(均P>0.05;表1)。

表1 兩組患者基線資料比較Table 1 Comparison of baseline data between two groups (n=110)

2.2 兩組患者治療效果比較

鹽酸氨溴索組治療總有效率顯著高于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=11.364,P<0.05;表2)。

表2 兩組患者治療效果比較Table 2 Comparison of therapeutic efficacy between two groups [n=110, n(%)]

2.3 兩組患者治療前后氧合指數(shù)和D-D水平比較

與治療前相比,治療后對照組及鹽酸氨溴索組的輕癥患者和重癥患者氧合指數(shù)均顯著升高,D-D水平均顯著降低。鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者氧合指數(shù)分別顯著高于對照組輕癥和重癥患者,D-D水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表3)。

表3 兩組患者治療前后氧合指數(shù)和D-D水平對比Table 3 Comparison of oxygenation index and D-D level between two groups before and after treatment

2.4 兩組患者治療前后炎癥指標比較

與治療前相比,治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥患者CRP和PCT水平較治療前均顯著降低,且鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者CRP及PCT水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者,差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(均P<0.05;表4)。

表4 2組患者治療前后炎癥指標比較Table 4 Comparison of inflammatory indexes between two groups before and after treatment

2.5 兩組患者28d累計生存率的Kaplan-Meier曲線分析

鹽酸氨溴索組患者28d累計生存率89.09%(98/110)顯著高于對照組患者69.09%(76/110),差異有統(tǒng)計學(xué)意義(χ2=13.303,P<0.001;圖1)。

圖1 兩組患者28d累計生存率的Kaplan-Meier曲線Figure 1 Kaplan-Meier curve of 28-day cumulative survival rate of two groups

2.6 氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標對老年肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值

氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT評估老年肺炎患者預(yù)后的ROC曲線下面積為0.837,靈敏度為88.50,特異度78.30,預(yù)測價值顯著高于單一指標(P<0.05;圖2,表5)。

圖2 氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標預(yù)測老年肺炎患者預(yù)后的ROC曲線Figure 2 ROC curve of oxygenation index, D-D level combined with inflammation index in predicting prognosis of elderly patients with pneumoniaROC: receiver operating characteristic; D-D: D-dimer; CRP: C-reactive protein; PCT: procalcitonin.

表5 氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標對老年肺炎患者預(yù)后的預(yù)測價值Table 5 Predictive value of oxygenation index, D-D level combined with inflammatory index on prognosis of elderly patients with pneumonia

3 討 論

老年肺炎是呼吸內(nèi)科較為常見的疾病,主要發(fā)病于終末氣道、肺間質(zhì)和肺泡。老年患者免疫力相對較低,肺部彈性明顯較弱,會降低患者呼吸系統(tǒng)功能和抗病毒能力,導(dǎo)致肺炎的發(fā)生[10]。此外,大部分老年患者常合并基礎(chǔ)性疾病,對臨床治療效果及患者預(yù)后生存造成影響。因此,對于老年肺炎患者需盡快控制病情,改善肺部功能[11]。本研究應(yīng)用鹽酸氨溴索對老年肺炎患者進行治療,探討鹽酸氨溴索對氧合指數(shù)、D-D水平、炎癥反應(yīng)與預(yù)后的影響,旨在改善老年肺炎患者的臨床治療效果和預(yù)后。

本研究發(fā)現(xiàn),經(jīng)14d治療后,鹽酸氨溴索組治療總有效率顯著高于對照組,且相較治療前,治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者氧合指數(shù)均顯著升高,D-D水平均顯著降低,鹽酸氨溴索組輕癥及重癥患者氧合指數(shù)分別高于對照組輕癥及重癥患者,D-D水平分別低于對照組輕癥及重癥患者(P<0.05)。提示鹽酸氨溴索可提高老年肺炎患者的臨床療效,改善氧合指數(shù)及D-D水平。鹽酸氨溴索是一種痰液溶解劑,主要作用是保護肺泡組織。鹽酸氨溴索聯(lián)合抗生素使用,可有效提升氣道內(nèi)抗生素活性,強化局部抗菌效果,發(fā)揮協(xié)同抗菌作用。此外,鹽酸氨溴索治療可增強肺組織和呼吸道細胞活性。肺泡內(nèi)Ⅱ型細胞受體可分泌大量活性物質(zhì),而鹽酸氨溴索與其相結(jié)合,可降低肺泡張力,改善肺萎縮和肺不張癥狀,促進纖毛運動并將痰液排出體外,恢復(fù)通氣和換氣功能,改善患者的氧合指數(shù),從而提升肺炎患者的臨床治療效果[12]。D-D主要反映機體內(nèi)纖維蛋白的溶解活性,當肺炎發(fā)生后,在炎性反應(yīng)介質(zhì)和低氧環(huán)境刺激下,使凝血系統(tǒng)發(fā)生亢奮,從而損傷血管內(nèi)皮功能,影響纖溶系統(tǒng)運行。而鹽酸氨溴索可促進體內(nèi)纖維蛋白水解,纖維蛋白與D-D之間存在協(xié)同作用,進而使凝血酶的活性增強,改善D-D水平[13]。

炎癥因子在肺炎發(fā)生過程中發(fā)揮重要作用,CRP和PCT是臨床常見的評價肺部感染的炎癥指標[14]。已有研究證實,CRP和PCT對肺炎患者病情和預(yù)后具有一定評估價值[15]。本研究發(fā)現(xiàn),治療后對照組及鹽酸氨溴索組輕癥患者CRP和PCT水平較治療前均顯著降低,且鹽酸氨溴索組輕癥和重癥患者CRP及PCT水平分別顯著低于對照組輕癥和重癥患者(P<0.05),提示對老年肺炎患者應(yīng)用鹽酸氨溴索治療,可有效抑制CRP和PCT水平,降低體內(nèi)炎癥反應(yīng)。分析原因為:雖然常規(guī)對癥治療可有效改善老年肺炎患者的臨床癥狀(包括咳痰、發(fā)熱和咳嗽等),但鹽酸氨溴索可誘導(dǎo)肺表面活性物質(zhì)分泌并提高其生物效能,從而增強老年肺炎患者的機體免疫,抑制機體炎癥因子表達[16]。此外,本研究對患者行28d隨訪,發(fā)現(xiàn)鹽酸氨溴索組患者28d累計生存率89.09%(98/110)顯著高于對照組患者69.09%(76/110)(P<0.001),分析原因為鹽酸氨溴索通過刺激支氣管腺體發(fā)揮吸附黏液作用,從而降低氣道和黏液粘附力,使患者呼吸順暢,降低預(yù)后病死率[17]。在上述研究基礎(chǔ)上,本研究還發(fā)現(xiàn)氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT對老年肺炎患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值,可作為老年肺炎患者預(yù)后預(yù)測方案之一。

綜上,鹽酸氨溴索可顯著改善老年肺炎患者的氧合指數(shù)、D-D水平、炎癥指標和預(yù)后生存率。氧合指數(shù)、D-D水平聯(lián)合炎癥指標CRP、PCT對患者預(yù)后有較高的預(yù)測價值,臨床可進一步推廣應(yīng)用。本研究仍存在一定的局限性:本研究納入患者為單中心樣本,代表性不足,結(jié)果可能存在一定的偏倚。今后將收集多中心樣本,納入不同類型的肺炎患者,進一步分析鹽酸氨溴索治療老年肺炎的效果及其臨床應(yīng)用價值。