孫秋月，賈小強，李東冰，貝紹生，謝振年，趙衛(wèi)兵

痔病發(fā)病廣泛，是世界范圍內最多見的的肛門直腸疾病之一[1]，根據(jù)其發(fā)生位置不同，痔病可分為內痔、外痔、混合痔，其中以內痔發(fā)病人數(shù)最多[2]。流行病學統(tǒng)計調查顯示，我國18 周歲以上城鎮(zhèn)及農村常住人口中患內痔人數(shù)占痔病總人數(shù)的59.86%[3]。內痔以排便時出血、痔核脫出、肛門潮濕、瘙癢等癥狀為主，臨床上又可根據(jù)內痔脫出情況分為4 度，其中癥狀較嚴重的Ⅲ、Ⅳ度內痔可嚴重影響患者的生活質量。現(xiàn)代醫(yī)學對內痔的形成機制尚未有確切定論，目前世界范圍內流行的內痔形成假說為肛墊下移學說[4]，其觀點為固定肛墊的懸韌帶Treitz 肌和Park 韌帶發(fā)生損傷或斷裂，導致肛墊的脫垂和下移引起內痔發(fā)生。目前，臨床治療內痔的手術方式有吻合器痔上黏膜環(huán)切術（procedure for prolapsing hemorrhoids, PPH）、選擇性痔上黏膜切除術（tissue selecting therapy, TST）、超聲多普勒引導下痔動脈結扎術（dopple guided hemorrhoid artery ligatoion,DG-HAL）、消化內鏡下套扎或硬化術、內痔套扎術等[5]。雖然治療內痔的手術方式多樣，但如何減少創(chuàng)口面積，降低術后疼痛程度、縮短恢復時間、增加手術安全性仍是臨床醫(yī)生關注的重點[6]。中醫(yī)痔瘺醫(yī)生的存在已有千年的歷史，對于內痔的治療有獨特的思路及方法。中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科團隊基于枯痔釘理論研制的銅離子電化學術治療內痔，可有效解決創(chuàng)面大，恢復緩慢、術后疼痛等內痔治療的伴發(fā)問題。本文以枯痔釘理論為基礎的銅離子電化學術治療內痔的原理與實踐闡述如下。

1 枯痔釘理論的歷史淵源

《素問·生氣通天論》中對痔形成的病理原因解釋為“筋脈橫解”，其準確的表現(xiàn)為痔形成時魄門血脈縱弛不收之狀。后世療痔之法對“筋脈橫解”之態(tài)各有發(fā)揮，總體可分為內治、外治兩類，其中外治法又具體分為枯痔法、中藥外用法、結扎法、針灸法[7]。而由于痔病為機體組織形態(tài)本身的改變，且由于古代材料技術的落后性，致使中藥內服外用、結扎、針灸等法均不能徹底解決內痔問題，故《外科正宗》指出：“諸痔欲斷其根，必須枯藥”?？葜提斃碚撛从诳葜摊煼╗8]，該法是將帶有腐蝕性的藥物涂置于痔處，使痔核腐蝕、干枯，從而達到根治的效果，枯痔釘則是將枯痔藥物制成藥釘，直接插入痔核內治療內痔。枯痔釘療法較枯痔療法有明顯優(yōu)勢，因其可直接作用于痔核，用藥量少，且在插釘后，痔核可復位而不會脫出肛外，故避免了應用枯痔散后的肛門水腫、疼痛等反應[9]。目前可見最早應用枯痔釘理論治療痔病的典籍為北宋《太平圣惠方》[10]，書中記載：“以砒霜、黃蠟攪拌和勻，捻成條子治痔”。后明代陳實功充實并發(fā)展了枯痔釘療法，配制出“三品一條槍”，其組成簡單，療效顯著，臨床沿用直至近現(xiàn)代。20 世紀五十年代，在國家號召下，福建省痔瘺醫(yī)生李笑風及郭亦賢獻出家族掌握的枯痔釘配方[11]，并由福建省人民醫(yī)院痔漏科組織臨床觀察并進行療效對比，結果證明李笑風枯痔釘配方(紅砒、白礬、雄黃等)的臨床效果優(yōu)于郭亦賢配方(白降丹、紅升丹、黃仙丹等)。

但由于以上不同的枯痔釘成分中均含有砒、礬等有毒成分，故不當使用枯痔釘治療內痔后會有程度不同的中毒癥狀，甚至發(fā)生死亡事件[12-13]。同時，由于臨床醫(yī)生操作問題，如插釘過深會出現(xiàn)損傷肛管肌層，導致肛門功能受損情況的發(fā)生，使得枯痔釘治療內痔的方法一度消失。

2 基于枯痔釘理論的銅離子電化學術

現(xiàn)代科學技術的發(fā)展使中醫(yī)傳統(tǒng)理論、方法的應用煥發(fā)新的生機。銅離子電化學術是中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科李東冰主任發(fā)明，該法以枯痔釘理論為基礎，繼承該理論精華，發(fā)揚其直接將治療體插入痔核而使內痔萎縮達到治療效果的優(yōu)點，形成了新時代下的中醫(yī)療痔的“枯痔釘”法。同時，銅離子電化學術掘棄了傳統(tǒng)枯痔釘理論中使用有毒藥物以達祛痔之功的做法，使治療更加安全。該方法是用純銅制成直徑0.7 mm、間距為1 cm 的針形電極，接入銅離子電化學治療儀，治療時間共280 s，其中電壓9 V 下治療90 s，電壓11.5 V 下治療60 s，電壓負11.5 V 下治療70 s，電壓6 V 下治療30 s，電壓負6 V 下治療30 s。銅針插入痔組織且通電后，銅針表面釋放大量Cu2+，解離的Cu2+帶正電荷，與痔組織血管內細胞膜表面帶負電荷的紅細胞相互吸引，使紅細胞在Cu2+的作用下聚集[14]。此外，銅針插入痔組織會引起血管痙攣收縮，導致血管內血液流變學發(fā)生改變[15]。紅細胞聚集與局部血液流變學改變的作用下發(fā)生血小板凝集、釋放并促進凝血因子活化，最終導致血管內血栓形成。小血管的堵塞、斷流使痔組織失去了維持來源，促進充血、膨脹的痔體萎縮，造成內痔部位組織局部缺血壞死，最終達到“消痔”的作用[16]。既往開展的動物實驗證明，銅離子濃度與療效呈正相關關系，即銅離子釋放越多，消痔作用越明顯[17]。同時，該電化學反應也使得內痔局部產生電解質變化，造成局部酸中毒，破壞血管管壁組織，使其全層或部分壞死脫落，產生無菌性炎癥。還有實驗表明，無菌性炎癥的出現(xiàn)與銅針和內痔發(fā)生反應時誘發(fā)的過氧化合反應密切相關[18]?？傊?，無菌性炎癥反應的發(fā)生進一步促進其銅針影響范圍下細胞組織及Treitz 肌斷裂處的纖維化，從而使肛墊原本松弛的支持組織黏連、固定、上提，使內痔組織或肛墊的進一步縮小，最終達到消除黏膜下層血管出血性病變及消除脫出的目的。由于銅離子電化學療法未使用有毒腐蝕劑，故不會造成大范圍損傷，有效保護了肛門正常組織，減少了對肛門括約肌的刺激，而且該術法的操作全部位于齒狀線以上的部位，疼痛敏感性低，使術后肛門疼痛程度大為減輕[19]。

通過多年臨床手術實踐，中國中醫(yī)科學院西苑醫(yī)院肛腸科團隊總結出4 個術中需關注的技術要點，即：1）銅離子電化學術治療前需將銅針表面氧化部分刮除干凈，顯露未氧化的亮黃色銅針，因銅屬有色金屬，性質活躍，與空氣相接觸很容易與其中的氧發(fā)生反應生成氧化銅，為使治療時釋放的銅離子數(shù)量充足，需將銅針表明氧化部分刮除。2）治療開始前，需在4 個電極中央放入小棉球，以便固定銅針，同時防止針眼處出血及銅離子液體溢出流入腸腔刺激黏膜。3）銅針刺入痔核時盡量在不同平面上針刺，可選擇2～3 個平面，且與肛管呈45°角斜刺入痔核最明顯處，同時避免插入的銅針平行于黏膜下層而穿透近端側直腸黏膜。4）電極刺入方向應向腸壁，深達肌層；不要停留在黏膜或黏膜下層。

3 臨床論證

為進一步探究論證銅離子電化學術治療內痔的臨床療效，2010 年，西苑醫(yī)院肛腸科開展了第一項銅離子電化學術與PPH 治療內痔的研究，結果顯示銅離子電化學術治療后出現(xiàn)術后肛門中度以上疼痛患者23 例，占19.2%，小于PPH 組的35 例（29.2%）；疼痛持續(xù)平均時間為(2.5±1.2) d，小于PPH 組的時間(4.7±1.8)d，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）[20]。這與銅離子電化學術操作時手術創(chuàng)面小，可減小或避免括約肌痙攣密切相關。2015 年，李東冰等[21]對373 例內痔出血患者進行銅離子電化學術治療，發(fā)現(xiàn)銅離子電化學術的止血療效治愈率為99.5%（197/198），高于對照組（PPH 術）的92.6%（162/175），差異有統(tǒng)計學意義，且銅離子電化學術治療后的患者未出現(xiàn)出血、肛門狹窄等癥狀，術后尿儲留發(fā)生率為1.3%；對照組以上癥狀發(fā)生率分別為2.8%、5.3%、32.8%，差異有統(tǒng)計學意義。2018 年，謝振年等[22]對144 例混合痔患者行手術治療，其中48 例行銅離子電化學術，48 例行彈力線套扎術，48例行外剝內扎術，結果顯示銅離子電化學術較其他兩種術式的術后4 周肛門失禁Wexner 評分有明顯差異（3.9±0.2 vs 7.0±0.5 vs 9.7±0.1，P<0.05），且該組患者術后使用鎮(zhèn)痛藥的頻率及術后并發(fā)癥發(fā)生率均較其余兩組少。由于銅離子電化學術式療效明確、操作簡單，治療效果優(yōu)勢明顯，除本院肛腸科團隊外，多地醫(yī)院肛腸科團隊也應用該術式治療痔病。中國中醫(yī)科學院廣安門醫(yī)院肛腸科李華山團隊在2020 年選取60 例混合痔患者研究表明，與PPH術比較，銅離子電化學術患者的術中平均出血量較小[（11.47±2.74）mL vs（15.80±5.78）mL]，術后3 d肛門下墜急便感評分較低[（0.93±1.46）分vs（2.00±2.10）分][23]。另有多項臨床隨機對照實驗表明，與內痔剝離法治療相比，銅離子電化學術在縮短術后疼痛持續(xù)時間、減少術后復發(fā)率等方面均具有較明顯的優(yōu)勢[24-26]。

上述研究表明，銅離子電化學術式治療痔病可以有效減輕術后疼痛、改善肛門功能，具有良好的臨床療效，安全性較高。

4 小結與展望

內痔患病人群在全球范圍內有龐大的數(shù)字基數(shù)，并且隨著社會、生活方式的改變，其發(fā)病率有逐年升高趨勢。目前臨床上治療內痔的方法豐富多樣，但找到減少出血、減輕疼痛等術后并發(fā)癥及適宜全面推廣的術式，一直以來是肛腸科醫(yī)生的探索目標。銅離子電化學術的原理根植于枯痔釘理論，依據(jù)枯痔藥物插入痔核以消痔的原理，利用現(xiàn)代科學技術及材料，在傳統(tǒng)醫(yī)療理論指導下，去粗取精，發(fā)揮枯痔釘療法的優(yōu)勢，并通過科學技術的有效運用彌補其不足。通過大樣本、多層次的臨床隨機對照研究，證明了銅離子電化學術在內痔治療上的優(yōu)勢，該法是中醫(yī)理論智慧與現(xiàn)代科學技術發(fā)展合作的結晶，在新的歷史條件下，為中醫(yī)治療痔病增添了新的力量。