李 雯，蘆美華，于向陽，陳 明

1 臨床資料

患者，女，34 歲，因“黑便兩天”入院。查體上腹部輕壓痛。無相關(guān)既往史及個人史。血常規(guī)示：紅細(xì)胞2.47×1012/L，血紅蛋白75 g/L；便潛血：4+；胃腸超聲：胃腔內(nèi)中等回聲團(tuán)，性質(zhì)待查。胃鏡檢查：胃竇大彎側(cè)后壁可見一枚黏膜隆起，直徑約4 cm，頂端見一深凹潰瘍，范圍約1.2 cm×0.4 cm（圖1a、1b）。胃鏡病理：胃竇黏膜組織慢性炎癥（+），活動性（+），腸化（+），萎縮（-），幽門螺桿菌（-）；伴潰瘍。免疫組化：P53（少數(shù)細(xì)胞弱+），CKpan（-）。超聲內(nèi)鏡檢查示：病變呈低回聲團(tuán)塊，內(nèi)部回聲較均勻，邊界清晰，切面大小約32.3 mm×19.2 mm，起源于固有肌層，多普勒掃查可見少量血流信號，考慮胃竇大彎低回聲團(tuán)塊（不除外間質(zhì)瘤）（圖1c、1d）。上腹部平掃CT：胃竇部見一類圓形軟組織腫塊突入胃腔，密度均勻，大小約25 mm×20 mm×32 mm，邊界較清，胃竇部壁可疑增厚（圖2a）。腹部增強(qiáng)CT 示：胃竇部可見橢圓形團(tuán)塊影突入腔內(nèi)，大小約25 mm×20 mm×32 mm，邊界較清，呈明顯不均勻強(qiáng)化，動脈期病灶不均勻強(qiáng)化，在門脈期強(qiáng)化程度達(dá)峰值，延遲期強(qiáng)化程度減低（圖2b）?？紤]腫瘤性病變，胃間質(zhì)瘤可能性較大。本例手術(shù)前診斷為胃竇固有肌層來源腫物（疑似胃間質(zhì)瘤）。

2 治療結(jié)果

完善術(shù)前準(zhǔn)備后行腹腔鏡遠(yuǎn)端胃切除術(shù)+胃十二指腸畢Ⅰ式吻合術(shù)+腹腔引流術(shù)。探查見胃竇中實(shí)性占位病變，直徑約3～4 cm，結(jié)合胃鏡、影像學(xué)檢查，術(shù)中考慮為胃間質(zhì)瘤，因腫物較大，防止術(shù)后幽門狹窄決定采取此術(shù)式。部分胃切除標(biāo)本檢查可見：胃大彎長12 cm，胃小彎長7 cm，上切端直徑4.5 cm，下切端直徑2.5 cm，距下切端2.5 cm 黏膜下見一腫物，大小3.5 cm×3 cm×2.5 cm，切面質(zhì)中、灰褐色，周圍部分胃壁增厚，厚約1 cm。

胃大部病理：（胃大部）胃血管球瘤。腫瘤位于黏膜下，于胃黏膜側(cè)形成潰瘍，潰瘍處伴有滲出及壞死。腫瘤內(nèi)部纖維增生及出血，未見明確病理性核分裂像（圖2c、2d）。兩側(cè)切緣均（-）；病理免疫組化染色示：SMA（大部分+），desmin（-），S-100（-），CD34（血管+），CD117（-），DoG-1（-），Ki-67（2%+），Calbonin（局灶+），Syn+（部分），CgA（-），CKpan（-）。術(shù)后病理診斷為（胃大部）胃血管球瘤。予常規(guī)治療，恢復(fù)順利，于術(shù)后9 d 出院，隨診5 個月，患者狀態(tài)較好。

3 討論

3.1 概述 1812 年，Wood 首次發(fā)現(xiàn)血管球瘤并將其描述為“疼痛性皮下結(jié)節(jié)”[1]。1920 年，Masson 從組織病理學(xué)角度準(zhǔn)確描述了該腫瘤的病理解剖且將其命名為血管球瘤[2]。血管球瘤（glomus tumor，GT）是由變異平滑肌細(xì)胞環(huán)繞毛細(xì)血管形成的罕見腫瘤，約占軟組織腫瘤的2%[3]，常見于肢體遠(yuǎn)端的皮下及周圍淺表軟組織中，胃原發(fā)GT 罕見，約占所有胃良性腫瘤的1%[4-5]，占胃間質(zhì)瘤（gastric stromal tumor，GIST）的1%[6]。其發(fā)病機(jī)制和病因尚不十分清晰，已知胃血管球瘤（gastric glomus tumor，GGT）與NOTCH2、1P21-22、CARMN、MIR143 等基因有關(guān)[7-8]。GGT 臨床癥狀無特異性，本例以上消化道出血、黑便為主要癥狀表現(xiàn)，多見于50～60 歲的中老年女性的胃竇或幽門部的胃黏膜層、黏膜下層（最多見）及漿膜層，也可位于肌層中[9]。內(nèi)鏡下GGT 多為邊界清晰的無包膜灰紅色或暗紅色結(jié)節(jié)，周圍常有擴(kuò)張靜脈，黏膜表面可見糜爛或潰瘍，大小約在0.8～11.0 cm 之間，多表現(xiàn)為單發(fā)的深部腫瘤[10]。本例與以往高回聲GGT 不同，易與GIST 混淆[11]。CT平掃與其他胃內(nèi)腫瘤表現(xiàn)類似，增強(qiáng)CT 示：動脈期呈斑片狀明顯強(qiáng)化，門脈期及延遲期持續(xù)強(qiáng)化，并向中心填充，提示含豐富的血管成分，多在門脈期達(dá)峰值。實(shí)體型強(qiáng)化峰值出現(xiàn)在動脈期；血管瘤型則在門脈期。本例屬于血管瘤型，超聲內(nèi)鏡表現(xiàn)為不均勻、多血管的低回聲包塊，內(nèi)部可有高回聲點(diǎn)和管狀結(jié)構(gòu)，且多位于胃壁的第3、4 層[6]。

3.2 病理學(xué)診斷 組織病理學(xué)檢查和免疫組織化學(xué)是診斷GT 的金標(biāo)準(zhǔn)。臨床可通過超聲內(nèi)鏡（EUS）引導(dǎo)下細(xì)針穿刺活檢術(shù)或上消化道內(nèi)窺鏡夾取病理組織進(jìn)行診斷[12-13]。鏡下GT 可見圓形、多角形或立方形的血管球細(xì)胞，呈巢團(tuán)狀或彌散片狀分布于薄壁小血管周圍，并被纖維組織分隔包繞，細(xì)胞大小均勻，排列規(guī)則，胞質(zhì)淡染、嗜酸或透亮，細(xì)胞核多呈圓形或卵圓形，少有多形性及有絲分裂，細(xì)胞間質(zhì)可伴有黏液樣變性或玻璃樣變性，偶見骨化或鈣化[14]。Ki-67 增殖指數(shù)為1%～5%（平均3%），惡性GGT 增殖相關(guān)抗原指數(shù)Ki-67 多為30%[15]，與本例一致。

GT 根據(jù)血管球細(xì)胞、小血管和平滑肌的相對比例可分為：1）固有球瘤：約占GT 總數(shù)的75%，界限清楚，由結(jié)節(jié)狀或片狀血管球細(xì)胞圍繞毛細(xì)血管排列構(gòu)成；2）球血管瘤：又稱血管球-靜脈畸形，占20%左右，界限不清，主要由擴(kuò)張的海綿狀靜脈血管伴少量小簇狀球細(xì)胞構(gòu)成；3）球血管肌瘤：較少見，由球細(xì)胞向梭形成熟平滑肌細(xì)胞轉(zhuǎn)變的過渡細(xì)胞構(gòu)成。

3.3 鑒別診斷 臨床上胃內(nèi)腫物類型多樣，GGT 需要與以下疾病鑒別：1）GIST 是胃腸道發(fā)病率最高的黏膜下間葉軟組織肉瘤，以胃底賁門部及胃竇部固有肌層居多，有惡變潛能。GIST 多為包膜不完整的圓形包塊，可伴壞死、出血及囊性變。鏡下可見梭形細(xì)胞及上皮樣細(xì)胞，缺乏竇隙狀血管，95%的GIST中CD117、DOG-1 呈陽性，與GGT 相反。2）神經(jīng)內(nèi)分泌腫瘤（NEN） 多見于黏膜層和黏膜下層，Calponin、SMA、Vimentin（-），CgA、Syn、CD56（+），上皮樣瘤細(xì)胞呈巢團(tuán)狀或梁索狀排列，可見胡椒鹽樣染色質(zhì)。3）副神經(jīng)節(jié)瘤：腫瘤多實(shí)性，包膜完整，血管豐富。顯微鏡下可見簇狀不規(guī)則多角形細(xì)胞，免疫組化結(jié)果顯示CgA、S-100、Syn（+）、SMA（-）。4）胃脂肪瘤：來源于胃間質(zhì)的由脂肪組織和纖維組織組成的罕見良性腫瘤，多位于胃竇部及胃體部。90%～95%位于黏膜下層。胃鏡下可見黏膜下淡黃色腫塊，基底寬，偶爾有蒂。鏡下可見脂肪細(xì)胞，胞漿內(nèi)充滿脂滴，亦可見多角形空泡狀細(xì)胞，免疫示S-100（+）、Vimentin（+）。5）胃神經(jīng)鞘瘤（GS）：起源于胃腸壁施萬細(xì)胞的間葉源性腫瘤，病灶周圍常見淋巴細(xì)胞套，鏡下主要表現(xiàn)為界限不清的小梁狀或條索狀分布的梭形細(xì)胞，胞質(zhì)紅染，核纖細(xì)，核分裂象較罕見。免疫組化S-100、SOX-10 和Vimentin 陽性表達(dá)，CD117、DOG-1、CD34、SMA、desmin 為陰性，Ki-67 增殖指數(shù)為1%～10%。6）平滑肌瘤（GLMs）：好發(fā)于食管賁門部固有肌層、黏膜下層及黏膜平滑肌層，為良性病變，多見束狀或編織狀排列的梭形細(xì)胞，一般沒有瘤細(xì)胞環(huán)繞在薄壁血管周圍。免疫組織化學(xué)與GT 基本一致，C-KIT（-）或低表達(dá)、DOG-1（-）或低表達(dá)、S-100（-）、CD117（-）、CD34（-），SMA、desmin 和actin（+）。7）胃類癌：指起源于胃黏膜腸嗜鉻樣細(xì)胞的惡性腫瘤，多見于胃底及胃體部，少數(shù)患者可有呼吸困難、皮膚潮紅、腹瀉、多汗、情緒異常等類癌綜合征。瘤體大時可累及胃壁全層，偶有中心壞死潰瘍，并可發(fā)生肝臟及區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。鏡下可見小而均勻的多邊形或立方形細(xì)胞呈巢狀或小梁狀混合性生長，細(xì)胞核呈圓形或橢圓形，核分裂罕見。神經(jīng)元特異性烯醇化酶（NSE）和CgA 陽性。8）原發(fā)性胃淋巴瘤（PGL）：原發(fā)于胃起源于黏膜下層淋巴組織的惡性腫瘤，好發(fā)于胃竇及胃體，可累及胃壁全層。CT 見胃壁彌漫性增厚，病灶強(qiáng)化程度低于正常胃組織，可有血管漂浮征、軌道征及黏膜白線征，常伴淋巴結(jié)多處轉(zhuǎn)移。內(nèi)鏡可表現(xiàn)為潰瘍型、彌漫浸潤型和隆起型病變。內(nèi)鏡窄帶成像術(shù)（NBI）可見病灶處微血管呈“樹樣改變”。9）孤立性纖維性腫瘤：指毛細(xì)血管壁外的周細(xì)胞被大量網(wǎng)狀纖維包裹的梭形間葉源性細(xì)胞瘤，好發(fā)于下肢及腹膜后，鏡下見席紋樣排列的梭形細(xì)胞被大量的網(wǎng)狀纖維包裹，CD34、CD99、Leu -7、bcl -2、Vimentin 陽性，SMA、CD117、DOG-1、desmin、S-100陰性。10）異位胰腺（HP）：指與正常胰腺組織無解剖學(xué)、神經(jīng)或血管聯(lián)系的胰腺組織。CT 可表現(xiàn)為黏膜下密度與正常胰腺組織相等或稍低的邊緣淺分葉卵圓形或結(jié)節(jié)形團(tuán)塊影，胃鏡可見黏膜下皺襞連續(xù)的不可移動的半球狀隆起樣組織，可伴中央臍凹樣改變，有惡變潛能。11）胃母細(xì)胞瘤：罕見的胃原發(fā)雙向分化的腫瘤，多于胃竇固有肌層出現(xiàn)，由巢狀上皮細(xì)胞及梭形細(xì)胞組成。

3.4 治療方法 GT 當(dāng)盡早手術(shù)切除，病位邊緣陰性即可，無需清掃及切除淋巴結(jié)[16]，惡性GGT 術(shù)后當(dāng)輔以放化療及長期隨訪[9]。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)、內(nèi)鏡下全層切除術(shù)、開放式或腹腔鏡的胃大部切除術(shù)或楔形切除術(shù)均可選擇。

3.5 預(yù)后 GGT 多為良性，基本不發(fā)生轉(zhuǎn)移，復(fù)發(fā)率約為10%，預(yù)后較好[17]，惡變潛質(zhì)占比<1%，多位置較深，復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移的風(fēng)險(xiǎn)在25%～40%，目前已有轉(zhuǎn)移至腦、肺、腎、肝、骨、皮膚的報(bào)道[14]，臨床預(yù)后差。當(dāng)GT 表現(xiàn)符合中度～高度核異型性和任何數(shù)量水平的核分裂細(xì)胞或非典型病理性核分裂，即為惡性血管球瘤/血管球肉瘤。惡性細(xì)胞鏡下多呈上皮樣改變，胞核明顯增大，有絲分裂明顯，細(xì)胞異質(zhì)性顯著。Papke 等[18]認(rèn)為具有細(xì)胞異型性和有絲分裂≥2/10高倍視野（HPF）或腫瘤直徑≥5 cm 更能區(qū)分良惡性GGT，在胃GT 上更為顯著[19]。另外Bcl-2、Ki-67 以及p53 可協(xié)助判斷GGT 的良惡性[20]。惡性潛能未定的GT 需符合下列任意一條：位置表淺但核分裂象＞5/50 HPF 或腫瘤直徑＞2 cm 或處于實(shí)質(zhì)臟器內(nèi)或筋膜下[21]。

總之，GGT 臨床癥狀及輔助檢查表現(xiàn)缺乏特征性，臨床診斷困難，需依賴影像、病理及免疫組化確診。當(dāng)發(fā)現(xiàn)黏膜下腫瘤時，應(yīng)考慮GGT 的可能性，避免因誤診及過度治療。