李王佳 張志偉 郁仁強 呂發(fā)金 褚志剛

近年來，隨著醫(yī)學影像設備與影像技術飛速發(fā)展，醫(yī)學影像學在現代臨床診療中的重要性日益凸顯，已成為各項臨床診斷不可或缺的重要依據[1,2]。然而，由于非醫(yī)學影像專業(yè)的臨床醫(yī)生缺乏相關影像診斷基礎和正確的診斷思維，一定程度上限制了他們在專業(yè)領域的發(fā)展和開拓創(chuàng)新。因此，非醫(yī)學影像專業(yè)研究生實習影像診斷學的目的更應該側重于短期內建立正確的疾病診斷思維，為日后診斷水平的提升打下基礎[3]。

為精準提高學生實習效果，我院在實習帶教的過程中，擬嘗試根據不同專業(yè)研究生的學習需求，安排不同層次的、具有導向性的教學方案，促進非醫(yī)學影像專業(yè)研究生在短時間內掌握醫(yī)學影像專業(yè)的影像學基礎知識，形成較為系統的影像診斷思維[4]。筆者結合自身帶教及科室教學模式改革的經驗，探索基于影像歸檔和通信系統（picture archiving and communication systems，PACS）的導向式分層教學模式對提高非醫(yī)學影像專業(yè)研究生實習質量的思路、方法和可行性。

1 針對不同專業(yè)研究生，采用分層教學模式

在臨床實習中，非醫(yī)學影像專業(yè)研究生在實習影像診斷學時會面臨較多問題，如學習時間較短、影像學知識不夠系統、學習目標不明確、自學能力較差以及學習過程枯燥等。此外，非醫(yī)學影像專業(yè)研究生僅熟悉本專業(yè)疾病的影像診斷知識，基礎相對薄弱[5]，且自主閱片的實戰(zhàn)經驗較少。因此，明確適合他們的實習教學目標，提高實習教學質量顯得尤為重要。

非醫(yī)學影像專業(yè)實習教學的目標應以建立正確的診斷思維為主，著重掌握本專業(yè)疾病的影像診斷及鑒別診斷，了解其他專業(yè)疾病的基本影像學知識，提升學生獨立學習的能力。針對上述教學目標，采取以臨床常見病、高發(fā)病為基礎的病例導向式分層教學模式，同一系統疾病制定兩套實習方案（初級、高級）。初級方案是將疾病診斷過程中成熟的診斷思維進行分解，轉變成為若干基礎問題引導讀片，側重于影像診斷思維的培養(yǎng)。高級方案是將疾病診斷與鑒別診斷過程中遇到的問題進行細化，轉變成為若干專業(yè)問題引導讀片，側重于影像診斷思辨能力的提升。在學習過程中，教師輔助解答學習時遇到的問題，糾正診斷思路上的錯誤。

以臨床病例為基礎的導向式分層教學模式遵循由易到難、因人制宜的原則，使不同專業(yè)、不同層次的研究生在實習影像診斷時各有側重，短時間內最大程度掌握本專業(yè)常見病、高發(fā)病的診斷思路，提升鑒別診斷能力，達到最佳學習效果。

2 制定初級方案，強調正確影像診斷思維的培養(yǎng)

非醫(yī)學影像專業(yè)研究生在實習期間學習自己不熟悉疾病的影像診斷時，應先采用初級方案進行學習，以培養(yǎng)正確的診斷思維為主，同時掌握相關疾病的影像學檢查技術及影像診斷的基礎知識。

2.1 初級方案的制定思路 初級方案的制定和實施主要有如下幾個步驟：第一，梳理各專業(yè)研究生需要掌握的本專業(yè)常見病及多發(fā)病，同時將診斷過程中常用的基礎影像學知識進行模塊化總結；第二，在PACS系統上挑選適用于教學的典型病例，建立初級病例資源庫；第三，高年資醫(yī)師閱讀病例影像資料，將診斷過程步驟化，從閱片前準備、檢查技術、解剖結構、病變的影像特征、可能的臨床診斷及診斷依據等方面設置多個問題并附參考答案，使之能夠引導學生有序地對病例進行分析和診斷；第四，學生在學習病例時，根據引導問題進行讀片，對存在的問題可參考常用的影像學基礎知識及教科書解決，逐步培養(yǎng)獨立的閱片習慣。

2.2 初級方案的實施案例 以肺結節(jié)的CT診斷為例，學生打開患者的CT圖像后根據引導問題開始讀片：第一，閱片開始前需要準備什么？學生應該打開并閱讀檢查申請單，核對患者的姓名、性別、年齡，了解相關病史，明確檢查目的。第二，該患者所采用的檢查技術是什么？學生應該查看患者所有的圖像，學會識別CT檢查中的平掃以及增強掃描的動脈期、靜脈期和延遲期等圖像及其用途。第三，不同CT 檢查技術圖像的閱讀順序是什么？學生應該先瀏覽平掃圖像，后瀏覽增強圖像，以確定有無病變及病變所在的位置，了解病灶的強化程度和方式，同時應掌握CT圖像上“窗”的概念及其用途。第四，在CT圖像上應觀察病灶有哪些特征？學生應該按照以下順序觀察結節(jié)特征，包括形態(tài)、大小、密度、邊緣、邊界、周圍結構改變以及強化特征等。最后，本例肺結節(jié)的影像特征及初步診斷是什么？學生應該總結自己觀察到的影像特征并作初步診斷。學生獨立學習后，可參照參考答案及相關知識點鞏固基礎的影像學知識，梳理自己的閱片過程，總結肺結節(jié)診斷的正確思路，糾正回答錯誤的知識點，及時發(fā)現自己的不足。

除了練習指導教師準備的典型病例外，學生還可利用PACS 系統上的病例進行擴展學習，提高實踐技能。同時，帶教老師為同學們解答各種疑惑，幫助同學們更快地建立良好的診斷思維。

3 制定高級方案，強調影像診斷思辨能力的提升

對于對本專業(yè)疾病影像診斷基礎較好的研究生，實習期間應采用高級方案進行學習，以拓展本專業(yè)疾病診斷及提升鑒別診斷能力為主要目的。

3.1 高級方案的制定思路 高級方案的制定和實施主要有如下幾個步驟：第一，梳理各專業(yè)研究生需要掌握的本專業(yè)常見病中的不典型病例，同時梳理因表現相似而需要鑒別的各種疾?。坏诙?，在PACS系統上挑選適用于教學的各種病例，建立高級病例資源庫；第三，高年資醫(yī)師閱讀病例影像資料，將診斷過程步驟化，著重從不典型病例影像表現的識別、鑒別診斷關鍵點等方面設置多個問題并附參考答案，使之能夠引導學生有針對性地對病例進行分析和診斷；第四，學生學習病例時，可根據引導問題進行讀片，對存在的問題可參考拓展資料，逐步提升影像診斷思辨能力。

3.2 高級方案的實施案例 以肺部腫塊樣病變的CT 診斷為例，學生打開患者的CT 圖像后首先完成初級方案中涉及到的基礎問題，然后根據高級方案中的引導問題進行讀片：第一，該病變屬于什么類型病變？學生應列出各種肺部基本病變類型，確定本病變?yōu)槟[塊。第二，該種類型病變的常見疾病有哪些？學生應列出幾種與之表現相似的疾病，如肺癌、炎性假瘤、肺轉移瘤等。第三，列出兩種或多種最需要與之鑒別的疾病CT 特征。學生應分條列出需要鑒別疾病的影像學特征，如形態(tài)、密度、邊緣、邊界、強化程度和強化方式以及周圍結構改變等，通過對比尋找差異。最后，本例病變的最終診斷考慮什么？學生應總結自己觀察到的病變特征并進行鑒別，做出傾向性診斷。學生獨立學習后，可參照參考答案及相關知識點對自己的閱片過程進行梳理和糾正，及時發(fā)現自己的不足。學生在學習的過程中，不斷地深入辨別，加深對本專業(yè)疾病的認識，提高疾病影像鑒別診斷思維能力，為提升專業(yè)水平打下基礎。

4 基于臨床病例的問題導向式分層教學模式的優(yōu)勢

基于臨床病例的問題導向式分層教學方法的核心是“以臨床病例為基礎，以系列問題為導向”引導不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學影像專業(yè)研究生自主學習。由于學生的專業(yè)各不相同、層次參差不齊，所需掌握的影像學知識不同，很難形成統一的培養(yǎng)方法。與傳統教學模式相比，基于臨床病例的問題導向式分層教學方法有以下優(yōu)勢：①根據不同專業(yè)、不同層次非醫(yī)學影像專業(yè)研究生的學習需求及其對影像診斷基礎知識的掌握程度，選擇個性化的教學方案，注重引導和培養(yǎng)成熟的影像診斷思維，有針對性地提高影像診斷的素養(yǎng)和能力。②將傳統的以教師講授、學生被動接受的教學模式轉變?yōu)橐越處熞龑АW生自主學習的教學模式，使學生可根據自己的時間和需求更加靈活地進行自主學習，充分調動學生的主觀能動性，提高學習積極性[6]。③以問題為導向的分層式教學方法使學生在問題的指引下，鞏固基礎的影像學知識，尋找相關疾病的診斷依據及鑒別診斷要點；同時還可以通過查閱文獻、翻閱影像資料、對照分析來解決臨床實際問題，加深對疾病影像表現的理解，培養(yǎng)獨立思考的能力，激發(fā)學生的探索精神。④PACS系統上病例真實、數量多、種類豐富，學生可自由查看，反復實踐，不斷豐富閱片的實戰(zhàn)經驗，提高影像診斷能力[7]。同時，還可進行各種后處理，從而更加清楚地顯示正常解剖結構和病變的空間層次、結構和毗鄰關系，降低學習難度，提高影像診斷學的學習效率。⑤此引導式的教學模式比較開放，學生參與學習的過程中可能會遇到各種疑難病例，從而提出更多疑問，促使帶教老師不斷學習，鞏固和更新知識，對學生的問題給予有效的指導和點評[8]，真正意義上實現“以學論教、教學相長”的目標。

5 實施過程中對教師的要求

基于臨床病例的問題導向式分層教學模式的實施對教師提出了更高的要求。首先，帶教老師需要了解不同臨床科室的常見病、多發(fā)病，熟悉相關疾病的臨床表現、常用的檢查技術、影像學特征及需要鑒別診斷的疾?。煌瑫r還需要了解不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學影像專業(yè)研究生的實習需求，以便更好地規(guī)劃示教課程。其次，在開展教學工作前，教師應對教學內容完全掌握和理解，依據教學重點及難點合理選擇典型的臨床病例，并注重影像學、解剖學和病理生理學等多學科之間相互滲透與交融及知識點之間的邏輯關系，注意基礎知識與臨床知識之間的相互聯系，從學生角度出發(fā)依據正確的診斷流程逐一設置問題并進行系統解答[9]。再次，由于該教學模式需納入不同系統疾病的臨床案例及教學方案，這就需要教師花費大量的時間和精力進行充分的教學前準備，還對教師自身專業(yè)水平、提出問題和解決問題的能力提出更高的要求。最后，該教學模式需要教師挑選出思維縝密、邏輯性強、不能超出臨床教學大綱的臨床案例，同時需要具備較好的團隊協作能力，不斷完善和修正教學方案，以提高研究生的學習興趣。

6 導向式分層教學開展實施情況

盡管本院目前尚無完整的教學實踐成效數據資料，但在調查上課教師及學生對此教學模式的反饋結果中顯示，90%以上的教師表明采用此教學模式的研究生課堂氣氛明顯活躍，師生互動密切，學生發(fā)言積極，思維活躍，課堂效率高。80%以上的同學認為，該教學模式激發(fā)了他們的學習興趣、提高了自學能力，加深了對知識點的理解能力，更利于形成系統的影像診斷思維。此教學模式由淺到深，使不同專業(yè)、不同層次的非醫(yī)學影像專業(yè)研究生能夠在短時間內掌握本專業(yè)常見病、高發(fā)病的診斷思路，提升鑒別診斷能力，達到最佳實習效果。

7 總結

要想提高非醫(yī)學影像專業(yè)研究生影像診斷學的實習質量，就要結合學生的專業(yè)水平和影像基礎知識的儲備情況，制定合理的學習目標，注重對常見病、多發(fā)病影像診斷及鑒別診斷思維能力的培養(yǎng)，為后續(xù)工作中自我學習打牢基礎。通過采用基于臨床病例的問題導向式分層教學模式，充分利用和發(fā)揮PACS 海量病例存儲優(yōu)勢，將診斷思維問題導向化，調動學生的主觀能動性，同時，注重理論知識與實戰(zhàn)演練相結合，運用成熟診斷思維和影像基礎知識提高疾病診斷的水平和能力，從而培養(yǎng)出具有較高理論和實踐能力的研究生，從而更好地勝任臨床工作。