韋麗麗，駱裕欣妍，冼思彤，林 辰

（1.廣西中醫(yī)藥大學，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬國際壯醫(yī)醫(yī)院，廣西 南寧 530201；3.廣西中醫(yī)藥大學第一附屬醫(yī)院，廣西 南寧 530023）

壯醫(yī)針灸作為壯醫(yī)學的重要組成部分，是在壯醫(yī)基礎理論指導下，研究穴位及針法、灸法，探討運用針刺、藥線灸防治疾病規(guī)律的一門學科，在臨床防治疾病中既具有優(yōu)勢特色，又具有較好的臨床療效［1］。月經(jīng)病是婦科常見病、多發(fā)病，被列為婦科疾病之首，隨著壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病在臨床的廣泛應用，壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的公開發(fā)表文獻亦日益增多。筆者回顧了中國知網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺、維普資訊中文期刊服務平臺、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫自建庫以來收錄的壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的文獻，分析當前壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病存在的問題，并由此探討壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的研究方向，旨在為壯醫(yī)針灸在婦科疾病中的應用提供更多研究思路。

1 文獻回顧

壯醫(yī)學認為，月經(jīng)病是以月經(jīng)的周期、經(jīng)期、經(jīng)量、經(jīng)色、經(jīng)質等發(fā)生異常，或伴隨月經(jīng)周期，或于經(jīng)斷前后出現(xiàn)明顯癥狀為特征的疾?。?］。其發(fā)病的主要機理是內臟失調，“噓”（氣）“勒”（血）失和，龍路、火路不通，咪花腸功能失調。治療應重在治本調經(jīng)，治本即針對月經(jīng)病的病因進行治療，通過治療使月經(jīng)恢復正常即為調經(jīng)。壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病則是在此理論指導下，通過針灸特定穴位，達到調理內臟，使“噓”（氣）“勒”（血）調和，三道兩路通暢，咪花腸功能恢復從而使月經(jīng)恢復正常。

1.1 月經(jīng)周期、經(jīng)期、經(jīng)量異常方面文獻 月經(jīng)周期異常的月經(jīng)病包括經(jīng)到貫（月經(jīng)提前）、經(jīng)到楞（月經(jīng)后期）、經(jīng)亂（月經(jīng)先后不定期）；經(jīng)期異常的月經(jīng)病包括經(jīng)賴厄（經(jīng)期延長）；經(jīng)量異常的月經(jīng)病包括經(jīng)賴（月經(jīng)過多）、經(jīng)耐（月經(jīng)過少）。以上統(tǒng)稱為月經(jīng)不調［2］。還有一些特殊類型的月經(jīng)病，如經(jīng)澀（閉經(jīng)）、淋勒（崩漏）。

壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)期、量異常月經(jīng)病的公開發(fā)表文獻僅4 篇，其中1 篇為期刊文獻［3］，3 篇為碩士畢業(yè)論文［4-6］，均為近5 年發(fā)表的臨床應用研究文獻。如唐莫愁等［3］運用壯醫(yī)藥線點灸聯(lián)合壯醫(yī)針刺臍環(huán)穴治療肝郁型月經(jīng)不調，以中醫(yī)針刺合谷、關元、三陰交、太沖、氣海、期門等穴位作為對照，以月經(jīng)色、質及伴隨癥狀和有效率為觀察指標，結果提示兩組療效相當，但壯醫(yī)針灸所取穴位更少，操作更簡便。周紅［4］在導師指導下，以壯醫(yī)辨病理論和“天圓地方”配穴原則為指導針刺治療月經(jīng)后期患者，選取手背二環(huán)4 穴（雙）、腹三環(huán)6 穴、腹四環(huán)6 穴、咪腸穴（單）、花腸穴（單）、內三樁（雙）等穴，采用“8 字環(huán)針法”施針；對照組采用傳統(tǒng)中醫(yī)針刺，主穴選取氣海、歸來（雙）、血海（雙）、三陰交（雙），結合辨證選穴，運用平補平瀉手法。該研究以治療前后月經(jīng)周期、經(jīng)量及中醫(yī)證候為觀察指標，結果提示兩組近期療效和隨訪療效相當。以上是關于月經(jīng)不調的研究。

閉經(jīng)是月經(jīng)周期嚴重異常的月經(jīng)病，是婦科臨床疑難癥，往往臨床遠期效果不甚理想。黃子恩［5］在導師指導下，運用壯醫(yī)針刺法治療京瑟病（繼發(fā)性閉經(jīng)），在“天人合一”“動衡統(tǒng)一”理論及“天圓地方”配穴原則指導下選穴，針刺咪腸穴（取單側穴位，左右側穴位交替使用），花腸穴（在咪腸穴對側），腹二環(huán)6穴，腹三環(huán)5、6、7 穴，內三桿（右），內上樁（左），膝環(huán)11 穴（左），內下樁（雙），足背一環(huán)7穴（雙），足背中穴（取單側穴位，左右側穴位交替使用）；對照組予中醫(yī)辨證口服中藥治療。結果提示兩組的總有效率（對照組為70%，治療組為80%）及療程結束后3 個月隨訪復發(fā)率（對照組為63%，治療組為40%）比較差異無統(tǒng)計學意義，但是壯醫(yī)針刺組在改善月經(jīng)情況總積分方面優(yōu)于對照組，而在改善中醫(yī)癥狀積分方面則是對照組更好，差異具有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。這或許與中醫(yī)更側重于辨證而壯醫(yī)側重辨病有一定的關系。

多囊卵巢綜合征是婦科臨床多發(fā)病、疑難病，中醫(yī)和壯醫(yī)均沒有此病名的記載，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸類為“月經(jīng)不調”“京瑟病”“不孕”等，因其復雜性和高發(fā)性，已成為婦科臨床和基礎研究的熱點。黃麗芳［6］在導師指導下，在壯醫(yī)“天圓地方”配穴原則下，運用壯醫(yī)針刺聯(lián)合達英-35 口服治療多囊卵巢綜合征，選取穴位為內三桿（右），內上樁（左），一側外三樁，另一側下三樁，足背一環(huán)6、7 穴（雙），采用壯醫(yī)“S”環(huán)針法施針；對照組單純口服達英-35。結果提示壯醫(yī)針刺聯(lián)合達英-35 治療在改善多囊卵巢綜合征患者月經(jīng)周期、痤瘡、多毛等癥狀，調節(jié)睪酮、促黃體生成素、促黃體生成素與促卵泡刺激素水平，降低體重指數(shù)和減小卵巢體積方面較單純口服達英-35組有更好的療效，此研究提示壯醫(yī)針刺有助于恢復卵泡發(fā)育。

1.2 經(jīng)尹（痛經(jīng)）方面文獻 經(jīng)尹是婦科臨床常見病，指婦女在來經(jīng)前后，或正值來經(jīng)期間，小肚及腰部疼痛，甚至劇痛難忍的一種疾病［2］。中西醫(yī)均稱之為痛經(jīng)。西醫(yī)將其分為原發(fā)性痛經(jīng)和繼發(fā)性痛經(jīng)兩類［7］。從上世紀九十年代起，臨床觀察研究提示單獨使用壯醫(yī)藥線點灸［8-17］或聯(lián)合壯醫(yī)藥線點灸的綜合療法［18-20］治療痛經(jīng)均獲得較好的療效。一些實驗研究也初步揭示了壯醫(yī)藥線點灸治療痛經(jīng)的作用機制為下調前列腺素F2α（PGF2α）、上調前列腺素E2（PGE2）和β-內啡肽（β-EP）水平［21-22］。而另一些動物實驗研究結果提示，壯醫(yī)藥線點灸可能是通過改變大鼠血液流變學狀態(tài)［23-24］、影響大鼠子宮PGF2α、一氧化氮（NO）［25］、內皮素-1（ET-1）［26］及腦垂體β-EP［27］等指標達到治療痛經(jīng)的目的，也可能是通過影響經(jīng)典炎癥因子通路，上調活化B 細胞κ 輕鏈增強子的核因子的核因子（NF-κB）的表達及下調腫瘤壞死因子-α（TNF-α）表達等而發(fā)揮作用［28］。

而與壯醫(yī)藥線點灸療法治療痛經(jīng)的成果相比，壯醫(yī)針刺治療痛經(jīng)的研究才初步開展，均是臨床應用研究，主要以COX 痛經(jīng)癥狀量表（CMSS）、視覺模擬評分法（VAS）、中醫(yī)證候評分等作為觀察指標，或是進行療效分級評價［29-32］。

除外單獨運用壯醫(yī)針刺治療，也有將壯醫(yī)針刺與壯醫(yī)藥線點灸療法結合治療痛經(jīng)的研究［33］，該類研究包含了臨床研究和實驗研究，結果提示該綜合療法能夠緩解原發(fā)性痛經(jīng)癥狀，其機制與下調PGF2α水平、提升PGE2和β-EP 水平有關。另外，以壯醫(yī)針刺和腧穴熱敏化技術結合形成的壯醫(yī)熱敏探穴針刺療法治療痛經(jīng)的研究［34］也在開展，該研究以傳統(tǒng)中醫(yī)針刺作為對照組，觀察痛經(jīng)評分，結果提示該療法更能有效緩解痛經(jīng)癥狀和改善中醫(yī)證候。

另外有2 項關于繼發(fā)性痛經(jīng)的研究，以子宮腺肌病患者為研究對象的臨床觀察提示，中藥聯(lián)合壯醫(yī)藥線點灸能夠有效緩解子宮腺肌病患者經(jīng)行腹痛的情況［35-36］。

1.3 絕經(jīng)綜合征方面文獻 絕經(jīng)綜合征是西醫(yī)學病名，是指絕經(jīng)前后出現(xiàn)性激素波動或減少所致的一系列軀體及精神心理癥狀，過去又稱圍絕經(jīng)期綜合征。中醫(yī)稱之為經(jīng)斷前后諸證，或又稱絕經(jīng)前后諸證?！秹厌t(yī)婦科學》教材中無此病名。盡管如此，近10 年仍有壯醫(yī)學者在開展應用研究和基礎研究，可查閱到公開發(fā)表期刊文獻有4 篇［37-40］，碩士論文2 篇［41-42］。方剛等［37］的一項實驗研究證實了壯醫(yī)藥線點灸對去勢家兔血清IL-2表達具有上調作用，改善機體免疫功能可能是其治療圍絕經(jīng)期綜合征的機制之一。楊美春等［38-39］對去勢家兔進行研究，結果提示，對雌激素受體α 的負反饋，提高血清雌二醇（E2）水平及降低促卵泡雌激素（FSH）、促黃體生成素（LH）水平是壯醫(yī)藥線點灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的作用機制之一。盧可［41］在導師指導下開展一項小樣本實驗研究，對10例圍絕經(jīng)期模型大鼠運用壯醫(yī)藥線點灸臍周穴、下關元穴、背八穴。結果顯示，相較于針刺組、模型組、空白組，壯醫(yī)藥線點灸能夠提高大鼠血清中雌二醇（E2）水平，降低促黃體生成素（LH）、促卵泡雌激素（FSH）水平，且在一定時段內治療時間與治療效果呈正相關關系；并能提升大鼠下丘腦、垂體和卵巢組織中雌激素受體（ER）蛋白和雌激素受體信使核糖核酸（ERmRNA）基因表達量。該研究初步闡明了壯醫(yī)藥線點灸療法治療圍絕經(jīng)期綜合征癥狀的作用機制。

另外有兩篇壯醫(yī)針灸治療圍絕經(jīng)期綜合征的臨床研究文獻。一篇是王繼紅［40］采用右歸丸聯(lián)合壯醫(yī)溫灸壯醫(yī)臍內環(huán)穴（心、肝、腎）和中醫(yī)腎俞、三陰交穴治療腎陽虛型圍絕經(jīng)期綜合征患者32例，觀察患者更年期癥狀評分（Kupperman）、癥狀自評量表（Scl-90 量表）、漢密爾頓焦慮量表（HAMA）及抑郁自評量表（SDS），結果提示聯(lián)合療法在改善患者焦慮、抑郁等臨床癥狀效果上較單純使用右歸丸更好。而另一篇文獻是碩士學位論文，周慈［42］在導師指導下，基于廣西黃氏壯醫(yī)針灸流派的學術思想，以圍絕經(jīng)期綜合征患者作為觀察對象，選取臍內環(huán)穴（心、腎、肝）和發(fā)旋穴、下臍行穴、復溜穴、三陰交穴進行針刺，對照組選取關元、三陰交、肝俞、腎俞、太溪為主穴再辨證配穴進行針刺，以改良Kupperman、HAMA、SDS 及療效評定標準為評價指標，結果提示兩種療法均能改善圍絕經(jīng)期綜合征患者癥狀，且以壯醫(yī)針刺效果更優(yōu)。

2 壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病研究存在的問題

2.1 理論研究欠?？苹?壯醫(yī)學是壯族人民在長期生活實踐中積累起來的經(jīng)驗醫(yī)學，其核心理論［43］是陰陽為本、三氣同步理論、臟腑氣血骨肉理論、三道兩路學說、毒虛致病的病因病機論以及調氣解毒補虛治療大法。壯醫(yī)咪花腸主生殖功能，其包含了現(xiàn)代解剖學的子宮、輸卵管、卵巢等結構，月經(jīng)是子宮周期性出血、止血的生理現(xiàn)象，如何運用壯醫(yī)學理論解釋子宮周期性出血、止血生理現(xiàn)象的陰陽變化、三氣運動變化及臟腑氣血骨肉理論、三道兩路學說與子宮周期性出血變化關系是解決壯醫(yī)學認識月經(jīng)生理現(xiàn)象的關鍵問題，這同時影響著壯醫(yī)學對月經(jīng)病發(fā)病機制的認識。分析目前公開發(fā)表的文獻發(fā)現(xiàn)，雖然壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病是在壯醫(yī)學核心理論指導下進行，但并沒有能夠明確關于月經(jīng)生理和月經(jīng)病周期性發(fā)病的機制。

2.2 配穴原則欠統(tǒng)一 壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的選穴原則和穴位分布存在不統(tǒng)一性。目前公開發(fā)表文獻的選穴主要分為四類。第一類是以中醫(yī)傳統(tǒng)穴位作為選穴標準。中醫(yī)經(jīng)絡腧穴學是中醫(yī)基礎理論的重要組成部分，貫穿了中醫(yī)的生理、病理、診斷和治療等各個方面，指導著中醫(yī)臨床實踐［44］。那么，如何運用壯醫(yī)學理論闡釋壯醫(yī)針灸通過刺激中醫(yī)腧穴治療月經(jīng)病的機制及壯醫(yī)針刺在其中的作用值得探討。第二類是選取了壯醫(yī)婦科特色穴位如下關元穴等，這些特殊的壯醫(yī)經(jīng)驗穴數(shù)量較少。第三類是臍內環(huán)穴，出自國醫(yī)大師黃瑾明所著《中國壯醫(yī)針灸學》［45］，他認為臍環(huán)穴（臍內環(huán)穴、臍外環(huán)穴）可以治療全身部位的疾病，同時在該書中他認為壯醫(yī)針灸可以在壯醫(yī)理論指導下選擇中醫(yī)穴位進行針刺。第四類則是在壯醫(yī)“天圓地方”理論［1］指導下選穴，該選穴原則是在壯醫(yī)天人自然觀和三氣同步理論指導下形成的一種配穴處方原則，這種取穴原則取穴范圍遍及全身，具有自身的規(guī)律性和特色。此四類取穴原則均未能形成行業(yè)標準，配穴原則統(tǒng)一性成為壯醫(yī)針灸學科亟待解決的問題。

2.3 缺乏大樣本、高質量、深層次、系統(tǒng)性的研究 縱觀壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的研究進程，在公開發(fā)表的文獻中，運用壯醫(yī)藥線點灸療法治療痛經(jīng)的研究最多。然而一項截至2019 年2 月的Meta 分析［46］在肯定了壯醫(yī)藥線點灸治療痛經(jīng)的效果之后，提出了該類研究臨床隨機對照試驗較少、質量不高，不排除存在發(fā)表偏倚可能性的觀點。大樣本、多中心的研究，需要投入大量的時間、人力、物力，集中壯醫(yī)針灸從業(yè)者的力量，獲取更多不同地區(qū)的臨床真實有效數(shù)據(jù)并提供循證醫(yī)學證據(jù)是目前壯醫(yī)針灸學科亟待解決的問題。

一門學科的建立、完善和成熟，需要挖掘、整理和沉淀，散在的、斷層的觀察是深層次研究的阻礙。如壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)不調的研究是近5 年才出現(xiàn)，且僅限于壯醫(yī)針刺的臨床研究及更多是在同一位導師指導下的研究。這也許提示了壯醫(yī)針灸調經(jīng)的臨床效果以壯醫(yī)針刺更有優(yōu)勢，同時也提示了壯醫(yī)針刺治療月經(jīng)病技術需要獲得更廣泛的推廣或形成行業(yè)標準。而在每一個臨床觀察中，研究團隊更多只是關注治療方法與療效，并沒有去深挖技法的作用機制，這就難以形成理-法-技-效的系統(tǒng)化、閉合知識鏈，導致研究缺乏系統(tǒng)性和完整性。

3 對壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病研究的思考和建議

3.1 做好壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病理論研究的頂層設計 月經(jīng)生理現(xiàn)象的核心是女性生理周期的陰陽氣血變化?，F(xiàn)代醫(yī)學認為月經(jīng)是下丘腦-垂體-卵巢軸的產物，中醫(yī)學認為月經(jīng)由腎-天癸-沖任-胞宮軸調控臟腑氣血化生。那么，壯醫(yī)如何去描述和闡釋女性月經(jīng)不同階段咪花腸陰陽、氣血變化，在變化過程中，咪花腸中的天地人之氣和龍、火兩路是如何趨于一個動態(tài)平衡，壯醫(yī)針灸又是如何通過配穴、針法的運用使這一個動態(tài)平衡推陳出新、周而復始，是壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)不調和痛經(jīng)的關鍵。其次，圍絕經(jīng)期綜合征是一組癥候群，西醫(yī)認為是卵巢衰竭引起，中醫(yī)認為是腎衰天癸竭的產物，那么壯醫(yī)該如何去理解此階段咪花腸氣血的狀態(tài)？例如圍絕經(jīng)期的失眠和內科失眠如何鑒別、病機有何異同？治療上兩者壯醫(yī)針灸選穴和男性及未絕經(jīng)的女性在配穴、針法上是否有差異？理論支持又是什么？作用機制又如何？這無疑都是壯醫(yī)針灸治療絕經(jīng)綜合征相關研究設計應涵蓋的內容。

劉完素在《素問病機氣宜保命集·婦人胎產論第二十九（帶下附）》中論曰：“婦人童幼天癸未行之間，皆屬少陰。天癸既行，皆從厥陰論之。天癸已絕，乃屬太陰經(jīng)也?！边@句話提示，女性在不同時期的生理變化，導致了治療目標的差異。而相同的疾病因患者生育需求的不同也會導致治療方案的差異，例如多囊卵巢綜合征患者，青春期、生育期、更年期的治療目的均不同，青春期和更年期主要是為了調經(jīng)，避免子宮內膜癌（中醫(yī)稱為“石瘕”）并發(fā)癥的發(fā)生；而生育期患者治療的目標是生育，那么治療方案、觀察指標和隨訪終點也不同。因此，選擇優(yōu)勢病種深化理論研究是亟待解決的問題。

3.2 開展壯醫(yī)針灸技術規(guī)范化研究 中醫(yī)針灸以得氣為針刺效果，即所謂的針感，而壯醫(yī)針灸對此并無要求，更容易為患者所接受。這對壯醫(yī)針灸從業(yè)者提出了嚴格的要求，壯醫(yī)針灸從業(yè)者要在壯醫(yī)學核心理論指導下，掌握壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的治療原則、選穴及配穴原則，同時精確進行壯醫(yī)穴位定位，熟練運用壯醫(yī)特色針法開展治療，這是開展技術規(guī)范化研究的意義。

壯醫(yī)藥線點灸治療經(jīng)尹有著較好的臨床基礎，但是該病發(fā)病以月經(jīng)期表現(xiàn)明顯，從時效關系來說非月經(jīng)期和月經(jīng)期的選穴和配穴處方及針法要求的差異應進一步研究。而從量效關系來說，非月經(jīng)期和月經(jīng)期點灸壯數(shù)的差異也值得探討。除此之外，不同壯藥組成成分浸泡的藥線、或者浸泡的時間等對療效的影響程度都將成為壯醫(yī)藥線點灸治療經(jīng)尹進一步規(guī)范化研究的方向。這些研究的預期成果也將成為制定行業(yè)標準的依據(jù)。

3.3 開展基于臨床效益最大化的研究 合作和推廣是獲得大樣本的快捷途徑，開展多中心、跨學科的隨機對照實驗（randomized controlled trial，RCT）是壯醫(yī)針灸學和壯醫(yī)婦科學學科發(fā)展下一步應考慮的問題。多中心、大樣本的規(guī)范臨床研究是提供循證醫(yī)學證據(jù)的要素，但RCT 更多關注的是從醫(yī)療者角度評估醫(yī)療手段的“效力”。近幾年，真實世界的研究成為另一種研究熱點，其關注的點更多是效果，即從患者的角度評估醫(yī)療措施的“效果”，這似乎更符合以患者為中心的臨床理念。月經(jīng)病是婦科臨床的多發(fā)病，被列為婦科病之首，壯醫(yī)針灸又具有選穴簡便、靈活、實操性強的優(yōu)勢，如果壯醫(yī)針灸能夠取得與中醫(yī)針灸同等的療效，那么壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病技術的推廣極具社會效益。從這一個角度來說，在進行臨床觀察之余，可以考慮進行衛(wèi)生經(jīng)濟學方面的評價研究。

綜上，壯醫(yī)針灸治療月經(jīng)病的研究對今后該技法在壯醫(yī)針灸學和壯醫(yī)婦科學領域內的推廣，展現(xiàn)壯醫(yī)文化內涵有著深刻的意義?，F(xiàn)有研究所暴露的問題值得我們深思，如何做好理論研究、應用研究和基礎研究的頂層設計是壯醫(yī)針灸工作者所面臨的挑戰(zhàn)。