覃婷婷，黎 琴

（1.廣西中醫(yī)藥大學護理學院，廣西 南寧 530200；2.廣西中醫(yī)藥大學附屬瑞康醫(yī)院，廣西 南寧 530011）

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿?。╠iabetes mellitus，DM）導致的視網(wǎng)膜微血管病變，其發(fā)生率達49%～58%，是DM 患者致盲的主要原因［1-3］，其致盲率比正常人高25 倍［4］。隨著人們生活水平的提高，生活節(jié)奏和飲食結構發(fā)生改變，DM 的發(fā)病率呈現(xiàn)上升趨勢，DR 的患病率隨之升高［5］，而DM患者和家屬的視網(wǎng)膜病變知識知曉率及掌握率低［4］，在出現(xiàn)明顯的視力損傷前很少主動求醫(yī)就診［6］，對治療過程不夠重視或不能長期堅持治療，加劇疾病并發(fā)癥的發(fā)生，使患者喪失勞動能力，給個人、家庭和社會造成沉重的負擔［3］。DR 是終身性疾病，致使患者的視覺功能出現(xiàn)不可逆轉的損害，嚴重影響患者完成日?；救蝿盏哪芰Γ?］，使得其自理能力、社交能力受限，漫長的病程導致患者的自我管理能力降低，加速并發(fā)癥的發(fā)展，顯著降低了患者的生活質量［8］。研究發(fā)現(xiàn)［9］，患者自我管理能力水平與社會支持密切相關，加大社會支持的力度能夠幫助患者規(guī)范疾病的自我管理行為，從而提高治療的配合度以及遵醫(yī)囑的積極性，改善疾病帶來的不便，提高生活質量及治療滿意度。

1 影響DR患者自我管理能力與生活質量的因素

有研究發(fā)現(xiàn)［10-11］，年齡、文化程度、治療過程所需費用支付方式、疾病病程、社會支持、疾病知識的知曉率、自我管理能力、合并癥等是造成DR 患者生活質量低下的主要因素。社會支持水平與DR 的發(fā)生率有著緊密的聯(lián)系，社會支持水平低的地區(qū)DM 患者發(fā)生DR的風險高于正常水平的三倍［12］。受多方面因素的影響，DR 患者的社會支持水平較低或不佳，長期的治療過程會導致其自我管理缺陷［13-15］。

1.1 個體因素 糖尿病視網(wǎng)膜病變多發(fā)生在5 年以上病程的糖尿病患者中，漫長的病程導致患者各器官功能低下，出現(xiàn)多種并發(fā)癥，增加心腦血管疾病的風險，影響DM 患者身體健康和心理健康。DR 患者多為老年人，對糖尿病相關知識的獲取、理解能力有限，再加上老年人的記憶力下降等生理特征，導致患者遵醫(yī)囑積極性不高，或自我監(jiān)測方法不正確，自我管理水平降低，血糖控制不穩(wěn)定，加重病情［16］。視力的損害導致DR 患者的社交減少，使得患者的社會支持系統(tǒng)度不足，對抗疾病的信心不足，降低了治療的依從性，從而影響患者的生活質量［17］。

1.2 家庭因素 DR的病程長，患者視力下降，對照護者的依賴性增強，空巢老年人缺乏子女的督促，經(jīng)常忘記監(jiān)測血糖［9］。由于照護者缺乏疾病相關知識，在照護過程中不能正確協(xié)助患者對疾病進行規(guī)范化管理，造成不良反應的發(fā)生，加重病情變化，導致住院次數(shù)增加，治療費用增多，給照護者造成時間、經(jīng)濟等方面的壓力，加重照護者的身心壓力，也給家庭帶來沉重的經(jīng)濟負擔［18］。亦有患者由于經(jīng)濟等原因，拒絕后期的隨訪與治療，導致病情得不到合理的控制［19］。

1.3 社會因素 我國社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務資源缺乏及相關政策的不完善，導致慢性疾病的管理存在院內院外的脫節(jié)，使疾病不能得到有效的管理與控制［20-21］。疾病防治的相關知識多以發(fā)放宣傳手冊或群體講座為主，患者容易產(chǎn)生學習偏倚［22］。隨著互聯(lián)網(wǎng)的發(fā)展，慢性疾病的管理結合電子產(chǎn)品進行，但由于管理平臺是智能系統(tǒng)，存在操作繁瑣或其他問題，導致使用群體以中、青年患者為主，老年患者難以獨立使用［19，23］。

1.4 心理因素 長期的治療過程容易使患者出現(xiàn)沮喪、易怒、多慮、孤獨感、挫敗感等不良情緒，且病情好轉速度緩慢，使得患者的用藥依從性降低，進而造成治療達標率降低［24］。研究表明，焦慮、抑郁等不良情緒的應激反應會使胰島素敏感性降低或分泌不足，導致血糖控制不穩(wěn)定，加速病情進展，嚴重影響患者的心理健康［25］。

2 改善DR患者自我管理能力與生活質量的干預措施

構建完善的社會支持網(wǎng)，通過醫(yī)療保健措施、家屬參與護理等，滿足老年慢性病患者的需求，能夠提高患者的自我管理能力［10，26］。及時關注DR患者的個體變化，提供恰當?shù)尼t(yī)療手段，可以降低視覺的損傷和致盲率，減輕醫(yī)療成本和患者的負擔，改善生活質量［6，27］。遠程醫(yī)療可提高DR 患者獨立生活的能力，降低成本，提高生活質量［28］。通過媒體、報紙、互聯(lián)網(wǎng)等宣傳糖尿病相關知識，可提高患者的知曉率和依從性，改善生活質量［29］。在中低收入的患者中，開展面對面的同伴支持教育，能改善慢性疾病患者的自我管理水平［30］。生活質量受到社會、政策、環(huán)境等影響，通過精神、身體和社會健康內容等多層面進行評估，有助于提出針對性的措施以提高DM患者的生活質量［31］。

2.1 加強對患者及家屬的健康宣傳教育，提高疾病的知曉率 健康教育在DR 管理中具有顯著效果，可提高患者對疾病的知曉率，提高患者遵醫(yī)囑的依從性及復查率，緩減癥狀，提高生活質量［32］。運用國家標準化代謝性疾病管理中心平臺進行DM 全程健康教育，可有效提升DM 患者的自我護理能力［33］。以俱樂部管理模式、微信群、微信公眾號等形式，對患者實施線上線下的同步教育，促進患者與患者、醫(yī)護人員的交流，增強患者對抗疾病的信心，有效改善患者的自我管理行為［22，34］。制定個體化的管理方案，將思維導圖結合圖片、視頻對患者及家屬進行不間斷的健康教育，及時糾正患者及家屬的認知，有利于家屬正確輔助患者進行疾病的管理，提升對健康促進行為的依從性，堅持合理鍛煉，保持積極的心態(tài)［25，35］。

2.2 規(guī)范DR 管理團隊的建設，鼓勵多學科聯(lián)合管理 糖尿病醫(yī)務工作者在糖尿病護理方面具備廣泛的知識和技能，能夠為患者提供優(yōu)質的護理服務［36］。實施醫(yī)生-護士-患者三人行血糖管理項目，能夠對患者進行個體化管理，從健康教育、心理疏導、飲食指導、眼部護理、視力訓練等方面進行專項干預，提高患者參與自我管理的積極性［37-38］。多學科聯(lián)合護理可有效改善患者視功能、代謝功能，以提高機體功能，從而提高治療效果［39］。延續(xù)性護理聯(lián)合智能管理系統(tǒng)可以改善社區(qū)DM 患者的用藥依從性，提高社會支持力度，提高生活質量［40］。汪鵬程等［41］采用“互聯(lián)網(wǎng)+醫(yī)療”的模式，運用移動互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測技術對院內外的患者進行管理，結果表明，移動互聯(lián)網(wǎng)血糖監(jiān)測技術對糖尿病社區(qū)管理的優(yōu)化效果顯著。加大對DR管理服務團隊的建設力度，由多學科人才聯(lián)合組建，采用導向式健康威脅行為扭轉延續(xù)護理，協(xié)助患者識別健康威脅行為，并提出專業(yè)實用的扭轉建議［42］。全科-專科團隊嚴格控制血糖、血脂等影響DR 發(fā)展的因素，對患者實行“院前-院中-院外”的閉環(huán)式管理［23，43］，以增強其自我管理的積極性。

2.3 中醫(yī)綜合護理，為患者提供多層次的護理方案 中醫(yī)情志護理以七情病因學說、整體觀念和辨證施護等為指導對患者進行護理，能夠幫助慢性疾病患者改善心理狀態(tài)，調動患者的主觀能動性，提高自我管理能力，改善生活質量［44-46］。可根據(jù)患者的不同證型，運用中醫(yī)手段對患者進行情志、飲食、生活、運動等護理［47］。對患者進行穴位貼敷、中藥離子導入、中醫(yī)按摩及耳穴貼壓、針灸等護理干預，可以改善患者的眼底病變情況，增加其護理的滿意度［48］。

3 小 結

隨著醫(yī)療水平的不斷提高，人們對疾病的治療與康復更加重視。提高對患者及家屬的社會支持，可以幫助其提高自我管理能力，從而改善生活質量。目前，我國慢性病的聯(lián)合管理體制尚不完善，管理團隊的人員不足等，影響了患者的后續(xù)治療與護理，導致DR 患者的社會支持水平較低，自我管理能力存在缺陷，生活質量較低。因此，應實施全方位、多層次的個體化護理，優(yōu)化醫(yī)院-社區(qū)-家庭的聯(lián)合管理結構，積極幫助患者保持血糖的穩(wěn)定水平，以提高患者的生活質量作為今后的護理及研究重點。