王慧蘭 張耀耀 童 露 劉云霞

肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽指肺癌切除術(shù)后持續(xù)不少于兩周的干咳，除滴鼻綜合征、支氣管哮喘或口服血管緊張素轉(zhuǎn)換酶抑制劑外，胸片未見(jiàn)明顯異常[1]。肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽發(fā)病機(jī)制復(fù)雜，病勢(shì)纏綿難愈，臨床缺少行之有效的治療方法。現(xiàn)通過(guò)對(duì)肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽相關(guān)文獻(xiàn)進(jìn)行梳理總結(jié)，探討中西醫(yī)結(jié)合治療的優(yōu)勢(shì)。

1 肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制

1.1 中醫(yī)病因病機(jī)

中醫(yī)將肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽歸屬于“咳嗽病”范疇，病因病機(jī)暫未達(dá)成一致認(rèn)識(shí)，僅概括為“正虛邪實(shí)”。隨著中醫(yī)對(duì)肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的研究不斷深入，總結(jié)出不少醫(yī)家的臨床經(jīng)驗(yàn)。李素霞等[2]提出，肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽主要由于患者體質(zhì)虛弱，衛(wèi)表不固，邪毒乘虛入肺，邪滯于肺，從而肺氣郁滯，日久生熱，肺熱內(nèi)蘊(yùn)，灼傷津液，煉液成痰，壅塞氣道。肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的根本病因是虛、痰、瘀、癌毒聚集，總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，術(shù)后早期以氣道創(chuàng)傷、氣血虧虛為本，瘀血阻絡(luò)、痰濕聚集、邪毒侵襲為標(biāo)[3]。肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽主要責(zé)之于虛、瘀、毒三方面，總病機(jī)屬本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰虧虛為本，瘀血阻絡(luò)、邪毒侵襲為標(biāo)[4]。肺位胸中，居五臟六腑之高位，其氣以清肅下降為順，若宣肅功能失常，氣上逆，導(dǎo)致肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽。綜上，肺癌患者術(shù)后正氣虧虛，痰、濕、瘀、毒互結(jié)發(fā)為咳嗽。

1.2 西醫(yī)發(fā)病機(jī)制

咳嗽是呼吸道最常見(jiàn)癥狀，是機(jī)體的一種保護(hù)性呼吸反射，能夠清除氣道中的分泌物或異物，也可能把氣管病變擴(kuò)散到鄰近的小支氣管，加重病情。另外，持久劇烈的咳嗽可影響休息，還易消耗體力，并引起肺泡壁彈性組織的破壞，誘發(fā)肺氣腫。肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制目前仍不明確，可能與多種因素相關(guān)。WU 等[5]研究發(fā)現(xiàn)，較長(zhǎng)的手術(shù)時(shí)間、較大的失血量和惡性腫瘤都是影響術(shù)后咳嗽的因素，而淋巴結(jié)切除術(shù)是肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽最重要的危險(xiǎn)因素。LI 等[6]則具體論述手術(shù)中可能引起肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的主要機(jī)制：① 手術(shù)引起的肺組織和周?chē)窠?jīng)局部炎癥；② 術(shù)后小氣道的物理變化，如通氣不良引起的局部扭轉(zhuǎn)；③ 手術(shù)瘢痕和異物的慢性刺激，如氣管縫合；④ 局部胸膜炎和胸腔積液。吳子恒等[7]發(fā)現(xiàn)，年齡、術(shù)前出現(xiàn)咳嗽癥狀、手術(shù)范圍、淋巴結(jié)清除數(shù)、術(shù)中氣管插管時(shí)間是肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的相關(guān)影響因素。

2 中醫(yī)治療

2.1 中醫(yī)辨證論治

辨證論治是中醫(yī)的理論核心，中醫(yī)講究三因制宜、同病異治、異病同治理念。如徐靈胎所言：“天下有此一病，而治此則效，治彼則不效，何也？以病同而人異也……故醫(yī)者必審其種種不同，而后輕重緩急，大小先后之法，因之而定矣?！睂?duì)于肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽患者的治療，不可一概而論，而應(yīng)由癥得證，從證而治?，F(xiàn)將肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽常見(jiàn)證型進(jìn)行辨證分析。

2.1.1 肺陰虧耗證

朱慧志提出，肺癌術(shù)后咳嗽本屬內(nèi)傷咳嗽，日久必傷肺陰。肺癌患者肺部已經(jīng)受損，又受金刃之傷，體內(nèi)正氣虧虛，津液耗傷，肺陰虧耗，無(wú)法滋潤(rùn)肺臟[8]。治宜培補(bǔ)正氣、潤(rùn)燥生津，建議以沙參麥冬湯為基礎(chǔ)方加扶助正氣之品（如黃芪、白術(shù)）。

2.1.2 肝火犯肺證

肺癌術(shù)后患者多思慮過(guò)甚，耗傷陰血，血虛無(wú)以柔肝，木火刑金，導(dǎo)致宣肅失司，表現(xiàn)為咳嗽。以降肝火、清肺熱，佐以扶正為治[8]。主要應(yīng)用黛蛤散合瀉白散。

2.1.3 燥熱犯肺證

正氣耗損，體內(nèi)痰瘀濕毒蘊(yùn)結(jié)，久之化熱化火，加之西醫(yī)治療手段等均易造成身體內(nèi)體液流失，耗傷陰液，陰虛火灼。田建輝主張以清肺通便為治，方以清燥救肺湯加減[9]。

2.1.4 氣虛痰凝證

年老體弱的患者術(shù)后正氣大耗，脾胃虧虛，納運(yùn)無(wú)力，精微不生，津液輸布異常，釀濕生痰；治宜健脾益氣化痰，方以六君子湯或補(bǔ)中益氣湯酌加半夏、砂仁、豆蔻等燥濕化痰之藥[10]。

2.1.5 氣陰兩虛證

一方面肺為嬌臟，不耐寒熱，上通鼻竅，外合皮毛，與自然界息息相通，易受外邪侵襲，傷及肺氣，手術(shù)更加重肺氣受損，日久傷及肺陰致陰液虧虛。另一方面由于術(shù)中血液、體液丟失造成陰液虧損，氣與血相生相伴，氣隨血脫，可致氣陰兩虛證候。建議治宜益氣養(yǎng)陰，方選生脈散加百合、浙貝母、桔梗、當(dāng)歸等以助清心潤(rùn)肺化痰[10]。朱世杰常用黃芪、太子參、五味子、百合、麥冬、白芍、蘆根、生龍骨、生牡蠣等滋陰益氣[4]。

2.2 中藥復(fù)方治療

中藥復(fù)方是指由兩味或兩味以上藥組成，有相對(duì)規(guī)定性的加工方法和使用方法，針對(duì)相對(duì)確定的病證而設(shè)的方劑。它是在辯證立法的基礎(chǔ)上，按照“四氣五味”“七情合和”“君臣佐使”等藥性及配伍理論構(gòu)建出復(fù)雜的“組方系統(tǒng)”，進(jìn)而發(fā)揮多組分、多靶點(diǎn)的治療作用[11]。蘇敏等[12]采用隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，紫貝止咳顆粒對(duì)肺癌根治術(shù)后咳嗽癥狀有明顯的改善作用，療效良好，且無(wú)明顯毒副作用。

2.3 針灸治療

2010 年“中醫(yī)針灸”被列入世界非物質(zhì)文化遺產(chǎn)名錄，其操作簡(jiǎn)單，作用迅速，經(jīng)濟(jì)安全。針灸治療咳嗽與針刺能夠減少炎癥反應(yīng)和血漿促炎因子有關(guān)[13]，但目前針灸治療肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的相關(guān)研究少且樣本量小。XIE 等[14]觀察68 例診斷為肺癌術(shù)后慢性咳嗽的患者，治療10 周后，針灸治療組（列缺、肺俞、太淵、合谷、足三里）的評(píng)分明顯高于未治療組，證明針灸治療能夠減少肺癌患者術(shù)后炎癥反應(yīng)，從而減少術(shù)后肺部并發(fā)癥，縮短術(shù)后恢復(fù)時(shí)間和提升患者的生活質(zhì)量。

3 西醫(yī)治療

近年來(lái)，西醫(yī)對(duì)于肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的治療方法研究較少?，F(xiàn)有文獻(xiàn)也是以總結(jié)前人研究為主，時(shí)效性較差，缺乏特異性方法。如LI 等[6]根據(jù)既往研究總結(jié)得出如甲磺酸鹽等抗過(guò)敏藥物、吸入皮質(zhì)類(lèi)固醇加β2激動(dòng)劑、馬月洞湯、腹腔鏡抗反流手術(shù)等皆可緩解肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽。張奕等[15]發(fā)現(xiàn)，兩組患者各項(xiàng)評(píng)分均下降且觀察組（常規(guī)治療加用復(fù)方甲氧那明膠囊）顯著低于對(duì)照組（常規(guī)治療），證實(shí)了復(fù)方甲氧那明膠囊對(duì)于治療慢性咳嗽具有顯著療效。

肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽影響患者身體、心理和日常生活，導(dǎo)致疼痛、疲勞、失眠和呼吸困難，增加焦慮，并導(dǎo)致社會(huì)孤立。由于其發(fā)病機(jī)制與治療方法仍存在爭(zhēng)議，故而防治變得尤為重要。辛五群等[16]發(fā)現(xiàn)，較短的手術(shù)麻醉時(shí)間、用胸腔脂肪包埋氣管殘端，以及清掃氣管周?chē)馨徒Y(jié)時(shí)減少能量器械對(duì)支氣管的損傷，可降低肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)。LI 等[6]提出，在全身麻醉時(shí)使用無(wú)套管麻醉技術(shù)和吸入丙酸氟替卡松、倍他松凝膠、瑞芬太尼、靜脈注射利多卡因和七氟醚等最佳藥物，可降低肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽發(fā)生率。此外，術(shù)前準(zhǔn)備和教育對(duì)于預(yù)防肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽至關(guān)重要，包括戒煙、深呼吸練習(xí)和良好的思維方式。

4 中西醫(yī)結(jié)合治療

隨著中西醫(yī)結(jié)合理念的提出，治療肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的相關(guān)研究也逐漸增多。霍健等[17]發(fā)現(xiàn)，參苓白術(shù)散聯(lián)合復(fù)方甲氧那明有改善肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽患者肺功能、降低血清炎性反應(yīng)因子、提高機(jī)體免疫力的作用，從而提高療效。王爭(zhēng)等[18]發(fā)現(xiàn)，復(fù)方甘草口服溶液聯(lián)合復(fù)方甲氧那明膠囊可改善非小細(xì)胞肺癌術(shù)后患者的咳嗽癥狀，從生理維度上優(yōu)于單用復(fù)方甲氧那明膠囊。

綜上所述，中醫(yī)與西醫(yī)對(duì)于肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的發(fā)病機(jī)制與治療方式都積累了一定的經(jīng)驗(yàn)，為臨床提供了的思路和方法。但肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽病因復(fù)雜，目前西醫(yī)相關(guān)發(fā)病機(jī)制與治療方法研究正處于瓶頸狀態(tài)，學(xué)者們大多選擇對(duì)肺癌術(shù)前咳嗽進(jìn)行研究論述，而有關(guān)肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的臨床研究較少，且樣本量少，引用的參考文獻(xiàn)偏早，有一定的局限性，缺乏公認(rèn)的治療計(jì)劃。中醫(yī)治療肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽有優(yōu)勢(shì)，相關(guān)研究頗多，但學(xué)者各執(zhí)己見(jiàn)，研究?jī)?nèi)容單一，藥理機(jī)制不明，未形成一致的分型標(biāo)準(zhǔn)；針灸治療安全價(jià)廉，但相關(guān)研究較少，且對(duì)其治療肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的作用機(jī)制仍不明確。中西醫(yī)結(jié)合是未來(lái)治療肺癌術(shù)后持續(xù)性咳嗽的重點(diǎn)，相信隨著研究的不斷深入，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，揚(yáng)長(zhǎng)避短，有助于達(dá)到療效最大化，減輕患者痛苦，改善睡眠質(zhì)量，降低發(fā)作頻率，提高生活質(zhì)量。