徐嘉苗 蘇麗丹 白 蓉

地中海貧血是我國南方常見的遺傳性珠蛋白生成障礙性貧血，異基因造血干細胞移植是目前唯一能根治此病的方法，但有較高的移植排斥率[1]。環(huán)孢素，即全身免疫抑制劑，是預(yù)防和治療地中海貧血移植后可能出現(xiàn)移植物抗宿主病的重要藥物。造血干細胞移植后，由于免疫力低下，該類兒童發(fā)生感染的風(fēng)險更高，感染后病情更加嚴重。我科于2021 年11 月收住1 例地中海貧血異基因造血干細胞移植術(shù)后感染鼠傷寒沙門菌患兒，經(jīng)治療25 d 后痊愈出院，現(xiàn)將護理經(jīng)驗總結(jié)如下：

1 臨床資料

患兒，女，3 歲，2021 年3 月9 日因“地中海貧血”在我院行異基因造血干細胞移植術(shù)[回輸異基因外周血造血干細胞122 mL（CD34細胞14.85×106/kg，單個核細胞11.66×108/kg）]，出院后予規(guī)律隨訪，予“環(huán)孢素軟膠囊、甲潑尼龍片”調(diào)節(jié)免疫，“阿昔洛韋片”抗病毒，“復(fù)方磺胺甲噁唑片、氟康唑膠囊”預(yù)防感染等治療。11 月4 日因地中海貧血移植后7 月余，腹瀉1 周，咳嗽3 d 來我院治療。患兒1 周前因進食炸雞蛋后出現(xiàn)腹瀉，每日解大便4 ～6 次，為黃色稀糊便，伴少許黏液。入院后完善相關(guān)檢查，“蒙脫石散、美敏偽麻溶液、吸入用布地奈德混懸液”對癥治療，并予“他克莫司膠囊、甲潑尼龍片”預(yù)防排異，“阿昔洛韋、磺胺甲惡唑”預(yù)防機會感染等治療。11 月5 日糞便培養(yǎng)回報鼠傷寒沙門菌，予頭孢曲松抗感染治療10 d 后，患兒體溫復(fù)升，出現(xiàn)高熱不退，考慮抗感染效果欠佳，予頭孢他啶抗感染治療。11 月29 日，患兒體溫正常，大便性狀好轉(zhuǎn)，多次大便培養(yǎng)陰性，無咳嗽，予以出院。

2 護理措施

在本案護理中，責任護士鼓勵家屬參與合作性照顧，促進家屬對疾病的了解，包括鼠傷寒的病因、病理機制、癥狀、治療方案和護理措施。實施中應(yīng)考慮家屬及患兒的知識水平，與其積極溝通交流，共同制定合適的護理計劃，并及時評估反饋。

2.1 病情觀察

2.1.1 觀察腹瀉情況

指導(dǎo)家屬每日拍照記錄大便量、次數(shù)及性狀，準確記錄24 h 出入量。由于患兒前期每日解稀便6 ～8 次，為預(yù)防發(fā)生水電解質(zhì)、酸堿平衡失調(diào)，需準確記錄24 h出入量，查血氣、血生化等指標，觀察患兒脫水情況及有無發(fā)生酸中毒，及時匯報醫(yī)生，適當補液治療。

2.1.2 觀察體溫變化

患兒高熱期間，每4 h 監(jiān)測體溫1 次。指導(dǎo)家屬通過評估患兒四肢溫度，確定是體溫上升期還是平穩(wěn)期。四肢冰冷時應(yīng)做好保暖護理，低熱時予以物理降溫，高熱時可予布洛芬混懸液口服降溫。半小時復(fù)測體溫，擦拭汗液，注意補充水分和營養(yǎng)，做好口腔及皮膚護理。

2.1.3 并發(fā)癥的觀察

鼠傷寒在臨床上分為胃腸炎型、敗血癥型、局灶型和無癥狀帶菌者4 型。目前尚無相關(guān)文獻表明該類患兒感染鼠傷寒會發(fā)展為敗血癥型，但我們應(yīng)予以重視。因患兒免疫力低下，一旦細菌流入血液會導(dǎo)致多個臟器損傷，造成肺炎、腸穿孔、心力衰竭等[2]。護理上應(yīng)密切觀察并發(fā)癥的發(fā)生，及時匯報醫(yī)生。該患兒除入院前已發(fā)生肺部感染，故治療上給予積極抗感染治療、霧化稀釋痰液，護理上指導(dǎo)家屬叩擊排痰法，輔助醫(yī)用振動排痰，觀察生命體征變化、咳嗽咳痰情況，最終患兒感染得以控制，且無其他并發(fā)癥發(fā)生。

2.2 飲食護理

護理人員與家屬根據(jù)患兒日常飲食喜好提供飲食。患兒飲食均選用新鮮食材制作，嚴格清洗清潔，高溫蒸煮，避免進食生冷食物，必要時再次微波消毒后食用。水果選擇新鮮，削皮后食用，嚴禁帶皮食用。餐具使用前后及時高溫消毒。腹瀉期間少量多餐流質(zhì)飲食，如米湯、果汁、菜湯，腹瀉控制后逐漸增加至正常量，改高熱量、少渣、易消化飲食，如面條、饅頭、米粥等。患兒不能進食易導(dǎo)致腹脹的食物，如豆類、過多的牛奶等。地中海貧血移植后的患兒因使用環(huán)孢素，應(yīng)少食用高嘌呤類食物（如動物內(nèi)臟等），避免痛風(fēng)的發(fā)生[3]。

2.3 皮膚護理

患兒年幼，肛周皮膚嬌嫩，反復(fù)腹瀉，稀便長時間刺激，容易導(dǎo)致肛周皮膚發(fā)紅甚至破損，指導(dǎo)家屬密切觀察患兒肛周皮膚情況，做好臀部護理，每次大便后用溫水及時洗凈肛周，用棉柔毛巾輕輕擦拭。當出現(xiàn)紅臀時，可使用濕潤燙傷膏防止皮膚進一步破損[4]，并保持局部干燥。該患兒每次腹瀉后都得到及時護理，未出現(xiàn)肛周皮膚破損情況。

2.4 用藥護理

地中海貧血移植后的患兒本身需服用多種藥物，加上該患兒感染鼠傷寒發(fā)生肺炎，用藥護理至關(guān)重要。首先應(yīng)告知家屬所有藥物的作用及副作用，藥物的劑量及用法，多次評估掌握后，請家屬在給藥期間落實監(jiān)督。所有藥物應(yīng)嚴格三查七對，確保種類、劑量、用法正確?？诜幾龅椒幍娇?，根據(jù)患兒居家服藥習(xí)慣，制定個體化服藥流程，若患兒拒絕服用，可使用兒童醫(yī)療游戲輔導(dǎo)[5]，耐心勸導(dǎo)。同時嚴密觀察藥物使用的療效及不良反應(yīng)，及時與醫(yī)生反饋。本病例在治療第2 d 出現(xiàn)餐前血糖正常，餐后2 h 血糖13.2 mmol/L，考慮為服用甲潑尼龍導(dǎo)致，醫(yī)囑予調(diào)整劑量，繼續(xù)監(jiān)測血糖情況，后續(xù)血糖維持正常范圍。合理使用抗菌藥物，根據(jù)藥敏試驗結(jié)果，選用正確的抗菌藥物。本病例糞便培養(yǎng)的藥敏試驗提示頭孢曲松敏感，使用10 d 后，患兒仍有反復(fù)感染，且大便有黏液，醫(yī)囑予改頭孢他啶抗感染治療，使用兩天體溫有所好轉(zhuǎn)，后續(xù)大便好轉(zhuǎn)，復(fù)查血培養(yǎng)未見異常，提示治療有效。

2.5 心理護理

異基因造血干細胞移植治療會受到感染、移植物抗宿主病等因素的影響，風(fēng)險大，預(yù)后差。本病例先前經(jīng)歷了移植后出現(xiàn)嚴重自身免疫性溶血反應(yīng)，在我院多次行血漿置換術(shù)。此次再次因鼠傷寒感染住院治療，家屬及患兒對疾病的預(yù)后擔憂，也存在經(jīng)濟等方面的壓力。在醫(yī)療過程中，做好心理護理極其重要。醫(yī)護人員應(yīng)多與家屬溝通，多聆聽，引導(dǎo)其講述內(nèi)心壓力源，通過分享以往成功案例，給予其康復(fù)的信心。同時要告知家屬，積極的心理態(tài)度也會幫助患兒快速康復(fù)。對于患兒，由于治療時間較長，多次打針抽血等操作使其產(chǎn)生恐懼，責任護士借助醫(yī)療游戲輔導(dǎo)減少患兒痛苦，緩解恐懼，提高依從性。當患兒完成了某項治療任務(wù)及時給予貼貼紙獎勵[6]。本病例住院期間收到醫(yī)護人員的生日祝福，令家屬與患兒相當驚喜。整個住院期間患兒與家屬均能保持積極樂觀情緒。

2.6 消毒隔離

對本病例行單間隔離，病室內(nèi)定時通風(fēng)換氣，物體表面使用含氯消毒劑擦拭消毒，每日至少兩次，空氣消毒機每日兩次，每次30 min。醫(yī)療物品盡量專用，交叉使用須嚴格消毒或滅菌。告知家屬，患兒污染的內(nèi)褲應(yīng)先消毒后清洗，回收的織物置入橘紅色專用包裝袋，醫(yī)療廢物需置入雙層黃色垃圾袋內(nèi)，密閉包扎。醫(yī)護人員進出病房，嚴格執(zhí)行消毒隔離制度，穿戴好防護用品，做好手衛(wèi)生，防止發(fā)生院內(nèi)感染。

2.7 健康教育

鼠傷寒在自然界分布廣泛，存在于家禽、家畜、鼠類等多種動物的腸道，常由污染食物經(jīng)口感染，嬰幼兒因抵抗力低，腸道免疫功能不成熟，更容易感染[7]，應(yīng)告知家屬飲食衛(wèi)生的重要性，食物及食具均需高溫消毒后食用，養(yǎng)成飯前便后洗手，出院后應(yīng)繼續(xù)休息1 ～2周待病情穩(wěn)定，做好鼠傷寒的相關(guān)宣教。

3 小結(jié)

隨著人們生活質(zhì)量提高，對肉、蛋、乳、禽等需求量增加，人類接觸病原體導(dǎo)致感染的概率逐年上升。地中海貧血患兒經(jīng)異基因造血干細胞移植后，導(dǎo)致免疫力低下，易發(fā)生感染。針對該類患兒感染鼠傷寒沙門菌的護理較為少見。本次個案護理，基于以家庭為中心的護理模式下鼓勵家屬參與觀察病情變化，做好飲食護理、皮膚護理、用藥護理、配合消毒隔離等，使患兒病情變化及時得到監(jiān)控，營養(yǎng)足夠攝入，用藥規(guī)范完成，未發(fā)生院感，運用醫(yī)療游戲輔導(dǎo)介入患兒的治療操作護理中，有效減輕患兒及家屬的心理不良反應(yīng)，使健康宣教得到有效落實。