唐健雄，李紹春

（復旦大學附屬華東醫(yī)院 普通外科，上海 200040）

疝是一種常見的外科疾病，早在古希臘時期就對人體疝有了描述，其特點是腹壁的各個區(qū)域出現(xiàn)了鼓包，當時對此疾病沒有確切的描述，只能將其形象地描寫為“一棵大樹上長出的樹枝”，希臘語為“hernios”，這就是現(xiàn)代英語中“hernia”的來源?？v觀數(shù)千年的外科進展史，疝外科就是一部外科發(fā)展的縮影史，在整個外科歷程中都有疝的存在，激勵著一代又一代的外科醫(yī)生對疝的治療進行思考和改良[1]。

我國疝和腹壁外科的歷史可以追溯到數(shù)百年前，中文更是給予了“hernia”這個英語詞匯最形象的文字“疝”。在中國古代，人們已經(jīng)開始使用簡單的手術方法治療腹壁疝，例如將金屬棒插入腹壁進行支撐，但是這種方法存在很大的風險，治療效果較差。中國傳統(tǒng)中醫(yī)理論對“疝”的認識并沒有達到能夠治愈的高度[2]。

隨著現(xiàn)代醫(yī)學技術的不斷進步，疝外科領域也在不斷發(fā)展和改進。19世紀80年代，以Bassini術式為代表的腹股溝疝修補術將該疾病的治療建立在了一個正確的人體解剖學高度上，就此奠定了現(xiàn)代疝外科的基石。今天，疝修補術是全球最常見的外科手術之一，每年有數(shù)千萬患者接受疝修補手術。

在中國，20世紀90年代以前，以Bassini 術式為代表的各類經(jīng)典腹股溝疝修補術是治療腹股溝疝的主流術式。幾代中國外科醫(yī)生從基礎理論到臨床實踐，都是以Bassini、Ferguson、MyVay 等經(jīng)典手術作為實習醫(yī)生及住院醫(yī)生的教學基本手術。正是由于外科前輩對這一常見疾病的重視和系統(tǒng)的認知，才為后來我國能夠開展無張力疝修補術打下了堅實的基礎。也使得我國疝與腹壁外科領域自上世紀末起開啟了25年的飛速發(fā)展。

近年來我國在疝?。╤erniology） 領域的許多方面均取得長足進步，同時得到國際認可。2017年和2018年《柳葉刀》分別給予中國腹股溝疝 “醫(yī)療的可及性”和“質量控制”以99 分和100 分的高分[3-4]。但目前，我國仍存在疝病患者人數(shù)多，發(fā)病率隨老齡化進程而增高，從事疝外科專業(yè)的醫(yī)療人力相對不足，各地區(qū)的醫(yī)療資源不均衡等問題。盡管現(xiàn)代外科技術取得了很大的進步，但疝修補手術仍然是一個侵入性的、可能給患者帶來痛苦的治療方式。如何使疝病患者均得到有效的診斷和治愈性的療效，降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率，進一步提高疝病診治的全國總體均衡水平是值得認真思考的問題，在下文中，筆者將對疝外科手術的未來展望，以及技術進步如何給疝修補手術帶來革命性的轉變進行闡述。

1 指南對疝外科領域發(fā)展的重要性

從20世紀50年代開始，歐美學者就開始對疝和腹壁外科疾病的診斷與治療進行規(guī)范，并試圖形成一個完整的診療制度，最具代表性的是加拿大的Shouldice 醫(yī)院規(guī)范化的診療流程和診療制度，后來其也成為哈佛大學醫(yī)院管理的經(jīng)典教學案例。而后，根據(jù)可靠循證醫(yī)學的證據(jù)制定出了疝治療指南，最具代表性的是歐洲HerniaSurge Group 的International guidelines for groin hernia managerment疝診療指南[5-6]。

我國早在2001年就在中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組的主持下，邀請全國近百位專家制定了中國首個《成人腹股溝疝、股疝和腹部手術切口疝手術治療方案》，于2003年對該草案進行了修訂[7]。此后，經(jīng)過近20年的數(shù)據(jù)積累和經(jīng)驗總結，并參考《歐洲成人腹股溝疝診療指南》《歐洲腹壁切口疝診療專家共識》和《歐洲腹腔鏡腹壁疝診療指南》[8-9]，2012年出臺了中國指南，即《成人腹股溝疝診斷和治療指南》和《腹壁切口疝診斷和治療指南》，并于2014年和2018年進行了更新[10-11]。2013年出臺了《腹股溝疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作指南》[12]，2015年出臺了《切口疝腹腔鏡手術規(guī)范化操作專家共識》[13]。此后，還出臺了數(shù)個針對疝病診療和規(guī)范化操作的專家共識和質量控制標準[14-17]。指南、專家共識和質量控制標準的制訂為疝病的診斷、治療和隨訪提供了循證建議，規(guī)范了臨床及其相關的各項工作，旨在為疝病患者提供更好的醫(yī)治和護理，最終使患者受益更大，治愈疾病，改善患者的生活質量。

目前我國兩大疝病數(shù)據(jù)統(tǒng)計系統(tǒng)分別是首都醫(yī)科大學附屬朝陽醫(yī)院的疝病患者臨床注冊體系和復旦大學附屬華東醫(yī)院的疝病診療質量控制體系[18-19]。這兩大體系已積累了我國豐富的疝病診療數(shù)據(jù)，這將為今后中國指南的升級更新提供更多的數(shù)據(jù)支持和循證醫(yī)學證據(jù)。最終，要使中國的指南在國際指南中占有一席之地。

2 規(guī)范化培訓和培訓制度的建立

醫(yī)療機構和醫(yī)生需遵循一系列標準化的操作流程和規(guī)范化的培訓，以確保手術質量和安全。重點包括術前評估和準備，尤其對于手術指征、手術時機的個性化評估，術中的操作規(guī)范及術后的護理觀察要點和康復等各個方面知識的掌握。因此，建立健全國家級疝病治療技術培訓和質量控制制度對于疝病治療的質量控制至關重要。如果手術選擇一種新的修補技術或補片，患者術后出現(xiàn)疝復發(fā)，不能說明該技術和補片不理想，其原因很可能是外科醫(yī)生對新技術或新補片的應用不熟悉，存在學習曲線的問題。歐美國家對于新技術和新材料的應用已經(jīng)有了制度上的規(guī)范，而中國目前只停留在醫(yī)院、學會的培訓以及繼續(xù)教育層面，尚未形成行政性或法律的規(guī)定。

3 疝和腹壁外科的質量控制

雖然手術幾乎可以解決大多數(shù)的腹壁外科疾病，但除了外科手術，其實還有許多其他方面對疝和腹壁疾病的治療至關重要，常見的錯誤是重手術而忽視對整個醫(yī)療過程的重視，即“全醫(yī)療過程的質量控制”[20]。完整的治療周期是指從患者的初次就醫(yī)到完全康復或整體生活改善的過程，需要對整個治療周期的結果進行衡量，包括醫(yī)療質量、聯(lián)合成本、療效評估和最終的治療結果。另一個容易被忽視的是從患者角度衡量醫(yī)療結果，包括患者及其家庭對整個治療過程的滿意度。此外，在全醫(yī)療過程的質量控制中，疝和腹壁外科專科團隊或相關多學科團隊是影響治療結果的主要因素，在整個治療周期中，需記錄好各階段的醫(yī)療數(shù)據(jù)和結果，錄入設計好的電腦分析程序，其得出可供臨床醫(yī)師解讀的結果，分析并解釋數(shù)據(jù)意義，從而得出改進治療過程的結論，產(chǎn)生臨床質量改進方案。這是人與計算機結合的范例，也可稱之為疝和腹壁外科的“人工智能分析”。人工智能的潛力是發(fā)現(xiàn)新觀念、新技術、改良技術、改進部分流程的價值，這也是人工智能在醫(yī)療健康保障過程中將快速發(fā)展的一個重要方面。同時，對于我國疝和腹壁外科一些制度性文件的制定，如：疝病患者臨床注冊體系、疝病治療質量控制體系、補片不良事件報告體系和疝病真實世界研究等，對保證醫(yī)療質量至關重要，對今后疝和腹壁疾病的診療的發(fā)展將發(fā)揮重要作用。

4 外科技術的創(chuàng)新發(fā)展

首先我們要認識一個較新的概念，即腹壁功能。腹壁是人體的一個重要器官，它在維持腹腔的完整性和腹腔臟器的正常位置、維持腹腔內的正常壓力和容量、支撐人體的正常形態(tài)和脊柱的正常彎曲度、輔助維持人體各系統(tǒng)的正常運轉，如正常的呼吸運動和循環(huán)系統(tǒng)的正常運轉等方面發(fā)揮重要作用。目前國際通用的關于腹壁功能的單詞是abdominal wall domain 或domain，在腹壁存在缺損時稱“l(fā)oss of abdominal wall domain”，怎樣更好地詮釋這個英語詞匯，國內的專家們一直在進行討論，一種意見是“腹壁功能障礙”，它似乎能更好解釋以上四點腹壁作用；另一種是腹壁的缺損造成了“腹腔的失容”，這一詮釋更貼近英文的原意，更直接地表達了腹壁缺損后的狀態(tài)。

今后的發(fā)展中我們應該圍繞“腹壁功能”這個概念去進行創(chuàng)新發(fā)展，按腹壁的層次進行腹壁缺損的修復，這不但是遵循疝和腹壁外科的基本原則，也是疝修補手術技術方面的創(chuàng)新點。如何有效關閉腹壁缺損成為近年腹壁疝領域爭議的熱門話題之一，目前應用最廣泛的組織結構分離技術（component separation technique，CST），可利用自身組織結構層次的分離重建達到關閉腹壁缺損，恢復腹壁功能結果。而CST 技術本身仍處在不斷改進與發(fā)展過程中，如腹橫肌分離技術、組織加強修復技術和“腹壁疝腹膜腱膜瓣加強補片修補技術 ” （flap reinforcement of abdominal wall with"enveloped" mesh technique，F(xiàn)RAEM） 等相繼出現(xiàn)，目標是盡可能地實現(xiàn)腹壁的重建。目前，腹壁疝的手術方式尚無最佳方法，特別是復雜的腹壁疝，主刀醫(yī)師只能根據(jù)臨床經(jīng)驗以及患者的具體病情選擇個體化手術方案。

經(jīng)典的開放手術目前正逐步被腹腔鏡手術所取代，雖然并不會完全被取代，但腹腔鏡疝修補的比例在快速上升，目前國際上腹腔鏡的腹股溝疝修補的比例已經(jīng)占比大約為30%～70%；在中國，2012年便開始全面推廣腹腔鏡腹股溝疝修補技術，在中華醫(yī)學會外科學分會疝與腹壁外科學組和中國醫(yī)師協(xié)會外科醫(yī)師分會疝和腹壁外科學組共同支持下，目前已在全國建立了多個培訓中心，對數(shù)以萬計的外科醫(yī)生進行了規(guī)范化的培訓，經(jīng)過10年的努力，腹腔鏡手術的比例從2%迅速上升到40%，這就是一個好的技術發(fā)展案例。眾所周知，腹腔鏡手術具備許多的優(yōu)點：切口小、視野清晰可以更加精確地進行手術，大大減少了術后疼痛和恢復時間快。更重要的是這些患者能夠更快地恢復正常生活和工作，從而使其個體利益及其社會價值得到更優(yōu)化的體現(xiàn)。目前已有研究[21]結果表明，一名訓練有素的腹腔鏡外科醫(yī)師治療疝的效果與開放手術的效果相當。

腹腔鏡疝修補技術的手術方法也在不斷發(fā)展與創(chuàng)新，微創(chuàng)理念指導下的腹腔鏡腹壁疝修補術，如腹腔鏡下各類組織結構分離重建技術（EST、E-Milos 手術等）在腹壁切口疝、腹直肌中線分離癥、造口疝、食管裂孔疝等，腹腔鏡的優(yōu)勢會更加明顯。

另一種新興的手術方法是達芬奇機器人輔助手術系統(tǒng)，該系統(tǒng)可以協(xié)助外科醫(yī)生實施更精準的微創(chuàng)手術。達芬奇手術系統(tǒng)的一大特點是機械臂可360°旋轉，可獲得更好的可視化效果及手術視野。在疝和腹壁外科領域，其靈活的反向縫合優(yōu)點也是腹腔鏡操技術作所達不到的，因此在反向操作眾多的腹壁外科領域有著巨大的優(yōu)勢。2011年復旦大學附屬華東醫(yī)院應用達芬奇機器人手術系統(tǒng)施行了國內首例腹股溝疝、腹壁切口疝和臍疝手術[22]。但因手術費用昂貴、設備較少等原因，截至目前國內仍僅有極少數(shù)醫(yī)院開展此類手術。近年來，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在造口疝和食管裂口疝的手術中開始越來越多得到應用[23]，相信今后隨著設備數(shù)量的增多、醫(yī)生理念的改變、使用費用逐步降低，尤其是更多的國產(chǎn)設備投入醫(yī)院應用，達芬奇機器人手術系統(tǒng)在疝和腹壁外科的普及將不再遙不可及。達芬奇機器人手術系統(tǒng)已經(jīng)列入美國住院醫(yī)生的培訓體系，其在疝和腹壁外科領域的應用比例在迅速提高，中國作為一個在疝和腹壁外科領域具有國際先進水平的國家，有理由相信在不久的將來該項技術的發(fā)展也必將是非常迅速的。

5 腹壁重建修復技術

腹壁重建修復技術的發(fā)展歷史可以追溯到二戰(zhàn)期間，當時醫(yī)生們利用豬皮進行腹壁修復。隨著醫(yī)學技術的進步，腹壁重建修復手術的手術方法包括腹直肌矩形切開重建術、側腹壁肌皮瓣修復術、肌皮瓣轉移修復術等，手術成功率也越來越高，術后恢復期也越來越短[24]。而今后的發(fā)展方向是應用生物材料修復重建腹壁領域，這方面的工作中國應該是走在國際前沿的。

補片在恢復正常腹壁結構層次方面起到重要作用，手術的創(chuàng)新之處在于強調自身組織修復再輔以應用生物材料的加強修復。近年來生物材料發(fā)展迅猛，其可降解的優(yōu)勢使術后出現(xiàn)慢性疼痛、感染、內臟侵蝕等并發(fā)癥的風險降低。但目前臨床應用的生物補片強度沒有合成補片高，這是外科醫(yī)生所擔心的問題。因此，利用自身組織的重建是非常重要的，例如創(chuàng)新改進的Shouldice 技術聯(lián)合生物補片的低張力疝修補方式，即先行腹橫筋膜的重疊修復，再利用生物材料行腹股溝后壁加 強 重 建 （the technique of abdominal wall reinforcement with biological mesh，tARB） 技術[25]。此技術不僅可以發(fā)揮生物材料的可降解優(yōu)勢，又能夠加強腹股溝管后壁。隨訪6年后的結果[26]顯示：該技術能夠有效降低患者術后感染和慢性疼痛風險，特別是對中青年患者早期恢復正常工作學習，以及避免異物長期留存的體內具有重要價值。近些年來，另一項創(chuàng)新性的FRAEM 技術開始應用于腹壁疝患者，這是一種用于腹壁重建修復的組織結構替代技術 （alternated methods to components separation），即腹壁腹膜筋膜瓣成形術。腹膜筋膜瓣的定義是：從一個解剖區(qū)域轉到另一個解剖區(qū)域的組織，即將缺損的一側疝囊腹膜和腹直肌后鞘轉變?yōu)閷鹊母怪奔『笄剩謴透贡诘耐暾?，反之亦然，將缺損的一側疝囊腹膜和腹直肌前鞘轉變?yōu)閷鹊母怪奔∏扒?，中間夾有修補補片，對腹壁進行加強。其最大的優(yōu)勢在于腹膜筋膜瓣不需要承受過大的張力，為補片提供一個活組織屏障。補片在兩側肌肉下方大面積與自體組織重疊，從而使周圍組織容易長入。其次，在制作兩層腹膜筋膜瓣時，可同時起到組織結構分離的作用，使缺損的邊緣盡可能靠攏，減少橋接的距離。這兩大優(yōu)勢避免了異物長期存在體內，從而避免了感染等嚴重并發(fā)癥的發(fā)生。此外，在當今可降解生物材料進入外科領域之時，應用可降解的組織誘導再生性生物補片，為腹壁重建修復提供了自身組織修復的新概念，形成人體足夠的抗張力強度，從而最大程度在恢復腹壁結構層次的同時，維持腹壁的功能性，達到腹壁結構與功能的統(tǒng)一[27]。在腹壁重建手術中還有一些輔助技術包括：術前氣腹術、腹外側肌內注射肉毒素、第二腹腔疝內容物切除，即主動減容（initiative content reduction technique）[28-29]，它們的主要目的也是盡可能實現(xiàn)腹壁重建，并減少術后并發(fā)癥和復發(fā)率。

值得強調的是，巨大腹壁疝的“主動減容”技術是指在急診和第二腹腔過大等特殊情況下不得已而切除疝囊內容物，如腸切除和（或）網(wǎng)膜等臟器，目的是盡可能關閉腹腔，實現(xiàn)腹壁重建。雖然在實踐中確實體現(xiàn)了其實效性，但目前學術界仍然存在一定的爭議，如倫理學考量、手術適應證的把握、技術和相關并發(fā)癥問題等。鑒于該技術的復雜性，不建議作為常規(guī)手術方式，而應在疝病?？朴山?jīng)驗豐富的疝外科醫(yī)生實施手術，否則風險極大[30-32]。

6 修補材料和其他技術

疝修補手術的另一重要發(fā)展領域是材料學的發(fā)展，無論是合成材料還是生物材料[33]。合成網(wǎng)狀材料具有操作簡單、價格低廉、抗張力強度大等優(yōu)勢，使其成為絕大部分腹壁修復重建技術的中流砥柱?，F(xiàn)代疝修復材料主要遵循高網(wǎng)孔率、低表面積的原則，各類網(wǎng)狀補片基本材料主要包括聚丙烯、聚酯、聚偏氟乙烯等，部分會帶有涂層。但似乎合成材料在近20年間遇到了瓶頸，如瘢痕增生，補片、腹壁和腹腔內的嚴重感染，腸粘連導致腸梗阻、腸穿孔等問題不容忽視，應用納米技術開發(fā)出新型疝修復合成材料似乎是一個突破口。應用生物材料治療腹壁疝的原則是，腹壁缺損有污染或感染時；遵循加強重建原則；應有促進自身組織再生的特性。與合成材料相比生物，生物材料具有感染風險更低、術后疼痛更少和并發(fā)癥風險更低等優(yōu)勢。近年來，一些新型生物材料的應用也在不斷探索和改良。例如，利用豬血靜電紡技術、自身脂肪組織再生技術進行腹壁修復，可以提高材料的生物相容性和機械性能，從而降低術后并發(fā)癥發(fā)生率和復發(fā)率[34]。另外，生物活性膠原材料和生物可降解聚合物，也具有較好的生物相容性和可塑性，可以提高修復效果和術后恢復?？傊?，生物材料會在腹壁修復手術中得到更廣泛的應用，這方面目前中國是處于世界領先水平的。

除上述介紹內容外，還有幾項技術進步也有望影響?zhàn)藓透贡谕饪剖中g的未來[35]。其中包括使用三維（3D） 打印技術創(chuàng)建定制的修復植入物，以及使用人工智能來提高手術精度和準確性。醫(yī)生可以通過3D 打印技術制造出符合患者腹壁缺損形狀和大小的材料，例如具有不同孔徑和形狀的網(wǎng)狀結構材料，可以提高材料的生物相容性和機械性能，實現(xiàn)精準修復，減少手術風險和并發(fā)癥的發(fā)生。人工智能技術和數(shù)字化醫(yī)療技術也將在未來發(fā)揮越來越重要的作用，例如利用大數(shù)據(jù)分析幫助醫(yī)生進行精確的手術決策和手術方案的支持，將能夠提高手術的準確性和安全性。

7 挑戰(zhàn)與展望

隨著醫(yī)學技術的不斷進步和創(chuàng)新，疝病治療方法將會不斷改進和提高，從而為患者提供更加安全、精確和有效的治療方案。疝與腹壁外科領域的未來是光明的，新技術和進步一直在發(fā)展，這些進步將會使疝修補手術更安全、侵入性更小、更有效。但隨著新技術的使用越來越廣泛，仍有一些挑戰(zhàn)需要解決，中國的國情是各地區(qū)醫(yī)療資源分布不均衡，如何確保各地，尤其是貧困地區(qū)的患者都能獲得和負擔得起這些新技術便顯得尤為關鍵，這就要求臨床醫(yī)生要積極同政府相關職能部門多溝通交流，積極促進新技術新材料的應用推廣。另外，技術的進步必定伴隨著材料學的發(fā)展，目前在恢復腹壁結構完整性的同時，距離恢復腹壁日常功能的完整性仍存在一定的差距，這就對材料學的性能提出了更高要求，將新材料的應用研發(fā)更好、更快地應用到腹壁的缺損修復中去，這將成為未來較長一段時間疝?？漆t(yī)生所要努力的方向之一。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突

作者貢獻聲明：唐健雄負責論文選題，整體框架設計及修訂；李紹春負責論文資料收集，撰寫，修改。