陳玲炫 朱海華 林梅香 黃麗華 黃獻(xiàn)鐘 張智海 趙能江 黃冬梅

功能性便秘主要以排便困難、排便次數(shù)比平常減少或排便不盡感，伴隨腹脹、腹痛為主要癥狀，是消化系統(tǒng)常見的功能性胃腸道疾病之一，具有癥狀頑固、反復(fù)發(fā)作的特點(diǎn)[1]。根據(jù)流行病學(xué)調(diào)查顯示，功能性便秘在全球均有發(fā)生，其中歐美發(fā)達(dá)地區(qū)的發(fā)病率為7.5%～10.0%，在中國(guó)的總體患病率約為8.2%，且逐年增高，對(duì)患者的生活質(zhì)量及其身心健康影響極大[2-4]。功能性便秘主要與脾、肺、肝、腎、胃等臟腑功能失調(diào)相關(guān)，在傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)中屬于“便秘”范疇，其病機(jī)是大腸傳導(dǎo)失常[5]。目前，藥物治療常見的是口服瀉藥或胃腸促動(dòng)力藥、開塞露塞肛，甘油灌腸劑灌腸等，是功能性便秘患者最常用的治療方法，雖然見效較快，但也容易導(dǎo)致腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，且不宜久服[6]。中醫(yī)治療功能性便秘以中藥內(nèi)服及中醫(yī)外治為主。其中中醫(yī)外治法在治療功能性便秘方面具有安全可靠、副作用小、價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)。因此，本研究擬將指推手陽明大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩應(yīng)用于功能性便秘的患者中，以充分發(fā)揮中醫(yī)護(hù)理特色，為功能性便秘的患者提供一種新的、科學(xué)的治療方法，解除患者痛苦，為臨床治療提供有力的科學(xué)依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本研究通過廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)（批件號(hào)：[2022]科研倫審字（032）號(hào)），選擇2021 年7 月—2023 年5 月廈門大學(xué)附屬第一醫(yī)院中醫(yī)科門診及中醫(yī)適宜技術(shù)門診收治的80 例功能性便秘的患者。按照患者的入組順序進(jìn)行1～80 編號(hào)，再通過隨機(jī)數(shù)字表法將患者隨機(jī)分為試驗(yàn)組40 例與對(duì)照組40 例。研究過程中未發(fā)生病例脫落。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合功能性便秘診斷標(biāo)準(zhǔn)的患者，即患者無明顯器質(zhì)性病變，臨床表現(xiàn)以排便困難、排便次數(shù)減少或排便不盡感為主[2]。（2）年齡18～75 歲。（3）試驗(yàn)開始前，至少1 周沒有服用過乳果糖等任何相關(guān)胃腸促動(dòng)力藥或硫酸鎂、番瀉葉等相關(guān)瀉劑，且未參與其他的研究。（4）患者本人同意，知曉知情同意書相關(guān)內(nèi)容并簽署。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）便秘繼發(fā)于心腦血管、癌癥等其他相關(guān)疾病者。（2）患者意識(shí)不清，語言表達(dá)異常，邏輯思維障礙，無法表達(dá)主觀的異常反應(yīng)者或精神病者。（3）明顯的消化道器質(zhì)性病變者。（4）凝血功能障礙者。（5）合并相關(guān)系統(tǒng)損害者，如心、肝、腎、造血等系統(tǒng)。（6）孕婦以及哺乳期的婦女。剔除和脫落標(biāo)準(zhǔn)：（1）不服從本試驗(yàn)安排，依從性差，自行服用胃腸促動(dòng)力藥或?yàn)a劑而影響本實(shí)驗(yàn)結(jié)果者。（2）自行退出或因出院、病情變化等原因不能繼續(xù)參與實(shí)驗(yàn)者。（3）研究過程中失訪者。

1.2 方法

常規(guī)處理：給予試驗(yàn)組與對(duì)照組患者同樣的健康宣教。（1）合理膳食：建議患者的飲食清淡，多食富含纖維的蔬菜、水果以及易消化食品，多喝白開水，不嗜食辛辣刺激的食物。（2）每日多點(diǎn)笑容，少點(diǎn)煩惱，保持心情舒暢，并親近大自然，每天進(jìn)行適當(dāng)?shù)膽敉膺\(yùn)動(dòng)。（3）養(yǎng)成良好的排便習(xí)慣，避免過度用力排便，每日固定時(shí)間排便。

對(duì)照組進(jìn)行腹部按摩治療。具體操作方法：（1）操作護(hù)士站在患者的右邊，與患者溝通后，囑咐患者放松心情，取平臥位，雙腿自然屈曲，腹部放松，暴露腹部皮膚，過程中注意保暖。（2）在患者腹部皮膚涂抹適量按摩油。（3）護(hù)士先用左手掌心緊貼患者腹部，再將右手掌心疊放于左手背上，然后用大魚際和掌根著力，力度適中，以臍為中心，沿著大腸的走向自左向右順時(shí)針按摩腹部。（4）在按摩過程中，注意保護(hù)患者的隱私，隨時(shí)詢問患者的感受，力度適中，動(dòng)作緩和，以患者腹部下陷約1 cm 為宜。（5）每次治療時(shí)間為20 min，每天2 次（10 點(diǎn)、16 點(diǎn)），7 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

試驗(yàn)組進(jìn)行腹部按摩結(jié)合指推大腸經(jīng)治療。具體操作方法：（1）腹部按摩治療后，操作護(hù)士協(xié)助患者肩關(guān)節(jié)外展，并囑患者上肢自然伸直。（2）充分暴露患者前臂皮膚，在其手陽明大腸經(jīng)的曲池穴至商陽穴段皮膚涂抹適量按摩油。（3）用拇指橈側(cè)面自曲池穴推向商陽穴，推拿頻率為35～40 推/min，推拿時(shí)注意用力均勻、適中，以患者局部感覺酸、脹、麻且能耐受為宜。（4）每次治療時(shí)間為20 min（兩側(cè)大腸經(jīng)各推拿10 min），每天2 次（10 點(diǎn)、16 點(diǎn)），7 d 為1 個(gè)療程，連續(xù)治療2 個(gè)療程。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）大便性狀：根據(jù)Bristol 大便性狀分型量表將其分為7 型：1 型為分離的硬團(tuán)（3 分）；2 型為團(tuán)塊狀（2 分）；3 型為干裂的香腸狀（1 分）；4 型為柔軟的香腸狀（0 分）；5 型為軟的團(tuán)塊（0 分）；6 型為泥漿狀（0 分）；7 型為水樣便（0 分）[7]。大便性狀不同，分值不同，分值范圍：0～3 分，分值越高則說明癥狀越嚴(yán)重。（2）排便困難程度評(píng)分：排便通暢，無困難（0 分）；用力才能排便（1 分）；非常用力才能排便（2 分）；需要采用按摩肛周、用手摳等輔助手段才能夠排便（3 分）[8]。評(píng)分0～3 分，評(píng)分越高則說明排便越困難。（3）便秘癥狀積分：包括排便困難、糞便性狀、排便時(shí)間、排便頻率、排便不盡以及腹脹等6 項(xiàng)內(nèi)容。每項(xiàng)內(nèi)容均按0～3 分分為4 級(jí)，其得分相加之和即為便秘癥狀積分，積分越高說明癥狀越重[9]。便秘癥狀積分差值的計(jì)算方法：治療前積分-治療后積分；便秘癥狀積分值減少計(jì)算方法：（治療前積分-治療后積分）/治療前積分×100%。（4）療效評(píng)價(jià)：參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[10]制訂功能性便秘的療效評(píng)定標(biāo)準(zhǔn)。痊愈：排便情況恢復(fù)正常；顯效：便秘癥狀積分減少≥2/3，排便通暢，糞便質(zhì)接近正常；有效：便秘癥狀積分減少≥1/3 但＜2/3，糞便性質(zhì)干結(jié)情況較前改善；無效：便秘癥狀積分減少＜1/3，或便秘及其他癥狀均無改善。

1.4 質(zhì)量控制

（1）由取得中醫(yī)?？谱o(hù)士證書的護(hù)士進(jìn)行相關(guān)操作。（2）確保研究對(duì)象的依從性。（3）操作者和數(shù)據(jù)收集者為不同人員。（4）所有數(shù)據(jù)及統(tǒng)計(jì)學(xué)方法均由專業(yè)人員進(jìn)行復(fù)審，確保統(tǒng)計(jì)結(jié)果有效。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

所有數(shù)據(jù)均采用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行分析。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料采用秩和檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者基線資料比較

兩組患者年齡、性別、病程等情況進(jìn)行比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。見表1。

表1 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者基線資料比較

2.2 兩組患者大便性狀、排便困難程度、便秘癥狀積分比較

治療2 周后，兩組患者大便性狀分型、排便困難程度評(píng)分以及便秘癥狀積分等均較治療前改善（P＜0.05）；且試驗(yàn)組優(yōu)于對(duì)照組（P＜0.05）。見表2。

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者大便性狀分型、排便困難程度和便秘癥狀積分比較（）

表2 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者大便性狀分型、排便困難程度和便秘癥狀積分比較（）

注：與治療前比較，aP ＜0.001。對(duì)照組大便性狀分型、排便困難程度評(píng)分、便秘癥狀積分與治療前比較，t ＝7.905，P ＜0.001；t ＝6.850，P ＜0.001；t ＝11.911，P ＜0.001。試驗(yàn)組大便性狀分型、排便困難程度評(píng)分、便秘癥狀積分與治療前比較，t ＝10.463，P ＜0.001；t ＝12.933，P ＜0.001；t ＝19.877，P ＜0.001。

2.3 兩組患者臨床療效比較

治療2 周后，試驗(yàn)組的臨床療效明顯優(yōu)于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 試驗(yàn)組與對(duì)照組患者臨床療效比較（例）

3 討論

3.1 功能性便秘的病因及發(fā)病機(jī)制

《黃帝內(nèi)經(jīng)》記載：功能性便秘屬傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的“便秘”“大便難”“脾約”“后不利”等范疇[11]。《素問·靈蘭秘典論》[12]有言：“大腸者，傳道之官，變化出焉。”指食物通過口腔咀嚼后進(jìn)入人體，經(jīng)過胃的受盛消化、脾之運(yùn)化后，逐漸運(yùn)行入小腸，再通過小腸的受盛化物、泌別清濁，將產(chǎn)生的糟粕傳導(dǎo)至大腸，最終依賴大腸的傳導(dǎo)，變成糞便，以糞便的形式通過肛門排出體外。從中可見，大腸的“傳導(dǎo)”“變化”作用并不是本身能單獨(dú)完成的。故傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)認(rèn)為，功能性便秘雖然病位主要在大腸，為大腸功能異常所致；但內(nèi)外諸多因素皆會(huì)影響大腸的轉(zhuǎn)化傳輸功能[6]。總結(jié)歷代醫(yī)家關(guān)于功能性便秘的研究和記載，其影響因素大體可分為內(nèi)在因素和外在因素兩大類。外在因素以機(jī)體感受燥、熱、濕等外邪為主，內(nèi)在因素則包括飲食不當(dāng)、勞倦過度、年老體虛、情志失調(diào)或藥石中毒等，這些內(nèi)外因素的共同作用導(dǎo)致脾胃功能失調(diào)、氣血津液紊亂，從而引起大腸傳導(dǎo)失司，最終發(fā)生功能性便秘。

3.2 指推大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩對(duì)功能性便秘的影響

指推大腸經(jīng)屬中醫(yī)護(hù)理技術(shù)中的一種，是在手陽明大腸經(jīng)進(jìn)行指推按摩以治療疾病的方法。根據(jù)傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)的相關(guān)經(jīng)絡(luò)臟腑理論，對(duì)體表腧穴的刺激，能帶動(dòng)經(jīng)絡(luò)調(diào)節(jié)，進(jìn)而影響經(jīng)絡(luò)相關(guān)臟腑的生理功能及其病理改變等[13]。因此，本研究通過對(duì)手陽明大腸經(jīng)的曲池穴至商陽穴段進(jìn)行涂抹按摩指推，可有效治療手陽明經(jīng)所屬臟腑、經(jīng)絡(luò)、腧穴等相關(guān)疾病，而且操作簡(jiǎn)便，易于應(yīng)用。根據(jù)《靈樞·經(jīng)脈》中的記載：“大腸手陽明之脈，起于大指次指之端，.......循臂上廉，……上肩，……下膈，屬大腸。”可知，手陽明大腸經(jīng)的方向大體可概括為從手走頭。指推大腸經(jīng)時(shí)，逆著大腸經(jīng)循行的方向推拿，選擇從曲池穴推向商陽穴，即為“迎”為“瀉”，符合中醫(yī)針灸學(xué)中的“迎隨補(bǔ)瀉”理論。逆其經(jīng)氣，以瀉大腸邪熱，通大腸腑氣，使大腸糟粕順利排出，從而有效緩解功能性便秘的癥狀[10]。而腹部按摩作為日常且簡(jiǎn)便易行的中醫(yī)物理療法，指在腹部沿著大腸的走向進(jìn)行順時(shí)針的推拿按摩，其符合人體腸胃蠕動(dòng)學(xué)的原理，并且在按摩腹部時(shí)還可以增加腹肌和腸平滑肌的血流量，增加胃腸內(nèi)壁肌肉的張力和淋巴系統(tǒng)的功能，從而加強(qiáng)食物的消化吸收，進(jìn)一步改善大腸的蠕動(dòng)功能，從而促進(jìn)排便，預(yù)防和消除功能性便秘[14]。此外，根據(jù)中醫(yī)理論，腹部分布著眾多經(jīng)絡(luò)以及穴位，通過腹部按摩，能夠有效刺激相應(yīng)腧穴、經(jīng)絡(luò)及臟腑的反射傳導(dǎo)作用，起到疏肝理氣、調(diào)理脾胃，調(diào)整腸道傳導(dǎo)之氣機(jī)，進(jìn)而改善患者的功能性便秘癥狀。

3.3 推廣指推大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩的意義

近年來，隨著人們生活水平的不斷提高，生活節(jié)奏的不斷加快，生活壓力也逐漸增大，飲食習(xí)慣也不斷改變，加上年輕人對(duì)健康不夠重視，人口老齡化日益嚴(yán)峻，使功能性便秘的發(fā)病率逐年增高[4]。功能性便秘不但對(duì)人們生活質(zhì)量、心理健康造成影響，還易導(dǎo)致患者繼發(fā)內(nèi)外痔、肛裂、肛瘺等肛腸疾病，甚至誘發(fā)和加重心腦血管疾病，導(dǎo)致患者出現(xiàn)急性心肌梗死、腦血管意外等急危重癥。目前，西醫(yī)治療功能性便秘主要是以服用乳果糖等相關(guān)的胃腸促動(dòng)力藥或硫酸鎂、番瀉葉等相關(guān)瀉劑，雖然見效較快，但也容易導(dǎo)致患者出現(xiàn)腹痛、腹瀉等不良反應(yīng)，并且長(zhǎng)時(shí)間的服用還可使自主排便反射減弱，反而加重便秘[15]。傳統(tǒng)中醫(yī)學(xué)以整體觀、陰陽五行、治未病以及辨證施護(hù)為指導(dǎo)，在治療功能性便秘方面有著獨(dú)到的優(yōu)勢(shì)。尤其是日益復(fù)興的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)，指推大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩治療能有效地避免口服藥存在的副作用大、不可長(zhǎng)期服用等弊端，二者聯(lián)合使用的協(xié)同作用效果明顯，可作為治療功能性便秘有效的治療手段或輔助手段。此文中所應(yīng)用的中醫(yī)護(hù)理技術(shù)為拓展臨床治療功能性便秘提供了借鑒內(nèi)容。

綜上所述，指推手陽明大腸經(jīng)結(jié)合腹部按摩治療能夠有效地改善功能性便秘患者的癥狀。該項(xiàng)中醫(yī)護(hù)理技術(shù)操作簡(jiǎn)潔，為非侵入性操作，具有綠色、安全、副作用小、方便且價(jià)格低廉等優(yōu)勢(shì)和特點(diǎn)，患者易于接受。但是，本研究為短期實(shí)驗(yàn)，缺少長(zhǎng)期實(shí)驗(yàn)觀察，后期將進(jìn)一步完善相關(guān)研究。