王法霞 張紫龍 黃瓊 羅邦軍 張在勇 蔡晶晶 林轉(zhuǎn)娣

ICU 收治的嚴重膿毒癥患者多需要呼吸機輔助呼吸，為增加患者舒適性、防止脫管等意外事件的發(fā)生，需要給予必要的鎮(zhèn)痛鎮(zhèn)靜及四肢制動等。嚴重膿毒癥及長期臥床制動均可能導致如ICU 獲得性衰弱（ICU acquired weakness，ICU-AW），深靜脈血栓（deep venous thrombosis，DVT）、呼吸機相關(guān)性肺炎（ventilator associated pneumonia，VAP）等并發(fā)癥的發(fā)生，延長患者住院及康復時間，影響患者生活質(zhì)量[1-3]。一項針對使用呼吸機輔助呼吸機及制動過的呼吸衰竭患者出院后隨訪發(fā)現(xiàn)，患者短時間內(nèi)再次住院的概率增大，1 年內(nèi)病死率升高。研究發(fā)現(xiàn)，入住ICU 期間接受康復治療的膿毒癥患者住院期間病死率和6 個月病死率明顯下降，認為重癥康復治療是膿毒癥患者1 年病死率的獨立危險因素[4-5]。因此，對于接受呼吸機輔助呼吸的危重膿毒癥患者，積極地進行早期康復活動是非常必要的。本研究就膿毒癥實施機械通氣的患者行早期心肺康復訓練，探討早期康復的模式，并評估其安全性。

1 資料與方法

1.1 一般資料

收集2020 年1 月—2022 年1 月廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院重癥醫(yī)學科收治的129 例年齡＞14 周歲的嚴重膿毒癥、機械通氣且短期內(nèi)脫機困難患者。隨機數(shù)字表法分為對照組和干預組，對照組65 例，男性38 例，女性27 例；年齡38～90 歲，平均（65.58±5.49）歲；上機時間（8.45±3.69）d；急性生理與慢性健康評分（acute physiology and chronic health evaluation，APACHE Ⅱ ）（25.40±5.29）分；干預組64 例，男性37 例，女性27例；年齡23～94 歲，平均（64.68±5.53）歲；上機時間（8.87±4.49）d；APACHE Ⅱ評分（22.09±5.97）分。兩組上述一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

納入標準：診斷符合《中國膿毒癥/膿毒性休克急診治療指南（2018）》標準[6]；使用機械通氣輔助呼吸；神志清醒，有一定理解、配合能力。

排除標準：（1）急性心、腦血管病。（2）嚴重創(chuàng)傷或手術(shù)者。（3）原發(fā)性神經(jīng)肌肉退行性病變。（4）需要深度鎮(zhèn)靜或肌松者。（5）惡病質(zhì)。（6）其他康復治療禁忌者。

1.2 方法

對照組給予膿毒癥標準化治療：包括出入院標準、呼吸機撤離流程、最小鎮(zhèn)靜原則、血糖控制和早期營養(yǎng)支持及一般康復包括氣壓泵、定時翻身拍背、機械輔助排痰等[6]。干預組在此基礎(chǔ)上增加早期康復治療：遵循量體裁衣、循序漸進的原則，漸進式外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的方式。早期康復治療開始和終止的標準參考澳大利亞對重癥患者進行早期康復安全標準的專家共識推薦[7]。心肺康復方式選擇，（1）運動療法：包括四肢關(guān)節(jié)被動運動。肌力一級患者，床上被動訓練，被動活動患者各個關(guān)節(jié)，每個關(guān)節(jié)5～10 次/組，2 組/次，2次/d。肌力二級患者，床上被動訓練+主動進行四肢關(guān)節(jié)主動運動。包括雙上肢上舉，伸、握拳練習，屈曲雙下肢90°，支腿抬高30°，雙腿交替練習，5～10 min/次，3次/d，逐步抬高床頭，進行主動坐位。肌力三級患者，床邊坐立訓練，即坐床邊椅子上，坐姿維持10～20 min，3次/d；或采用專用起重儀，結(jié)合肌力對座位角度進行調(diào)整，首次30～60 min，2 次/d。（2）器械治療：雙上肢握力訓練，下肢肌力＞3 級患者，床上或床邊主動蹬車訓練，15～20 min/ 次，1～2 次/d。（3）呼吸訓練：腹式呼吸訓練；呼吸肌力訓練，5 min/ 次，2 次/d。（4）氣道廓清：咳嗽輔助和胸壁震蕩。

1.3 觀察指標

（1）比較兩組康復治療前后相同呼吸機支持參數(shù)下深呼吸氣時潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度。

（2）比較兩組康復治療后的護理肌力評分（medical research council score，MRC-score），該評分分值為60 分，四肢癱瘓0 分，滿分表示肌力正常，＜48 分可評定為ICU-AW。

（3）比較兩組患者機械通氣時間及ICU 住院時間。

（4）比較兩組患者并發(fā)癥（下肢深靜脈血栓、呼吸機相關(guān)肺炎、壓瘡、不能耐受康復運動、心腦血管意外事件、意外脫管等）發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計量資料以（）表示，采用t檢驗；不符合正態(tài)分布者以[M（P25，P75）]表示，采用非參數(shù)檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組康復治療前后潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度比較

康復治療前，兩組潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度指標比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復治療后，干預組潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度指標均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 干預組與對照組患者康復治療前后潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度比較（）

表1 干預組與對照組患者康復治療前后潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度比較（）

2.2 兩組康復治療前后MRC-score 評分比較

康復治療前，兩組MRC-score 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；康復治療后，干預組MRC-score 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（t＝15.469，P＜0.05）。見表2。

表2 干預組與對照組患者康復治療前后MRC-score 評分比較（分，）

2.3 兩組ICU 住院時間、機械通氣時間比較

干預組ICU 住院時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表3。

表3 干預組與對照組患者ICU 住院時間、機械通氣時間比較（d，）

表3 干預組與對照組患者ICU 住院時間、機械通氣時間比較（d，）

2.4 兩組并發(fā)癥發(fā)生率比較

干預組并發(fā)癥總發(fā)生率為4.69%（3/64），低于對照組的27.69（18/65），差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝12.522，P＜0.001）。見表4。

表4 干預組與對照組患者并發(fā)癥發(fā)生率比較[例（%）]

3 討論

ICU 住院時間是導致重癥患者病死的重要原因，特別是膿毒癥和機械通氣患者。嚴重膿毒癥、機械通氣且短期內(nèi)脫機困難的重癥患者，病死率明顯高于其他重者人群，且在ICU 住院時間與病死率呈正相關(guān)[8]。因此，早期開展康復治療，以提高ICU 重癥患者的生存率和降低病死率，是ICU 管理工作中亟待解決的問題之一。

而傳統(tǒng)干預模式未介入相關(guān)康復訓練手段，使患者機體能力恢復下降。瞿嬌等[9]研究發(fā)現(xiàn)正常人臥床7 d 即出現(xiàn)肌肉容積減少。也有研究發(fā)現(xiàn)重癥膿毒癥患者內(nèi)毒素暴露可引起骨骼肌肌肉蛋白質(zhì)合成能力下降、分解增加，導致大量蛋白質(zhì)流失、肌肉分解，短時間內(nèi)發(fā)生肌肉失用性萎縮，出現(xiàn)肌肉無力、排痰障礙等各種并發(fā)癥，導致患者撤離呼吸機困難、呼吸機相關(guān)肺炎等，最終導致患者病死率增加、ICU 住院時間延長，住院費用增加[10-11]。因而及時有效的康復訓練至關(guān)重要。關(guān)于早期康復訓練開始時間目前仍未有一致意見，多認為血管活性藥物減量，血流動力學穩(wěn)定即可開始康復運動。農(nóng)彩梅等[12]研究發(fā)現(xiàn)，接受有創(chuàng)機械通氣患者在入院1～2 d 內(nèi)進行積極早期康復治療，可明顯改善患者呼吸功能，有助于提高患者脫機、拔管的成功率。因此，學者一眾認為一旦患者病情允許，即應盡早開始。在張超[13]的研究中，其選取2017 年2 月—2020 年2 月ICU 機械通氣患者120 例作為試驗對象，依據(jù)康復治療方法分為觀察組（早期四級康復訓練，60 例）與對照組（常規(guī)康復訓練，60 例），繼而比較各組患者MRC評分、治療相關(guān)指標以及并發(fā)癥發(fā)生情況。其結(jié)果顯示，兩組患者入ICU 時MRC 評分比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）；ICU 住院1 周及出ICU 時MRC 評分比較，觀察組均高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；且觀察組與對照組患者住ICU 時間、機械通氣時間及總住院時間方面比較，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；觀察組與對照組患者并發(fā)癥總發(fā)生率分別為3.33%、16.67%，差異有統(tǒng)計學意義（χ2＝5.926，P＜0.05）。從該次研究得出，早期四級康復訓練在促進ICU 機械通氣患者肌力恢復方面作用顯著，有利于患者臨床康復，且并發(fā)癥少，并認為機械通氣患者通過合理的康復運動可以增加膈肌、呼吸肌群及胸廓的活動度，從而增加肺部通氣量，提高機械通氣效果[14]。并認為通過肢體主動被動外周肌肉運動，外周肌肉鍛煉可促進患者血液循環(huán)，營養(yǎng)肌肉及神經(jīng)，使患者肌肉蛋白合成，循序漸進的方式可以增加患者對運動強度的耐受性；因此通過外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的方式，根據(jù)患者實際情況，制訂漸進式增加鍛煉內(nèi)容及強度的康復方案，發(fā)現(xiàn)康復訓練后干預組患者潮氣量、膈肌活動度及膈肌變異度指標均高于對照組（P＜0.05），其次干預組MRCscore 評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），也驗證了早期康復訓練能夠改善患者呼吸肌肉功能，提高肺功能的觀點。

本研究發(fā)現(xiàn)，康復運動不僅能有效改善患者的肌肉功能，提高患者的自理能力，還可以促進患者意識的恢復，提高患者的認知功能?？紤]與康復訓練能夠促進腦部血流，提高患者肌肉神經(jīng)元的興奮性有關(guān)。本研究中，干預組ICU 住院時間、機械通氣時間均短于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。表明早期康復可縮短ICU 患者上呼吸機時間及總治療時間。干預組并發(fā)癥總發(fā)生率（4.69%）明顯低于對照組（27.69%），差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。

綜上所述，對于嚴重膿毒癥需呼吸支持的患者，早期進行漸進式外周肌肉鍛煉與呼吸肌肉鍛煉相結(jié)合的康復治療方式，能夠改善患者肺功能，增強患者認知功能，縮短呼吸機使用時間，降低并發(fā)癥的發(fā)生，從而減少ICU 住院時間，提高患者生活質(zhì)量，且安全性較高，早期循序漸進式康復訓練是根據(jù)患者實際情況進行精準評估，并進行個性化康復訓練方案，符合患者生理活動規(guī)律，患者對康復訓練的耐受程度高，依從性好。