劉喜珠 林凱群

肺動(dòng)脈高壓在臨床診療中具有早期診斷難度大、預(yù)后惡劣等特點(diǎn)，部分患者在癥狀出現(xiàn)后因右心衰竭死亡；因此，提高肺動(dòng)脈高壓的診斷準(zhǔn)確率具有重要意義。目前肺動(dòng)脈高壓主要集中于41～60 歲人群，動(dòng)脈型肺動(dòng)脈高壓與左心疾病相關(guān)肺動(dòng)脈高壓是肺動(dòng)脈高壓最常見(jiàn)病因，不僅轉(zhuǎn)歸不良發(fā)生率高，且不同特征的患者住院轉(zhuǎn)歸存在明顯差異[1]。雖然部分肺動(dòng)脈高壓疾病可采取手術(shù)治療，但要從根本問(wèn)題上解決肺動(dòng)脈壓異常升高問(wèn)題非常困難，原因在于引起肺動(dòng)脈高壓的基礎(chǔ)疾病通常難以治愈[2]。及時(shí)評(píng)估肺動(dòng)脈壓是實(shí)現(xiàn)早期制訂有效治療方案的關(guān)鍵措施。相關(guān)研究指出，心臟超聲可有效評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓，為治療及預(yù)后評(píng)估提供客觀依據(jù)[3]。對(duì)此，將心臟超聲用于肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈評(píng)估，分析其評(píng)估意義和對(duì)預(yù)后治療的指導(dǎo)作用。

1 資料與方法

1.1 一般資料

將2020 年1 月—2022 年12 月福建省福清市第五醫(yī)院超聲科接收的100 例肺動(dòng)脈高壓患者納入研究，作為試驗(yàn)組；另選同期進(jìn)行體檢的100 名健康人員作為參照組。試驗(yàn)組中男性48 例，女性52 例，年齡45～63 歲，平均（54.13±0.88）歲；參照組中男性47 名，女性53 名，年齡45～62 歲，平均（54.11±0.84）歲。兩組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。其中試驗(yàn)組按照病情嚴(yán)重程度分為A 組（n＝50，輕度）、B組（n＝30，中度）、C 組（n＝20，重度），A 組中男性23 例，女性27 例，年齡46～63 歲，平均（54.17±0.89）歲；B 組中男性11 例，女性19 例，年齡46～62 歲，平均（54.11±0.85）歲；C 組中男性14 例，女性6 例，年齡47～63 歲，平均（54.20±0.91）歲。三組基本資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）參照《肺動(dòng)脈高壓篩查診斷與治療專家共識(shí)》[4]，確診為肺動(dòng)脈高壓。（2）自愿在知情同意書(shū)上簽字。（3）不存在認(rèn)知障礙。（4）臨床資料齊全。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并先天性心臟病、冠心病等，導(dǎo)致心功能不全。（2）無(wú)法正常接受心臟超聲檢查。（3）癌癥患者。（4）心臟超聲檢查前3 d 內(nèi)服用過(guò)影響心臟節(jié)律或循環(huán)改變的藥物。（5）臨床資料不全。（6）患有重要臟器功能障礙性疾病。

病情嚴(yán)重程度分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：按照肺動(dòng)脈收縮壓的具體數(shù)值，將35～50 mmHg 視為輕度；51～70 mmHg 視為中度；＞70 mmHg 視為重度[5]。

1.2 方法

試驗(yàn)組與參照組均接受心臟超聲檢查，儀器為彩色多普勒超聲診斷儀（荷蘭皇家飛利浦公司，型號(hào)：EPIQ5），檢查前向受檢者說(shuō)明檢查基本流程、注意事項(xiàng)等，輔助對(duì)方做好檢查準(zhǔn)備，不要在檢查前進(jìn)行劇烈運(yùn)動(dòng)，確保檢查結(jié)果的準(zhǔn)確性。針對(duì)試驗(yàn)組肺動(dòng)脈高壓患者，檢查前增加疾病科普知識(shí)講解，強(qiáng)調(diào)心臟超聲檢查的重要意義，指導(dǎo)按照醫(yī)生建議堅(jiān)持用藥及合理運(yùn)動(dòng)，對(duì)日常活動(dòng)進(jìn)行一定調(diào)整，盡量不到高原地區(qū)和乘坐飛機(jī)旅行，保持健康飲食習(xí)慣及規(guī)律作息。正式檢查時(shí)，輔助受檢者選擇左側(cè)臥位，通過(guò)語(yǔ)言或眼神示意對(duì)方放松身體，維持正常呼吸，然后選用D5S 探頭，頻率2～4 MHz 展開(kāi)掃描，與心電圖連接，重點(diǎn)關(guān)注胸骨旁大動(dòng)脈短軸切面、右心流入道切面與劍突下四腔心心切面。檢查結(jié)束后護(hù)送受檢者平安走出檢查室，提醒耐心等待結(jié)果，檢查結(jié)果由至少2 名專業(yè)的影像學(xué)醫(yī)師評(píng)估并計(jì)算。

1.3 觀察指標(biāo)

分別觀察試驗(yàn)組與參照組及A、B、C 三組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)與心功能指標(biāo)。肺動(dòng)脈壓指標(biāo)包括肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓，肺動(dòng)脈收縮壓正常值為10～30 mmHg，平均肺動(dòng)脈壓正常值為18～25 mmHg。右心心功能指標(biāo)包括右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、三尖瓣環(huán)收縮期位移（tricuspid ring systolic displacement，TAPSE）。右心室射血分?jǐn)?shù)正常值為超過(guò)40%，右心室面積變化分?jǐn)?shù)＝右心室舒張末期面積與右心室收縮末期面積的差值/右心室舒張末期面積×100%，正常值為超過(guò)35%，TAPSE 正常值為22～24 mm。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 21.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計(jì)量資料以（）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 試驗(yàn)組與參照組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較

試驗(yàn)組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓均高于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表1。

表1 試驗(yàn)組與參照組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較（mmHg，）

表1 試驗(yàn)組與參照組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較（mmHg，）

2.2 試驗(yàn)組與參照組的心功能指標(biāo)比較

試驗(yàn)組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 均低于參照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 試驗(yàn)組與參照組的心功能指標(biāo)比較（）

表2 試驗(yàn)組與參照組的心功能指標(biāo)比較（）

2.3 A、B、C 三組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較

A、B、C 三組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓呈逐級(jí)上升趨勢(shì)，具體表現(xiàn)為A 組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓最低，其次為B 組，C 組最高，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表3。

表3 A、B、C 三組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較（mmHg，）

表3 A、B、C 三組的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)比較（mmHg，）

注：與A 組比較，*P ＜0.001；B 組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓與A 組比較，t ＝15.177，P ＜0.001；t ＝35.412，P ＜0.001；C 組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓與A 組比較，t ＝17.275，P ＜0.001；t ＝83.382，P ＜0.001。與B 組比較，#P ＜0.001；C 組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓與B 組比較，t ＝6.663，P ＜0.001；t ＝58.878，P ＜0.001。

2.4 A、B、C 三組的心功能指標(biāo)比較

A、B、C 三組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 呈逐級(jí)降低趨勢(shì)，具體表現(xiàn)為A 組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 最高，其次為B 組，C 組最低，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 A、B、C 三組的心功能指標(biāo)比較（）

表4 A、B、C 三組的心功能指標(biāo)比較（）

注：與A 組比較，*P ＜0.001；B 組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 與A 組比較，t ＝6.409，P ＜0.001；t ＝23.613，P ＜0.001；t ＝8.975，P ＜0.001；C 組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 與A 組比較，t ＝12.460，P ＜0.001；t ＝37.519，P ＜0.001；t ＝24.180，P ＜0.001。與B 組比較，#P ＜0.001；C 組右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE與B 組比較，t ＝6.786，P ＜0.001；t ＝37.287，P ＜0.001；t ＝38.014，P ＜0.001。

3 討論

肺動(dòng)脈高壓指在多種未知或已知原因下導(dǎo)致肺動(dòng)脈壓不正常上升的病理狀態(tài)，主要患病原因包括左心疾病、肺部疾病、動(dòng)脈性疾病，如心臟瓣膜病、慢性阻塞性肺疾病、慢性血栓栓塞性肺動(dòng)脈高壓等。在病理角度，肺動(dòng)脈高壓可單發(fā)也可作為并發(fā)癥，大部分情況下以并發(fā)癥形式存在，因?yàn)榕R床癥狀及其體征不具備特異性，加上在并發(fā)癥原因中，在其他疾病影響下，易被忽略，造成早期識(shí)別困難，進(jìn)而延誤治療，在未及時(shí)得到有效治療的基礎(chǔ)上，后期臨床癥狀逐漸惡化，最終可能引發(fā)重度肺動(dòng)脈高壓伴右心室衰竭，直接導(dǎo)致右心功能不全，嚴(yán)重情況下出現(xiàn)病死?，F(xiàn)今臨床診斷肺動(dòng)脈高壓有多種方式，根據(jù)發(fā)病特點(diǎn)，把在靜息狀態(tài)下的平均肺動(dòng)脈壓水平作為診斷標(biāo)準(zhǔn)，當(dāng)其超出正常范圍，則判定為肺動(dòng)脈高壓。在具體診斷方式中，胸部CT、腹部超聲、超聲心動(dòng)圖在臨床中使用頻繁，胸部CT 有助于了解心臟、血管、肺實(shí)質(zhì)及縱隔病變的詳細(xì)情況，超聲心動(dòng)圖重點(diǎn)評(píng)估肺動(dòng)脈收縮壓、右心室功能等，雖然心臟超聲和CT 均能夠監(jiān)測(cè)肺動(dòng)脈高壓，可是心臟超聲在患者右心室監(jiān)測(cè)中價(jià)值更高[6-7]。

通過(guò)觀察肺動(dòng)脈高壓的持續(xù)性病情進(jìn)展，右心導(dǎo)管檢測(cè)平均肺動(dòng)脈壓成為臨床診斷肺動(dòng)脈高壓的金標(biāo)準(zhǔn)，足以說(shuō)明肺動(dòng)脈壓數(shù)值變化情況在肺動(dòng)脈高壓診療中具有重要作用[8]。本研究經(jīng)過(guò)對(duì)健康人群與肺動(dòng)脈高壓患者進(jìn)行心臟超聲檢查，比較兩者的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)和心功能指標(biāo)發(fā)現(xiàn)，試驗(yàn)組肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓明顯高于參照組；右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 明顯低于參照組。一方面說(shuō)明肺動(dòng)脈高壓的肺動(dòng)脈壓指標(biāo)與心功能指標(biāo)同健康者之間存在顯著差異，以肺動(dòng)脈壓指標(biāo)高于正常值、心功能指標(biāo)低于正常值為主要特點(diǎn)，另一方面證明心臟超聲可準(zhǔn)確評(píng)估肺動(dòng)脈高壓患者的肺動(dòng)脈壓水平，具有較高的評(píng)估意義，與張進(jìn)等[9]研究結(jié)果一致。右心導(dǎo)管檢測(cè)盡管是目前臨床確診肺動(dòng)脈高壓的主要方式，診斷效果得到保障，但是存在操作復(fù)雜、安全性低等不足。相較之下，心臟超聲因?yàn)閷?shí)現(xiàn)無(wú)創(chuàng)檢查，更加安全，在應(yīng)用效果上，可直接測(cè)量肺動(dòng)脈壓數(shù)值，為診斷肺動(dòng)脈高壓提供準(zhǔn)確數(shù)據(jù)，同時(shí)檢測(cè)心臟結(jié)構(gòu)與功能，有利于明確肺動(dòng)脈高壓的患病原因，排除左心系統(tǒng)相關(guān)性肺動(dòng)脈高壓、先天性疾病等原因[10-11]。有研究明確指出，心臟彩色多普勒超聲經(jīng)測(cè)量肺動(dòng)脈及心房?jī)?nèi)徑、肺動(dòng)脈壓，提高診斷肺動(dòng)脈高壓的準(zhǔn)確率[12]。在預(yù)后治療的指導(dǎo)作用上，本研究結(jié)果顯示，A、B、C 三組的肺動(dòng)脈收縮壓、平均肺動(dòng)脈壓呈逐級(jí)上升趨勢(shì)；右心室射血分?jǐn)?shù)、右心室面積變化分?jǐn)?shù)、TAPSE 呈逐級(jí)降低趨勢(shì)。說(shuō)明心臟超聲能夠準(zhǔn)確評(píng)估不同病情的肺動(dòng)脈高壓患者肺動(dòng)脈壓及心功能水平，特別是右心功能，而肺動(dòng)脈高壓患者在晚期以右心衰竭為主要癥狀，右心室功能是肺動(dòng)脈高壓患者運(yùn)動(dòng)耐量與未來(lái)生存情況的決定性因素。雖然右室不規(guī)則，右心功能難以實(shí)現(xiàn)精確評(píng)估，不過(guò)相比于胸部CT，心臟超聲是目前評(píng)估右心功能的可靠工具，在明確右心功能的前提下，對(duì)預(yù)后治療和病情嚴(yán)重程度進(jìn)行科學(xué)評(píng)估[13]。心臟超聲經(jīng)過(guò)測(cè)量左右心室內(nèi)徑比值，良好預(yù)測(cè)中重度肺動(dòng)脈高壓患者的臨床惡化發(fā)生率，但與心臟磁共振成像比較，在右心室容積方面的測(cè)定效果有待進(jìn)一步提高[14-15]。

綜上所述，心臟超聲在肺動(dòng)脈高壓患者中不僅能夠準(zhǔn)確評(píng)估心功能，并準(zhǔn)確評(píng)估肺動(dòng)脈壓，根據(jù)該數(shù)值與健康人群進(jìn)行有效區(qū)分，同時(shí)評(píng)估不同病情患者的肺動(dòng)脈壓與心功能，對(duì)預(yù)后治療提供科學(xué)的指導(dǎo)意見(jiàn)。