賴玉萍 吳雄彬 李春婷

維持性血液透析（maintenance hemodialysis，MHD）是指患者需要長期進行透析治療以維持腎臟功能的一種治療方式[1]。這種治療通常是慢性腎衰竭患者在病情無法逆轉(zhuǎn)的情況下所采用的一種治療選擇，通過血液透析器將患者的血液引出體外，經(jīng)過濾膜的過濾和清洗后，再回輸?shù)交颊唧w內(nèi)，以代替腎臟的功能。在MHD 的治療中，患者需要進行透析操作以清除身體中多余的廢物和水分，這種治療方式通常需要長期進行，有時甚至需要一生維持透析治療[2]。當(dāng)前，隨著人口老齡化和非傳染性疾病的增加，MHD 患者數(shù)量也在不斷增加。據(jù)統(tǒng)計，全球每年新增的血液透析患者約為70 萬例，維持透析治療的患者總數(shù)已經(jīng)超過230 萬例[3]。根據(jù)中國腎臟病調(diào)查顯示，全國腎衰竭患者有1 190 萬例，因不同原因行MHD 的患者為10%～20%[4]。據(jù)中國老齡事業(yè)發(fā)展基金會的數(shù)據(jù)顯示，截至2019 年底，全國共有透析患者超過80 萬例，而且每年透析新增例數(shù)約15 萬例[5]。MHD 雖然可以使患者延長生命，并提高生活質(zhì)量，但與此同時，血液透析患者也面臨著許多其他的并發(fā)癥和風(fēng)險，長期維持透析治療也可能導(dǎo)致一些不良反應(yīng)，如鈣磷代謝紊亂[6]。其中，血液透析患者常見的并發(fā)癥之一是鈣化，即血管、骨骼等組織中出現(xiàn)鈣鹽沉積，這會影響患者的生活質(zhì)量和預(yù)后。血液透析患者常伴隨有礦物質(zhì)代謝紊亂，極易發(fā)生血管鈣化。血管鈣化是血液透析患者發(fā)生心血管疾病的重要危險因素之一，也是預(yù)測血液透析患者心血管事件的重要指標(biāo)[7]。血管鈣化不僅會導(dǎo)致心血管系統(tǒng)的病變，同時也會提高患者病死風(fēng)險。因此，對于MHD 患者，如何減少或防止血管鈣化的發(fā)生至關(guān)重要。另有研究顯示，血液透析患者中血鎂水平的變化也可能與鈣化程度有關(guān)[8]。因此，本研究旨在探討MHD 患者血鎂（serum magnesium，Mg）水平與腹主動脈鈣化（abdominal aortic calcification，AAC）程度之間的相關(guān)性，以期為該類患者的臨床治療提供更加科學(xué)的依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021 年1—3 月暨南大學(xué)附屬順德醫(yī)院收治的76例MHD 患者作為本研究對象，其中男性52 例，女性24例，年齡21～82 歲，平均（52.73±15.12）歲，原發(fā)疾病類型：糖尿病腎病患者18 例，腎小球腎炎患者35 例，多囊腎患者5 例，高血壓腎病患者6 例，其他類型患者12 例。根據(jù)冠狀動脈鈣化、骨質(zhì)疏松和心血管疾?。╟alcification in the coronary artery，osteoporosis and cardiovascular disease，CORD）實驗分節(jié)方式將所有納入研究的患者分為三組，Ⅰ組（0 分≤AACs ≤4 分）為無鈣化或輕度鈣化，共42 例；Ⅱ組（5 分≤AACs ≤15 分）為中度鈣化，共24 例，Ⅲ組（AACs ≥16 分）為重度鈣化，共10 例。根據(jù)ROC曲線確定Mg 水平最佳截斷值，按照截斷值將所有患者分為高Mg 水平組（Mg ＞1.065 mmol/L）33 例和低Mg 水平組（Mg ≤1.065 mmol/L）43 例。

1.2 納入及排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)

（1）患者年齡均＞18 周歲。（2）MHD 治療時間＞6個月。（3）規(guī)律性地進行MHD 治療，方案為3 次/ 周，4 h/ 次，血流量200～280 mL/min，透析液采用碳酸氫鹽透析液，流量為500 mL/min，鈣濃度為1.5 mmol/L，鎂離子濃度為0.5 mmol/L。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)

（1）感染急性期。（2）患者存在可導(dǎo)致Mg 變化的疾?。喝缂谞钕偌膊　⒃l(fā)性甲狀旁腺疾病、醛固酮增多癥、惡性腫瘤等。（3）近期使用降脂藥、瀉藥、利尿劑、質(zhì)子泵抑制劑、鎂劑治療者。（4）腹膜透析患者。

1.3 方法

所有患者均進行腹部側(cè)位X 線平片檢測，主要檢測患者腰椎L1～4所對應(yīng)的腹主動脈。本次AAC 檢測采用了盲法評分的方法，由2 位不同的放射科醫(yī)師進行半定量積分評分，計算出AACs。所得評分取平均值，以此作為最終得分。AACs 評分方法為：根據(jù)患者腹主動脈前壁及后壁的鈣化斑塊長度，分別將其評分為0～3 分。其中，0 分表示無鈣化，1 分為少量鈣化（鈣化范圍＜1/3 動脈壁長度），2 分為中等鈣化（鈣化范圍在1/3～2/3 動脈壁長度），3 分為重度鈣化（鈣化范圍＞2/3 動脈壁長度）[9]。AACs 總積分范圍為0～24 分。

1.4 觀察指標(biāo)

收集所有患者一般臨床資料，包括年齡、性別、身體質(zhì)量指數(shù)、透析時間等，采集患者晨起空腹靜脈血5～10 mL，設(shè)備使用深圳邁瑞生物醫(yī)療電子股份有限公司生產(chǎn)的邁瑞Mindray 全自動生化分析儀BS-350S，檢測患者血清白蛋白（serum albumin，ALB）、血鉀（serum potassium，K）、血磷（serum phosphorus，Pi）、Mg 以及空腹血糖等。使用德國羅氏cobas e 601 電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析系統(tǒng)檢測患者血清甲狀旁腺激素（parathyroid hormone，PTH）。矯正鈣濃度（mmol/L）＝總血鈣濃度（mmol/L）+0.025×[40-血清白蛋白（g/L）]；鈣磷乘積＝血磷濃度×矯正鈣濃度。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 22.0 統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計與分析。計數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗；計量資料以（）或[M（P25，P75）]表示，采用t檢驗；多組間數(shù)據(jù)采用單因素方差分析，中位數(shù)表示偏態(tài)分布的計量資料，兩組間數(shù)據(jù)采用Mann-WhitneyU檢驗，多組資料采用Kruskal-WallisH檢驗。采用Logistic 回歸分析發(fā)生AAC 的影響因素，正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Pearson 進行相關(guān)性分析，而非正態(tài)分布的數(shù)據(jù)采用Spearman 進行相關(guān)性分析。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 不同AACs 組間臨床資料及實驗室指標(biāo)比較

Ⅲ組患者年齡較Ⅰ組和Ⅱ組更高，其中Ⅲ組與Ⅰ組年齡比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者空腹血糖較Ⅱ組和Ⅲ組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者的Mg 水平值明顯較Ⅱ、Ⅲ組患者更高，Ⅱ組患者Mg 水平值明顯較Ⅲ組患者更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者ALB 水平值較Ⅱ組和Ⅱ組更高，其中Ⅰ組和Ⅱ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組患者Pi 水平值較Ⅱ組和Ⅱ組更低，其中Ⅰ組和Ⅲ組比較，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），Ⅱ組Pi 水平值較Ⅲ組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；I 組患者的PTH 水平值明顯較Ⅱ、Ⅲ組患者更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；Ⅰ組和Ⅱ組患者的鈣磷乘積較Ⅲ組更低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。通過Logistic多因素回歸分析得出，Mg 是AAC 的保護因素，OR＝0.002，95%CI為0.000～0.247，空腹血糖是AAC 的影響因素，OR＝1.923，95%CI為1.217～3.109，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表1 不同AACs 組間臨床資料及實驗室指標(biāo)比較

表2 多因素Logistic 回歸分析

2.2 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標(biāo)比較

MHD 患者中，高Mg 水平組患者共有33 例，其中AAC 患者10 例，占比為30.30%，低Mg 水平組患者共有43 例，AAC 患者26 例，占比為60.47%，組間差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。高Mg 水平組患者Pi、PTH 水平值、鈣磷乘積均較低Mg 水平組更低，而K 水平值較高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標(biāo)比較（）

表3 Mg 水平不同組臨床資料及實驗室指標(biāo)比較（）

2.3 Mg 指標(biāo)與血清其他指標(biāo)的相關(guān)性

通過分析顯示，血清Mg 濃度與年齡、空腹血糖等資料均無相關(guān)性（r＝-0.229、0.025，P＞0.05），與AAC、Pi 指標(biāo)、PTH 指標(biāo)、鈣磷乘積均呈負相關(guān)（r＝-0.489、-0.287、-0.271、-0.327，P＜0.05），與K 指標(biāo)呈正相關(guān)（r＝0.446，P＜0.05）。

3 討論

研究發(fā)現(xiàn)，對于MHD 患者來說，心血管鈣化是其發(fā)生心血管事件以及全因死亡具有獨立預(yù)測作用的因素，AAC與心血管鈣化之間具有密切的相關(guān)性[10]。Mg 是人體內(nèi)含量最豐富的陽離子之一，多項動物模型實驗表明，血清Mg 水平和鈣化分?jǐn)?shù)之間呈負相關(guān)[11]。研究表明，通過在哺乳動物的飲食中攝入鎂劑能夠起到預(yù)防冠狀動脈鈣化的作用[12]。另有研究顯示，給予MHD 患者口服鎂劑能夠有效降低其頸動脈內(nèi)膜中層厚度，但其抑制鈣化的具體機制尚不明確[13]。目前普遍認可的觀點包括：（1）鎂可以通過抑制骨形態(tài)發(fā)生蛋白（bone morphogenetic protein，BMP）的活性來減少鈣積聚，而BMP 是一種誘導(dǎo)骨骼和軟組織鈣沉積的蛋白質(zhì)。（2）鎂可以通過調(diào)節(jié)血管平滑肌細胞內(nèi)的胞質(zhì)Ca2+濃度來抑制鈣化。（3）鎂與肝素的相互作用可以減少鈣沉積。以上觀點為研究鎂抑制鈣化提供了一些啟示，但需要更深入的實驗研究來證實其有效性。

本研究結(jié)果顯示，Mg 水平與AAC 呈負相關(guān)。此結(jié)果提示，血液中的高鎂水平對于減緩血管鈣化具有明顯的抑制作用。研究表明，糖尿病是血管鈣化較為常見的影響因素之一，可能與糖尿病患者自身的微炎癥、鈣磷代謝紊亂以及脂代謝紊亂等因素有關(guān)[14]。本研究顯示，空腹血糖水平較高是造成AAC 的主要影響因素，此結(jié)果與上述研究觀點一致。研究表明，在慢性腎臟病患者中，高PTH 水平是導(dǎo)致血管鈣化的主要影響因素，研究還發(fā)現(xiàn)，鎂對PTH 的釋放、合成和組織對PTH 的敏感性具有重要作用，因此補充鎂劑可能有助于抑制PTH 的分泌及合成，其作用機制目前尚不清晰，多數(shù)認為其與鈣調(diào)節(jié)PTH 的機制大體相同[15]。此外，本研究顯示，血清Mg 和PTH 呈負相關(guān)。說明Mg濃度與PTH 具有密切的關(guān)系。研究發(fā)現(xiàn)，Pi 水平與心血管疾病的發(fā)病率、病死率以及血管鈣化均具有密切關(guān)聯(lián)[16]。此外，本研究發(fā)現(xiàn)，血清Mg 濃度與Pi、鈣磷乘積呈負相關(guān)。這一結(jié)果表明血清Mg 濃度的降低可能會對Pi 和鈣磷代謝產(chǎn)生影響。同時，本研究還發(fā)現(xiàn)血清Mg 與K呈正相關(guān)，但具體的機制尚不明確。相關(guān)分析結(jié)果提示，調(diào)節(jié)血清Mg 水平可能有助于預(yù)防和治療腎臟疾病患者的心血管疾病，并減少心血管事件的發(fā)生。因為紊亂的Pi 和K 代謝已被證明會增加心血管事件的發(fā)生率，所以調(diào)節(jié)血清Mg 水平的治療方法將為治療腎臟疾病患者的心血管疾病提供新的思路。

綜上所述，MHD 患者發(fā)生AAC 的風(fēng)險較高，血清Mg是血管鈣化的一項保護因素，分析該指標(biāo)水平的變化對于預(yù)測血管鈣化來說具有重要作用。血清Mg 濃度與Pi、鈣磷乘積、PTH 水平呈負相關(guān)，這進一步表明了血清Mg 水平對于血管鈣化的調(diào)節(jié)和預(yù)防具有非常重要的意義。因此，本研究結(jié)果為今后在MHD 患者中對于血管鈣化的早期預(yù)防和治療提供了科學(xué)的參考依據(jù)。雖然本研究結(jié)果對于理解血清Mg 與血管鈣化的關(guān)系有一定的指導(dǎo)意義，但由于本研究的樣本量較小，后期仍需開展大規(guī)模的臨床試驗和基礎(chǔ)實驗來驗證該結(jié)論。