艾朝雄 莊妙慧 顏裕豐 張燕 李星 李雯雯

醫(yī)療安全是衡量醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)的重要質(zhì)量指標(biāo)，醫(yī)療安全隱患貫穿于整個(gè)醫(yī)療操作和危重患者搶救過程的各環(huán)節(jié)中。這就需要不斷加強(qiáng)醫(yī)院質(zhì)量管理工作，落實(shí)醫(yī)療核心制度，規(guī)范病歷書寫，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷，特別是病情危重患者的質(zhì)量控制[1]。課題組以廈門市海滄醫(yī)院危重患者為研究對(duì)象，就危重患者專家組質(zhì)量控制查房機(jī)制進(jìn)行調(diào)查研究。通過回顧廈門市海滄醫(yī)院危重患者質(zhì)量控制查房機(jī)制實(shí)踐成果，分析以質(zhì)量控制專家組為核心，質(zhì)控科科員定期跟蹤為主要方式的醫(yī)院危重患者質(zhì)量控制專家組查房機(jī)制。梳理專家組對(duì)危重患者進(jìn)行質(zhì)量控制查房，質(zhì)控員定期開展質(zhì)量跟蹤檢查，及時(shí)糾正醫(yī)療缺陷，現(xiàn)場告知經(jīng)治醫(yī)生整改的實(shí)施流程。以質(zhì)量控制查房機(jī)制建立為契機(jī)，強(qiáng)化醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療質(zhì)量意識(shí)，促進(jìn)臨床科室醫(yī)療質(zhì)量的管理水平，鞏固醫(yī)療安全，目前取得了階段性的成效。

1 資料與方法

1.1 一般資料

查閱2016 年1 月—2020 年12 月廈門市海滄醫(yī)院危重患者病歷記錄、用藥記錄以及《科室質(zhì)量改進(jìn)反饋表》《危重患者質(zhì)量檢查表》《危重患者質(zhì)控專家組查房排班表》等相關(guān)資料。2016 年1 月—2020 年12 月完成2 177 份危重患者病歷質(zhì)量檢查，其中2016 年250 例，2017 年373 例，2018 年488 例，2019 年589 例，2020 年477 例，每季度完成1 次危重患者專家組質(zhì)量控制小結(jié)，5 年合計(jì)20 次。將2016 年質(zhì)量控制查房機(jī)制實(shí)施第一年的250 份危重患者病案作為對(duì)照組，2020 年質(zhì)量控制查房機(jī)制實(shí)施最后一年的477 份危重患者病案作為觀察組。對(duì)照組和觀察組的均是輸血病歷。

1.2 方法

對(duì)照組和觀察組均采用調(diào)查法，用普查的方式對(duì)廈門市海滄醫(yī)院病例進(jìn)行定量研究。采用文獻(xiàn)調(diào)查法、問卷調(diào)查法、專家訪談法對(duì)廈門市海滄醫(yī)院危重患者質(zhì)控專家組查房機(jī)制開展研究。危重患者質(zhì)控專家組查房機(jī)制實(shí)施流程如下。

根據(jù)每周一至周五每天安排1 名專家進(jìn)行新增危重患者查房并兼顧6 名以上專家門診出診安排，制定《危重患者質(zhì)控專家組查房排班表》，采取輪值方式，每日由主班專家?guī)ьI(lǐng)質(zhì)控科科員查房，主班專家休假等情況不能到位的由副班專家頂替，構(gòu)建危重患者質(zhì)控專家組查房實(shí)施流程。見圖1。

首先，質(zhì)控科科員每日8:00 前打印“當(dāng)前危重患者列表”進(jìn)行匯總，將前一天新增的危重患者名單以短信的方式告知當(dāng)日的查房專家。其次，專家登錄病歷工作站網(wǎng)，了解患者基本情況。再次，專家?guī)ьI(lǐng)質(zhì)控科科員到科室進(jìn)行危重患者床邊查房，完成《危重患者質(zhì)量檢查表》。最后，質(zhì)控科科員根據(jù)專家提出的意見督促科室及時(shí)整改，將責(zé)任科室24 h 內(nèi)的整改情況記錄在《危重患者質(zhì)量檢查表》，定期跟蹤危重患者病歷書寫情況，直至患者出院并進(jìn)行歸檔，特殊情況及時(shí)上報(bào)分管院領(lǐng)導(dǎo)。同時(shí)要求新增病危、病重患者的科室，必須使用科室值班應(yīng)急手機(jī)以短信的形式即時(shí)匯報(bào)總值班。短信匯報(bào)內(nèi)容包括患者姓名、ID、主要診斷、科室以及經(jīng)治醫(yī)生。

通過構(gòu)建危重患者質(zhì)控專家組查房機(jī)制，進(jìn)一步規(guī)范危重患者的首次病程記錄、院內(nèi)會(huì)診記錄、請(qǐng)示報(bào)告情況、醫(yī)患溝通情況、授權(quán)委托及按規(guī)定書寫情況。專家組在質(zhì)控檢查過程中針對(duì)臨床醫(yī)生常見的問題提出以下6 點(diǎn)建議。一是危重患者的首次病程記錄，除按規(guī)定書寫外，應(yīng)在“診療計(jì)劃”中明確請(qǐng)示報(bào)告情況和醫(yī)患溝通情況，記錄已向科主任匯報(bào)病情，在醫(yī)生向患者家屬告知危重后，患者家屬的態(tài)度要記錄明確；二是危重患者的院內(nèi)會(huì)診，病程記錄中要及時(shí)記錄會(huì)診要點(diǎn)，并明確記錄會(huì)診醫(yī)生全名；三是危重起始時(shí)間精確到分鐘，在病程記錄中需記錄告知危重的準(zhǔn)確時(shí)間；四是告知屬于危重患者后，在2 h 內(nèi)書寫上級(jí)醫(yī)生查房記錄或是上級(jí)醫(yī)生對(duì)診療情況的指示；五是談話醫(yī)生簽名后，要注意家屬及授權(quán)人簽字的完整性，除簽字人姓名、身份證號(hào)、與患者關(guān)系、簽字日期等基本內(nèi)容外，對(duì)于搶救所采取的措施、貴重藥品使用情況，要明確標(biāo)示“同意”與“不同意”，并注意每份頁面頁腳簽名；六是危重患者除按病?；颊呙刻熘辽贂鴮? 次病程記錄，病重患者至少2 d 書寫1 次病程記錄的規(guī)定時(shí)間完成書寫病歷外，其醫(yī)囑單要及時(shí)打印，檢查報(bào)告單，化驗(yàn)報(bào)告單等要及時(shí)粘貼，以便查閱。

通過專家組質(zhì)控查房和其他質(zhì)控手段的共同作用，今后將側(cè)重于對(duì)病情分析的合理性、診斷的準(zhǔn)確性和全面性、診療方案的適宜性等涉及病歷內(nèi)涵質(zhì)量方面的問題。

1.3 觀察指標(biāo)

記錄病案甲級(jí)率、病歷書寫及時(shí)率、病歷打印及時(shí)率、輸血病歷不合格率。病案甲級(jí)率定義為單位時(shí)間內(nèi)，甲級(jí)出院患者病歷數(shù)占同期出院患者病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式為甲級(jí)病案率＝甲級(jí)出院患者病歷數(shù)/同期出院患者病歷總數(shù)×100%。根據(jù)病歷書寫基本規(guī)范，病歷書寫及時(shí)率定義為單位時(shí)間內(nèi)及時(shí)書寫的病歷數(shù)占同期病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式為病歷書寫及時(shí)率＝及時(shí)書寫的病歷數(shù)/同期病歷總數(shù)×100%。病歷打印及時(shí)率定義為單位時(shí)間內(nèi)及時(shí)打印的病歷數(shù)占同期病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式為病歷打印及時(shí)率＝及時(shí)打印的病歷數(shù)/同期病歷總數(shù)×100%。根據(jù)住院病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)用表，輸血病歷不合格率定義為單位時(shí)間內(nèi)不合格的輸血病歷數(shù)占同期輸血病歷總數(shù)的比例。計(jì)算公式為輸血病歷不合格率＝不合格的輸血病歷數(shù)/ 同期輸血病歷總數(shù)×100%。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。計(jì)數(shù)資料以n（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

觀察組病案甲級(jí)率、病歷書寫及時(shí)率、病歷打印及時(shí)率均高于對(duì)照組，輸血病歷不合格率低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 觀察組與對(duì)照組病案相關(guān)項(xiàng)目結(jié)果比較[份（%）]

3 討論

本研究結(jié)果顯示，對(duì)照組甲級(jí)病案率為96.80%，觀察組為98.74%；對(duì)照組病歷書寫及時(shí)率為67.60%，觀察組為96.23%；對(duì)照組病歷打印及時(shí)率為53.60%，觀察組為98.74%；對(duì)照組輸血病歷不合格率為72.80%，觀察組為32.41%。各項(xiàng)數(shù)據(jù)都得到明顯的改善，病案甲級(jí)率、病歷書寫及時(shí)率，病歷打印及時(shí)率有效提升，輸血病歷不合格率明顯下降。可見危重患者質(zhì)量控制查房機(jī)制的構(gòu)建是一種切實(shí)有效的管理方法。

3.1 危重患者質(zhì)控專家組查房機(jī)制的構(gòu)建

醫(yī)療安全已成為社會(huì)廣泛關(guān)注的突出問題，存在于整個(gè)診療過程中，具有不確定性、突發(fā)性、危害性、復(fù)雜性等特點(diǎn)。如何提高醫(yī)療質(zhì)量，加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，是每個(gè)醫(yī)院管理者都需要面對(duì)的問題。受人員結(jié)構(gòu)和專業(yè)背景限制，單純依靠醫(yī)療質(zhì)量管理部門是不切實(shí)際的，不僅達(dá)不到質(zhì)量控制效果，也欠缺一定的權(quán)威性[2]。通過組建涵蓋多個(gè)臨床學(xué)科的病歷質(zhì)控專家組，充分發(fā)揮醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組的作用，針對(duì)不同疾病或?qū)W科專業(yè)的病歷內(nèi)涵質(zhì)量，督促臨床科室提高醫(yī)療質(zhì)量。

3.1.1 人員組成

由醫(yī)院質(zhì)控科下轄的病歷質(zhì)控專家組6 名專家組成危重患者醫(yī)療質(zhì)量檢查組，2 名質(zhì)控科科員協(xié)助開展檢查。目前病歷質(zhì)控專家組成員包括神經(jīng)內(nèi)科主任醫(yī)師、消化內(nèi)科專業(yè)主任醫(yī)師、骨科專業(yè)主任醫(yī)師、普通外科專業(yè)主任醫(yī)師、神經(jīng)外科專業(yè)主任醫(yī)師。涵蓋多個(gè)臨床學(xué)科的病歷質(zhì)控專家組，充分發(fā)揮醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組的作用，前移質(zhì)控關(guān)口，實(shí)現(xiàn)病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理。

3.1.2 工作內(nèi)容

對(duì)每日新增危重患者24 h 內(nèi)確保有1 名專家及質(zhì)控科科員到科室進(jìn)行質(zhì)控檢查；了解危重患者的病情及醫(yī)療核心制度的落實(shí)情況，病歷書寫、?？埔?guī)范診治、上級(jí)醫(yī)師查房、合理用藥、抗菌藥物使用、各項(xiàng)檢查及時(shí)完成、多學(xué)科會(huì)診等情況；查房專家簽署質(zhì)控檢查意見；質(zhì)控科科員了解知情告知、醫(yī)患溝通情況；質(zhì)控科按季度進(jìn)行查房情況分析及講評(píng)。

3.1.3 質(zhì)控分析講評(píng)與考核

通過書寫危重患者專家組質(zhì)控查房階段小結(jié)，點(diǎn)評(píng)危重患者病歷內(nèi)涵質(zhì)控結(jié)果。質(zhì)控階段小結(jié)包括前階段檢查基本情況、檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題以及下一步質(zhì)控計(jì)劃。檢查發(fā)現(xiàn)的主要問題涉及病歷書寫完成及首次病程記錄打印情況、?？埔?guī)范診治情況、上級(jí)醫(yī)生查房情況、各項(xiàng)檢查完成情況、抗菌藥物使用情況、合理用藥檢查情況、知情告知及醫(yī)患溝通情況等。在日常質(zhì)控工作中，對(duì)檢查結(jié)果中的優(yōu)秀病歷和存有問題病歷進(jìn)行公示，通過科室質(zhì)量改進(jìn)反饋整改和績效考評(píng)提升醫(yī)務(wù)人員對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度，提高醫(yī)務(wù)人員積極性。

3.1.4 病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)培訓(xùn)

病歷書寫培訓(xùn)不但可以提升醫(yī)師的病歷書寫技巧，還能培養(yǎng)醫(yī)師的臨床思維能力和對(duì)病情的綜合分析判斷能力是提升病歷內(nèi)涵質(zhì)量的有效手段[3]。基于危重患者質(zhì)控查房機(jī)制及輸血病歷、惡性腫瘤病歷等專項(xiàng)質(zhì)控檢查，對(duì)常見問題和重點(diǎn)問題進(jìn)行梳理，經(jīng)病歷質(zhì)控專家組會(huì)議討論，結(jié)合病歷書寫基本規(guī)范的相關(guān)要求，制訂醫(yī)院病歷書寫檢查補(bǔ)充規(guī)定。同時(shí)，為方便臨床醫(yī)務(wù)人員、質(zhì)控科組織病歷質(zhì)控專家組編寫醫(yī)院病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)口袋書，便于攜帶，隨時(shí)翻閱。內(nèi)容包括病歷書寫基本規(guī)范、醫(yī)院各項(xiàng)質(zhì)控規(guī)范、病歷質(zhì)量評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)療知情同意相關(guān)內(nèi)容及醫(yī)療保險(xiǎn)相關(guān)內(nèi)容[4]。

3.2 存在問題

3.2.1 專家成員總量不足

隨著醫(yī)院業(yè)務(wù)量的日益擴(kuò)大，危重患者數(shù)量不斷增多，與之相應(yīng)的危重患者質(zhì)控專家組的總量明顯不足。危重患者數(shù)量與專家成員供需不足矛盾顯現(xiàn)，質(zhì)控專家組成員有待進(jìn)一步補(bǔ)充。

3.2.2 隊(duì)伍建設(shè)有待加強(qiáng)

質(zhì)量控制標(biāo)準(zhǔn)不斷優(yōu)化和更新，醫(yī)院質(zhì)控科人員需要承擔(dān)的角色不僅僅局限于一些基礎(chǔ)性錯(cuò)誤，還要擅于發(fā)現(xiàn)新的問題，為危重患者質(zhì)量控制工作“把脈問診”；因此，就需要不斷提升質(zhì)量控制人員的業(yè)務(wù)水平。同時(shí)，質(zhì)量控制方面的培訓(xùn)存在一定的滯后性，特別是針對(duì)新入職的醫(yī)生，在醫(yī)院質(zhì)量控制方面的培訓(xùn)進(jìn)度跟不上，亟待引起重視[5]。

3.2.3 信息化水平有待提高

醫(yī)院日常的質(zhì)控記錄還是停留在手工操作，影響醫(yī)院管理的效率和效能。醫(yī)生不僅要面對(duì)醫(yī)療診治工作，還要時(shí)時(shí)關(guān)注質(zhì)控記錄的準(zhǔn)確及時(shí)，任務(wù)繁重。質(zhì)控人員在開展工作時(shí)也要進(jìn)行大量的人工查閱和統(tǒng)計(jì)整理，耗時(shí)耗力；因此，亟須開發(fā)危重患者質(zhì)量控制信息化系統(tǒng)[6]。

3.3 對(duì)策與建議

3.3.1 完善臨床危重患者處置與反饋機(jī)制

要持續(xù)及時(shí)總結(jié)質(zhì)控查房中發(fā)現(xiàn)的問題，匯總專家組查房意見，充分發(fā)揮醫(yī)院病歷質(zhì)控專家組的作用，逐步建立及完善臨床危重患者處置與反饋機(jī)制，不斷完善危重患者專家組查房機(jī)制[7]。定期組織召開質(zhì)量分析講評(píng)會(huì)，采取信息源追查和信息管理責(zé)任追查結(jié)合的制度，將前一個(gè)階段發(fā)現(xiàn)的醫(yī)療質(zhì)量問題及時(shí)反饋至臨床科室及醫(yī)生，督促經(jīng)治醫(yī)生及時(shí)填寫科室醫(yī)療質(zhì)量改進(jìn)反饋表。持續(xù)動(dòng)態(tài)更新“危重患者病歷書寫檢查補(bǔ)充規(guī)定”，繼續(xù)完善質(zhì)控查房的標(biāo)準(zhǔn)及量化指標(biāo)，繼續(xù)加強(qiáng)危重患者的管控工作，關(guān)注重點(diǎn)環(huán)節(jié)，強(qiáng)化危重患者環(huán)節(jié)醫(yī)療質(zhì)量控制[8]。

3.3.2 加強(qiáng)全院醫(yī)生病歷規(guī)范書寫培訓(xùn)

一是將《病歷質(zhì)量考核評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》納入新入職培訓(xùn)課程，安排專家進(jìn)行授課，結(jié)合危重患者質(zhì)控查房小結(jié)，前移質(zhì)控關(guān)口；二是主動(dòng)聯(lián)系配合科教科室，在日常臨床教學(xué)中豐富形式與內(nèi)容。聯(lián)系藥學(xué)部進(jìn)行抗菌藥物檢查、門診處方檢查、門診抗菌藥物檢查等，安排抗菌藥物臨床合理使用考試及合理用藥講評(píng)，印發(fā)病歷書寫基本規(guī)范與質(zhì)控標(biāo)準(zhǔn)口袋書，多途徑、多范圍加強(qiáng)全院醫(yī)生的病歷書寫水平[9]。三是在崗前培訓(xùn)的基礎(chǔ)上，不斷強(qiáng)化醫(yī)生意識(shí)，特別是提高危重患者識(shí)別的敏感度，早期介入治療，落實(shí)醫(yī)療核心制度[10]。

3.3.3 建立有效的病歷檢查與獎(jiǎng)懲機(jī)制

一是獎(jiǎng)勵(lì)與處罰并舉，開展各種專項(xiàng)檢查，舉辦病歷展評(píng)和培訓(xùn)，健全獎(jiǎng)勵(lì)機(jī)制。加大考核獎(jiǎng)懲力度等措施，為醫(yī)院病案管理工作奠定較好的基礎(chǔ)[11]。二是提高病歷質(zhì)控檢查的水平，強(qiáng)化經(jīng)治醫(yī)生的責(zé)任意識(shí)，實(shí)行定期檢查和隨機(jī)檢查相結(jié)合、常規(guī)檢查和重點(diǎn)檢查相結(jié)合的全面檢查制度。與醫(yī)院績效考核掛鉤，不斷完善激勵(lì)機(jī)制[12]。配合常規(guī)質(zhì)控檢查，根據(jù)檢查結(jié)果及時(shí)糾正存在的缺陷，采取改進(jìn)措施，同時(shí)把成功的經(jīng)驗(yàn)盡可能納入標(biāo)準(zhǔn)，并提出更高的要求。

綜上所述，通過建立以質(zhì)控專家組為核心的，質(zhì)控科科員跟蹤查房機(jī)制，提升了病歷內(nèi)涵質(zhì)量管理工作，避免由于專業(yè)知識(shí)的局限性導(dǎo)致內(nèi)涵質(zhì)控的效果和權(quán)威不足，提高醫(yī)師對(duì)病歷內(nèi)涵質(zhì)量的重視程度和病歷書寫的積極性。隨著醫(yī)院的發(fā)展，仍然存在有待解決的問題，日常的質(zhì)控記錄還是停留在手工階段，亟需開發(fā)信息化、智能化系統(tǒng)，便利質(zhì)控工作，提高效率，提升效益，根據(jù)醫(yī)療管理與臨床需求，提高醫(yī)院信息化建設(shè)水平。