蔡斌 羅娟 龍偉光

胸廓畸形是胸壁外科最常見的疾病之一[1-2]。根據(jù)畸形結(jié)構(gòu)的不同，可以將所有畸形分為兩大類，一類是前凸型畸形，另一類是凹陷型畸形[3]。除了這兩種獨立的畸形外，臨床上還有一些特殊畸形，他們同時包含有前凸和凹陷，這些畸形是復合型畸形[4]。復合型畸形的診斷和治療都較復雜，為了簡化臨床工作，可以將其視為前凸和凹陷的組合，這樣不僅可以有助于對畸形的認識，更有利于畸形的治療。早年的畸形手術(shù)都是開放性手術(shù)，其典型代表是Ravitch 手術(shù)[5]。自從Nuss 手術(shù)出現(xiàn)后，畸形的治療進入到微創(chuàng)時代，臨床上逐漸出現(xiàn)了多種針對不同畸形的微創(chuàng)手術(shù)[6]。總的來說，針對凹陷型畸形的手術(shù)大致有三種，即Nuss 手術(shù)[6]、Wang 手術(shù)[7-8]和Wung 手術(shù)[9]；而針對前凸型畸形的手術(shù)有兩種，一種是Abramson 手術(shù)[10]，另一種是Wenlin 手術(shù)[11-12]。Abramson 手術(shù)和Wenlin 手術(shù)有一些相似之處，然而兩者的本質(zhì)卻完全不同，這使得Wenlin 手術(shù)具有了完全不同于Abramson 手術(shù)的特性。

1 Wenlin手術(shù)的特點

Wenlin 手術(shù)的優(yōu)點主要體現(xiàn)在與Abramson 手術(shù)的對比中。這些優(yōu)點表現(xiàn)在如下諸方面：（1）在Wenlin 手術(shù)中，鋼板直接固定于肋骨。Abramson 手術(shù)使用短固定板對主鋼板進行固定，由于主鋼板被間接固定于肋骨，因此固定不牢固。另外，短固定板固定的操作非常復雜，增加了整個手術(shù)的難度；還有，短固定板占據(jù)了大量空間，使切口必須有較長的長度；最后一點，短固定板的存在往往會不利于切口的愈合?？偟膩碚f，短固定板的應(yīng)用幾乎是Abramson 手術(shù)最大的硬傷。相比之下，Wenlin 手術(shù)不使用這種短固定板，因此可以使所有Abramson手術(shù)的缺點都被消除。Wenlin 手術(shù)直接將鋼板固定于肋骨之上，使固定非常牢固。另外，由于采用了Wang technique 固定鋼板，使整個操作極其簡單。此外，由于不用擔心短固定板占用空間，切口可以做得很小，從而使手術(shù)更具微創(chuàng)手術(shù)的特征[10-13]。（2）Wenlin 手術(shù)采用了模板塑形原理進行塑形。從手術(shù)性質(zhì)來看，胸廓畸形的手術(shù)可以分為3 種類型，即破壞性塑形、機械外力塑形和模板塑形，在3 種手術(shù)中，模板塑形是最高形式的塑形方式。Wenlin手術(shù)恰好是這種性質(zhì)的手術(shù)，而Abramson 手術(shù)卻是典型的機械外力塑形。從手術(shù)原理上看，Wenlin手術(shù)是更為理想的手術(shù)。（3）Wenlin 手術(shù)不僅可以用于壓迫前凸，還可以用于提拉凹陷，因此可以使更多的畸形得到矯正。Abramson 手術(shù)只能用于壓迫前凸，不能對凹陷同時進行處理，這不僅限制了其使用的范圍，而且可能導致額外的并發(fā)癥。（4）Wenlin 手術(shù)固定的部位位于不同肋骨的不同平面，可以有效分散應(yīng)力，有利于避免肋骨骨折等并發(fā)癥的發(fā)生。Abramson 手術(shù)固定部位位于鋼板末端，只固定于一個局部，由于應(yīng)力過于集中，容易導致局部骨折等并發(fā)癥?？偟膩碚f，與Abramson 手術(shù)相比，Wenlin 手術(shù)具有顯著的優(yōu)點，這也使該手術(shù)有了更多的用途。目前，Wenlin 手術(shù)已被用于多種胸廓畸形的手術(shù)治療當中。

2 Wenlin手術(shù)的臨床應(yīng)用

2.1 雞胸

Wenlin 手術(shù)最先是針對雞胸設(shè)計的手術(shù)[11-12]。其基本的操作要領(lǐng)是將鋼板放置于前胸壁的肌肉和骨性結(jié)構(gòu)之間，以鋼板正中壓迫胸壁的前凸，然后在兩側(cè)胸壁將鋼板的兩端固定于相應(yīng)的肋骨。這種手術(shù)安全簡單，對前凸畸形有很好的療效。對于較輕的前凸畸形，使用一條鋼板可以完成手術(shù)，如果畸形嚴重，可以通過增加鋼板數(shù)量完成矯正。Wenlin 手術(shù)是治療雞胸的最基本的手術(shù)，所有的雞胸都可以用這種手術(shù)完成治療，不過在使用過程中需要注意一些特殊的情況。對于前凸較為局限且骨質(zhì)異常堅硬的雞胸，單純使用Wenlin 手術(shù)可能出現(xiàn)繼發(fā)性的凹陷。此時可以在Wenlin 手術(shù)的基礎(chǔ)上聯(lián)合使用Wung 手術(shù)，后者可以使凹陷消除[4，14]。雞胸是Wenlin 手術(shù)最合適的治療對象，但術(shù)中需要對一些技術(shù)細節(jié)做合理設(shè)計，比如鋼板的數(shù)量、長度、弧度、放置位置、固定方式及操作順序等，這都是一些至關(guān)重要的技術(shù)細節(jié)，如果這些細節(jié)問題處理不當，將影響手術(shù)效果。雞胸是僅次于漏斗胸的常見畸形。由于多數(shù)醫(yī)生只會做Abramson 手術(shù)而不會做Wenlin 手術(shù)，這使得雞胸的治療狀況一直不甚滿意。

2.2 桶狀胸

桶狀胸是較為常見的畸形，多見于老年人，繼發(fā)于慢性肺部疾病之后，這種畸形屬于繼發(fā)性畸形，一般無需治療。臨床上需要治療的是發(fā)生于青壯年的桶狀胸。從整體分類來看，桶狀胸也是前凸型畸形的一種，可以看作是前胸壁整體的前凸，正因為存在前凸，因此也有使用Wenlin 手術(shù)的可能。國內(nèi)學者Wang 等[15-17]嘗試采用三條或者更多的鋼板進行Wenlin 手術(shù)實施矯形，鋼板位置位于前胸壁骨性結(jié)構(gòu)表面，兩端固定于側(cè)胸壁的肋骨，從而達到矯形的目的。與雞胸手術(shù)相比，桶狀胸手術(shù)操作更為復雜，因此對技術(shù)要求更高，但是，基本的操作要領(lǐng)沒有變化，因此只要能認真操作要領(lǐng)完成手術(shù)，一般都能獲得好的效果。

2.3 Wenlin 胸

Wenlin 胸本身是一種極其罕見的畸形，文獻中對于該畸形的手術(shù)報道多為個案報道。此畸形早年被當作雞胸的一種，后來國內(nèi)學者Wang 等[18-19]發(fā)現(xiàn)其與典型的雞胸有明確的差異，為了更好地認識和治療該畸形，將其命名為Wenlin 胸。此外，也有學者注意到了這種畸形的特殊性，并稱之為弓狀胸[20-22]、鴿子胸[23]等，都是對這種畸形特殊性的描述。不管怎樣命名，都說明該畸形是一種有別于雞胸的特殊畸形，需要用特殊的方法進行治療。Wenlin 胸最主要的特征是前胸壁上部凸起，下方中部凹陷，其胸骨增厚，且呈“S”形[18-19]。由于既有前凸也有凹陷，有人甚至將其看作雞胸與漏斗胸的復合畸形。這種看法雖不合適，卻反映了Wenlin胸的本質(zhì)屬性，即是一種復合型畸形。既然是復合型畸形，就不能使用單一的手術(shù)方式進行治療。Wang 等[18-19]針對該畸形設(shè)計了一種特殊的治療方法，即聯(lián)合Wenlin 手術(shù)與Wung 手術(shù)或Wang 手術(shù)進行治療。Wenlin 手術(shù)用于消除前凸畸形，Wung手術(shù)或Wang 手術(shù)用于消除凹陷畸形。當兩種不同用途的手術(shù)同時作用于Wenlin 胸這種復合型畸形時，可以獲得滿意的效果。當然，兩種手術(shù)的組合并不是簡單的相加，必須有一個前提，那便是預塑形[24]。預塑形的目的是提前改變胸骨的形狀，只有當胸骨本身具有可塑性之時，后續(xù)的手術(shù)才成為可能。

2.4 窒息性胸廓發(fā)育不良（ATD）（Jeune 綜合征）

ATD 是一種極其罕見和危險的畸形，發(fā)病率極低，且患病的絕大多數(shù)患兒會在出生后不久死亡[25-31]。因此，文獻中關(guān)于此畸形的報道非常少，幾乎全是個案報道。Wang 等[25-31]通過臨床觀察結(jié)合既往國內(nèi)外的研究報道，將ATD 歸類為兩種類型：Ⅰ型外觀為柱狀，側(cè)胸壁有輕度凹陷；Ⅱ型外觀不規(guī)則，前胸壁凸起，側(cè)胸壁凹陷。Ⅰ型ATD 可以采用正中擴容和側(cè)胸壁擴容進行治療。Ⅱ型的側(cè)胸壁有明顯的凹陷，因此可以用針對凹陷的手術(shù)進行治療。此外，由于同時存在有前凸畸形，因此可以考慮使用Wenlin 手術(shù)進行治療[29-32]，由于該手術(shù)可以同時針對前凸和凹陷兩種畸形實施矯正，因此是非常理想的手術(shù)。

2.5 復合型畸形

臨床上有許多復合型畸形的患者。這些患者既有前凸也有凹陷，客觀上需要同時采用兩種不同性質(zhì)的手術(shù)進行治療[4]。有人聯(lián)合Nuss 手術(shù)和Abramson 手術(shù)實施手術(shù)，并將這種手術(shù)稱為三明治手術(shù)[33]。由于Nuss 手術(shù)和Abramson 手術(shù)本身都有明顯的缺陷，因此這種三明治手術(shù)并不是理想的手術(shù)。Wang 等[4]曾嘗試將Wenlin 手術(shù)與Wang 手術(shù)或Wung 手術(shù)進行聯(lián)合，由于每一種手術(shù)都具有特殊的優(yōu)點，因此可以獲得滿意效果。聯(lián)合手術(shù)技術(shù)可以互相彌補單一手術(shù)技術(shù)存在的缺陷，這為未來復合型胸廓畸形的手術(shù)治療提供了新的診療理念。

2.6 肋弓畸形

肋弓畸形可以獨立存在，也可以與其他畸形合并存在，可表現(xiàn)為單純的肋弓外翻，也可以有局部的凹陷[34]。從整體上看，外翻可以看作是前凸型畸形的一種，因此這種畸形同樣可以考慮使用Wenlin手術(shù)[34]，由于該手術(shù)同時還可以針對凹陷進行矯形，因此可以用于所有類型的肋弓畸形手術(shù)。

2.7 鞍狀胸

鞍狀胸的特征是側(cè)胸壁下部凹陷，凹陷正中被正常高度的胸壁隔開，導致前胸壁外觀呈馬鞍狀[35]。鞍狀胸由兩個側(cè)胸壁的凹陷構(gòu)成，正中的分隔雖然沒有高出體表，卻可以看作是相對的前凸，因此同樣可以使用Wenlin 手術(shù)。在實際操作中，鋼板正中位于前胸壁骨性結(jié)構(gòu)表面，兩側(cè)位于凹陷前方。正中骨性結(jié)構(gòu)起到支點的作用，兩側(cè)的鋼板可以對凹陷進行提拉，因此可以獲得很好的治療效果。臨床上多數(shù)鞍狀胸為原發(fā)性畸形，Wenlin 手術(shù)是治療這種畸形的首選。臨床上有一種鞍狀胸會發(fā)生于Nuss 手術(shù)后，被稱為繼發(fā)性鞍狀胸，這種畸形因為鋼板壓迫兩側(cè)肋骨而產(chǎn)生，由于這種壓迫無法在Nuss 手術(shù)中避免，因此被認為是Nuss 手術(shù)必然的代價。而通過Wenlin 手術(shù)對其矯正，亦能取得滿意的效果。

2.8 扁雞胸

扁雞胸是一種前胸壁整體前凸，但前正中局部有縱行的凹陷的特殊畸形，這種畸形實際上也是一種復合型畸形。由于有前凸畸形的存在，因此可以考慮使用Wenlin 手術(shù)。但是，由于正中合并有局限性的凹陷，因此尚需要使用其他方法對凹陷實施矯正。王文林等嘗試在Wenlin 手術(shù)的基礎(chǔ)上使用Wang 手術(shù)，通過Wenlin 手術(shù)消除前凸畸形，Wang手術(shù)消除凹陷畸形，亦取得良好的矯形效果。

3 結(jié)語

綜上所述，Wenlin 手術(shù)具有非常多的用途，可以用在多種畸形的治療中。這種優(yōu)點主要與其基本的性質(zhì)有關(guān)，這種性質(zhì)就是其模板塑形的特性[1-2]。模板塑形使之不僅可以用于前凸畸形的矯正，還可以同時對合并的凹陷畸形實施處理，由此使其幾乎成了一個萬能手術(shù)。

Wang 等[36]既往提出了治療漏斗胸的Wenlin 法則，這種法則其實同樣是治療其他各種畸形的基本法則。其指出任何畸形的治療都不能限制于某種特定的手術(shù)方式，不能將畸形的治療看作是某種手術(shù)方式的完成[36-37]。每種畸形都有自身的特點，每種手術(shù)方式有自身的優(yōu)點，也有缺陷。當畸形的治療擺脫特定手術(shù)方式的限制，靈活運用不同手術(shù)技術(shù)的優(yōu)點，才能根據(jù)畸形矯正的需要合理地選擇合適手術(shù)，實現(xiàn)個性化治療的目標，這將明顯提高手術(shù)的質(zhì)量和效果。而在可供選擇的術(shù)式中，Wenlin 手術(shù)是最基本的選項之一。由此也可以看出，只要有胸廓畸形存在，都將有Wenlin 手術(shù)的身影。