吳國(guó)榮 楊發(fā)春

急性上消化道出血（acute upper gastrointestinal bleeding，AUGB）常由于消化性潰瘍、胃惡性腫瘤、胃黏膜病變及膽道病變等因素引發(fā)，臨床癥狀表現(xiàn)為較強(qiáng)烈的腹部疼痛、便血、嘔血、惡心嘔吐等，如不及時(shí)治療易導(dǎo)致失血性休克，對(duì)患者的生命健康造成極大威脅[1]?，F(xiàn)階段臨床治療AUGB 患者多以藥物治療為主，其治療原則在于糾正血容量、及時(shí)止血及防止再出血，但可供選擇的止血藥物種類較多，如采用凝血酶發(fā)揮止血作用，生長(zhǎng)抑素通過(guò)抑制減少內(nèi)臟血流達(dá)到止血目的等，但臨床并無(wú)標(biāo)準(zhǔn)的用藥方案[2]。有研究指出，法莫替丁在止血的同時(shí)還可抑制胃蛋白酶的分泌，且毒副反應(yīng)較小，可起到良好的止血效果[3]。為此，本研究主要觀察法莫替丁三聯(lián)療法治療急性上消化道出血患者的效果，并探討對(duì)相關(guān)實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年3 月—2022 年5 月宜黃縣人民醫(yī)院收治的80 例AUGB 患者進(jìn)行研究，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）癥狀表現(xiàn)、胃腸鏡檢查、病理檢查等均符合文獻(xiàn)[4]《急性非靜脈曲張性上消化道出血診治指南》中對(duì)AUGB 的相關(guān)診斷；（2）具有基礎(chǔ)的語(yǔ)言、認(rèn)知與表達(dá)能力，無(wú)嚴(yán)重心理、精神障礙等；（3）首次確診且進(jìn)入本研究前2 周未接受過(guò)對(duì)研究結(jié)果有干擾的治療；（4）臨床資料完整，依從性較高。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）對(duì)本研究使用治療藥物存在過(guò)敏史；（2）具有代謝、凝血、循環(huán)系統(tǒng)及呼吸系統(tǒng)等嚴(yán)重功能障礙；（3）患有傳染性疾?。唬?）合并心、肺、肝、腎等器官重大疾病或患有其他惡性腫瘤；（5）妊娠期、哺乳期或備孕；（6）中途退出或脫落研究。采用電腦隨機(jī)分配法將患者分為對(duì)照組和研究組，各40 例。家屬及本人知曉本項(xiàng)研究?jī)?nèi)容并簽訂同意書(shū)。研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審核并通過(guò)。

1.2 方法

兩組入院后均接受補(bǔ)液維持水電解質(zhì)平衡，補(bǔ)充血容量及禁食水等常規(guī)治療。對(duì)照組在基礎(chǔ)治療上采用凝血酶（生產(chǎn)廠家：黑龍江迪龍制藥有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H23020101，規(guī)格：200 U）與生長(zhǎng)抑素（生產(chǎn)廠家：深圳翰宇藥業(yè)股份有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H20064372，規(guī)格：2 mg），在凝血酶臨用前使用生理鹽水充分溶解成10～100 U/mL 溶液后口服；緩慢靜推生長(zhǎng)抑素250 μg復(fù)合料，再以250 μg/h 的量靜脈滴注，止血后持續(xù)給藥48～72 h。研究組在基礎(chǔ)治療上使用法莫替丁三聯(lián)療法，即法莫替?。ㄉa(chǎn)廠家：廣東彼迪藥業(yè)有限公司，批準(zhǔn)文號(hào)：國(guó)藥準(zhǔn)字H44021617，規(guī)格：20 mg/片）飯前或睡前溫水吞服，1 片/次，2 次/d，并同時(shí)注射凝血酶+生長(zhǎng)抑素，與對(duì)照組用法用量相同。兩組均持續(xù)治療3 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）止血效果：①治愈，即經(jīng)胃鏡、病理學(xué)檢查所示消化道出血消失并且消化道周圍無(wú)炎癥現(xiàn)象，經(jīng)血液分析各項(xiàng)指標(biāo)恢復(fù)正常，便血、嘔血等臨床癥狀完全消失。②有效，即經(jīng)胃鏡、病理學(xué)等方式檢查消化道出血幾乎消失，臨床癥狀幾乎消失，胃腸黏膜周圍有輕微發(fā)炎跡象，各項(xiàng)指標(biāo)均有較大改善。③無(wú)效，臨床癥狀仍然存在或經(jīng)檢查各項(xiàng)指標(biāo)未有明顯恢復(fù)跡象，上消化道存在明顯炎癥反應(yīng)，甚至病情加重。計(jì)算止血總有效=治愈+有效。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)：在治療前后分別采取患者空腹靜脈血，將收集于血清分離管的全血標(biāo)本在室溫放置2 h 或4 ℃過(guò)夜，1 000 g 離心20 min，取上清液或?qū)⑸锨逡簝?chǔ)存于-20 ℃或-80 ℃條件下，避免反復(fù)凍融。使用邁瑞B(yǎng)C-20 全自動(dòng)血液細(xì)胞分析儀（武漢欣德昇醫(yī)療器械有限公司，粵械注準(zhǔn)20152220196）測(cè)定出血清中的尿素氮（Urea nitrogen，BUN）與肌酐（creatinine，Cr）的比值、前列腺素E2（prostaglandin E2，PGE2）、血鉀（serum potassium，K+）的水平。（3）凝血功能：在治療前后抽取患者晨起空腹外周靜脈血4 mL，使用全自動(dòng)凝血分析儀（武漢醫(yī)捷迅安商貿(mào)有限公司，C2000-2，京械注準(zhǔn)20172400204）對(duì)患者的凝血酶時(shí)間（thrombin time，TT）、凝血酶原時(shí)間（prothrombin time，PT）、纖維蛋白原（fibrinogen，F(xiàn)IB）進(jìn)行測(cè)定。（4）觀察記錄患者用藥期間出現(xiàn)的不良反應(yīng)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

數(shù)據(jù)納入SPSS 22.0 軟件分析，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用獨(dú)立樣本t 檢驗(yàn)，組內(nèi)比較采用配對(duì)t 檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組一般資料對(duì)比

對(duì)照組男25 例，女15 例；年齡26～59 歲，平均（38.81±3.27）歲；類型：消化道潰瘍27 例，胃黏膜病變8 例，肝硬化3 例，上消化道惡性腫瘤2 例。研究組男26 例，女14 例，年齡25～60 歲，平均（38.72±3.45）歲；類型：消化道潰瘍25 例，胃黏膜病變9 例，肝硬化3 例，上消化道惡性腫瘤3 例。兩組一般資料比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組止血效果對(duì)比

研究組止血總有效率較對(duì)照組高（χ2=4.507，P=0.033），見(jiàn)表1。

表1 兩組止血效果對(duì)比[例（%）]

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

治療前兩組BUN/Cr、PGE2、K+比較差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組均有改善，且研究組BUN/Cr、K+水平均較對(duì)照組低，PGE2水平較對(duì)照組高（P<0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)對(duì)比（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 BUN/Cr PGE2（pg/mL）K+（mmol/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 96.64±10.42 46.57±5.65* 48.21±5.53 124.22±13.03* 5.83±0.32 4.87±0.28*研究組（n=40） 96.61±10.48 40.43±5.71* 48.19±5.62 139.65±14.51* 5.86±0.30 3.74±0.25*t 值 0.012 4.834 0.016 5.004 0.432 19.039 P 值 0.989 0.000 0.987 0.000 0.666 0.000

2.4 兩組凝血功能對(duì)比

治療前兩組TT、PT、FIB 水平比較，差異均無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后兩組均改善，且研究組TT、PT 水平均較對(duì)照組短，F(xiàn)IB 水平較對(duì)照組高（P<0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s）

表3 兩組凝血功能對(duì)比（±s）

*與本組治療前比較，P<0.05。

組別 TT（s）PT（s）FIB（g/L）治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后對(duì)照組（n=40） 21.64±2.42 18.27±1.15* 35.21±5.53 27.22±3.03* 2.43±0.52 3.45±0.68*研究組（n=40） 22.61±2.48 17.33±0.85* 35.19±5.62 25.05±3.21* 2.46±0.50 3.84±0.75*t 值 0.092 4.157 0.016 3.109 0.263 2.436 P 值 0.926 0.000 0.987 0.002 0.792 0.015

2.5 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比

兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.336，P=0.537），見(jiàn)表4。

表4 兩組不良反應(yīng)發(fā)生率對(duì)比[例（%）]

3 討論

AUGB 是急診常見(jiàn)的危重癥之一，該疾病發(fā)病速度較快，且病情較為復(fù)雜，易引發(fā)失血性休克及貧血等，若不及時(shí)送醫(yī)將危及生命[5]。目前治療AUGB 方法較多，如胃鏡下套扎、胃鏡下噴灑藥物、機(jī)械止血等，但相關(guān)診治指南明確提出藥物治療仍然是首選治療方案，且主張聯(lián)合用藥，特別是對(duì)于首次發(fā)病、病情危重且原因不明的患者，在常規(guī)對(duì)癥治療基礎(chǔ)上同時(shí)采用聯(lián)合用藥尤為關(guān)鍵[6]。

有文獻(xiàn)提出，聯(lián)合用藥方案治療AUGB 能更快速止血，明顯提升止血效果，改善預(yù)后，減輕醫(yī)療負(fù)擔(dān)[7-8]。生長(zhǎng)抑制素、凝血藥物聯(lián)合是目前臨床上治療AUGB 常用方案，但有研究發(fā)現(xiàn)，該方案的止血作用發(fā)揮較慢，尤其是在減輕機(jī)體本身應(yīng)激反應(yīng)方面效果欠缺[9]。本研究結(jié)果顯示，研究組止血總有效率比對(duì)照組高，提示法莫替丁三聯(lián)療法治療方案的止血效果比較理想。原因在于，法莫替丁是組胺H2受體拮抗劑，在胃酸分泌中起到調(diào)節(jié)抑制的作用，不僅控制基礎(chǔ)的胃酸分泌、夜間胃酸及外界刺激引發(fā)的胃酸分泌，還可以對(duì)組胺與五肽胃泌素等產(chǎn)生抑制效果，針對(duì)AUGB 的治療具有明顯效果[10-11]。生長(zhǎng)抑制素能夠抑制生長(zhǎng)激素分泌，同時(shí)起到抑制胃蛋白酶、胃泌素的釋放，并顯著減少內(nèi)臟血流，應(yīng)用于AUGB 具有良好的治療效果。凝血酶可以較快作用于血液凝固的最后一步過(guò)程，使得血漿中的可溶性纖維蛋白原轉(zhuǎn)化為不溶的纖維蛋白，以此起到速效止血的效果[12]。上述三種藥物聯(lián)用，可起到良好的止血效果，保護(hù)患者的消化道黏膜，減輕了患者的痛苦，有利于疾病的恢復(fù)。

PGE2是胃腸道黏膜合成促進(jìn)胃黏液分泌的物質(zhì)，該物質(zhì)保障胃腸黏膜血流運(yùn)行通暢，以此上皮細(xì)胞功能穩(wěn)定再生從而保護(hù)胃黏膜，因此PGE2水平過(guò)低將導(dǎo)致胃腸黏膜功能減弱，使得消化道的血供、細(xì)胞再生與修復(fù)受到影響[13-14]。K+的水平與患者病情嚴(yán)重程度相關(guān)，出血量越高則導(dǎo)致K+濃度越高，并且由于失血K+濃度升高，細(xì)胞水分減少，這些腎前性的因素導(dǎo)致了腎損傷，BUN/Cr 作為機(jī)體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝的終末產(chǎn)物，是判斷腎功能損傷的標(biāo)志之一，因此AUGB 患者往往體內(nèi)存在BUN/Cr 增高的情況[15]。本研究結(jié)果顯示，與對(duì)照組相比，研究組治療后BUN/Cr 值、K+水平更低，PGE2水平更高，說(shuō)明法莫替丁三聯(lián)能夠保護(hù)胃腸黏膜，并有效止血。分析原因?yàn)?，法莫替丁可降低胃酸進(jìn)而調(diào)節(jié)胃蛋白酶原的活性，促使凝血功能得到恢復(fù)，使得血塊得到消融和抑制，起到較好的止血效果[16]。法莫替丁、生長(zhǎng)抑制素與血凝酶聯(lián)合用藥，能夠減少膽汁酸分泌，在保護(hù)胃腸的同時(shí)保證了內(nèi)皮細(xì)胞處于良好的增殖環(huán)境，使消化道的血供及細(xì)胞因子得到正常維護(hù)，避免了血液流失造成的腎功能損傷，有利于PGE2、BUN/Cr、K+水平的平衡[14]。

當(dāng)AUGB 發(fā)病后，胃蛋白酶原大量被激活，并且迅速地消融凝血物質(zhì)，隨著胃蛋白酶的不斷升高，機(jī)體的凝血功能會(huì)隨之下降，導(dǎo)致凝血功能受到影響[17-18]。本研究結(jié)果同時(shí)顯示，研究組較對(duì)照組治療后TT、TP 更短，F(xiàn)IB 水平更高，這與李紅英等[19]研究結(jié)果相符合，這說(shuō)明法莫替丁三聯(lián)療法可有效增強(qiáng)患者機(jī)體的凝血功能，以此獲得更好的止血效果。法莫替丁作為質(zhì)子泵作用于機(jī)體避免了胃黏膜毛細(xì)血管的進(jìn)一步損傷，控制胃酸對(duì)凝血物質(zhì)的消融，與血凝酶起到拮抗作用，在上消化道出血時(shí)可急速反應(yīng)促進(jìn)血小板聚集，同時(shí)調(diào)控血小板因子與凝血因子在肝臟中的分泌和釋放，以此提升FIB 的合成，促使血栓形成，完成良好的止血效果[12]。本研究對(duì)法莫替丁三聯(lián)療法的用藥安全性進(jìn)行觀察發(fā)現(xiàn)，兩組不良反應(yīng)發(fā)生率比較無(wú)較大差異，說(shuō)明法莫替丁三聯(lián)療法的安全性可靠。

綜上所述，法莫替丁三聯(lián)療法有助于提升AUGB 患者的止血效果，調(diào)控體內(nèi)的BUN/Cr 值、PGE2水平，改善凝血功能，且安全性較好。