郭 卿,劉會玲,李身泰,李 娜,李聰聰,劉 捷

(河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院,河北 石家莊 050000)

腰椎間盤突出癥是指由于椎間盤變性、纖維環(huán)破裂、髓核組織突出刺激和壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根所引起的一種綜合征,我國的人群發(fā)病率為0.95%～18%,且近年來發(fā)病率逐漸上升,發(fā)病人群逐漸趨于年輕化[1-2]。腰椎間盤突出癥是引起腰腿痛最常見的原因之一,該癥患者中需通過手術(shù)治療才能解決腰腿痛問題者占10%～20%[3]。目前研究認(rèn)為患者術(shù)前的身體儲備狀態(tài)與術(shù)后機(jī)體的恢復(fù)情況及并發(fā)癥的發(fā)生有關(guān)[4],而腰椎手術(shù)的康復(fù)方案多側(cè)重于術(shù)后,術(shù)后傷口疼痛、擔(dān)心運(yùn)動(dòng)影響傷口愈合、不良心理狀態(tài)以及運(yùn)動(dòng)方案不規(guī)范等情況都會導(dǎo)致康復(fù)結(jié)局欠佳[5]。預(yù)康復(fù)是根據(jù)加速康復(fù)外科理念下提出的術(shù)前新興管理策略,核心是借助術(shù)前提高個(gè)體功能的手段,增強(qiáng)患者對手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的抵抗力,以便于術(shù)后快速康復(fù)[6],它是指在患者手術(shù)之前甚至還未入院之時(shí)采取的一種外科護(hù)理干預(yù)措施[7]。國內(nèi)外相關(guān)研究表明,基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)可有效提高患者身體功能狀態(tài),縮短住院時(shí)間,降低不良事件發(fā)生率[8],且可幫助患者在術(shù)前提高身體素質(zhì),加強(qiáng)患者抵抗手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的能力,減少術(shù)后并發(fā)癥[9]。本研究擬通過基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)對腰椎間盤突出癥手術(shù)患者進(jìn)行術(shù)前預(yù)康復(fù),評價(jià)其在腰椎手術(shù)患者中的應(yīng)用效果。

1 資料與方法

1.1納入標(biāo)準(zhǔn) ①年齡≥16歲但<80歲;②確診為腰椎間盤突出癥,需進(jìn)行腰椎手術(shù);③無基礎(chǔ)疾病或者基礎(chǔ)疾病控制穩(wěn)定;④有正常的交流能力;⑤患者或家屬知情同意。

1.2排除標(biāo)準(zhǔn) ①有脊柱手術(shù)病史者;②存在因其他疾病引起疼痛者。

1.3剔除標(biāo)準(zhǔn) ①依從性差,中途退出者;②給予術(shù)前預(yù)康復(fù)措施后,生命體征不穩(wěn)定者。

1.4一般資料 本研究經(jīng)河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院科研倫理委員會審查并通過(2021-R514),以2021年10月—2022年5月在河北醫(yī)科大學(xué)第二醫(yī)院手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者為研究對象,最終入組48例。采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為2組:對照組24例,男12例,女12例;年齡(53.3±14.8)歲;文化程度:高中及以上5例,高中以下19例;已婚21例;職業(yè):務(wù)農(nóng)14例,有工作單位10例;吸煙史8例,飲酒史8例;經(jīng)濟(jì)狀況:差5例,一般14例,好5例。干預(yù)組24例,男13例,女11例;年齡(55.4±13.4)歲;文化程度:高中及以上6例,高中以下18例;已婚22例;職業(yè):務(wù)農(nóng)15例,有工作單位9例;吸煙史10例,飲酒史10例;經(jīng)濟(jì)狀況:差6例,一般14例,好4例。2組患者的一般資料比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05)。

1.5研究方法 研究實(shí)施前對護(hù)理人員進(jìn)行統(tǒng)一培訓(xùn),對實(shí)施過程進(jìn)行監(jiān)督。將2組患者放在不同病房內(nèi),避免沾染。對照組實(shí)施常規(guī)護(hù)理,包括術(shù)前宣教和術(shù)后康復(fù)訓(xùn)練;干預(yù)組在對照組基礎(chǔ)上實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)方案,運(yùn)動(dòng)方案根據(jù)預(yù)實(shí)驗(yàn)情況反復(fù)討論修改后確定,具體方案如下。

1.5.1組建研究團(tuán)隊(duì) 團(tuán)隊(duì)成員由護(hù)理部副主任1名、骨科護(hù)士長1名、骨科主管護(hù)師1名、護(hù)理本科生1名、骨科主任醫(yī)師1名、骨科主治醫(yī)生1名、康復(fù)科主任1名、護(hù)理碩士研究生2名組成,負(fù)責(zé)預(yù)康復(fù)方案制定、實(shí)施,把控方案實(shí)施過程中的質(zhì)量,收集并錄入相關(guān)數(shù)據(jù)。

1.5.2制定并實(shí)施基于運(yùn)動(dòng)療法的術(shù)前預(yù)康復(fù)方案 在文獻(xiàn)閱讀分析基礎(chǔ)上制定基于運(yùn)動(dòng)療法術(shù)前預(yù)康復(fù)方案。

1.5.2.1有氧運(yùn)動(dòng) 囑患者每天步行2次,每次10～15 min,具體鍛煉的時(shí)長根據(jù)患者的實(shí)際情況可適當(dāng)調(diào)整。

1.5.2.2抗阻運(yùn)動(dòng) 舉啞鈴,重量分別為0.5kg、1 kg、2 kg、3 kg,每天2次,每次抬舉3組,每組10次,循序漸進(jìn)。

1.5.2.3四肢大關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 活動(dòng)雙側(cè)肩、肘、腕關(guān)節(jié),將雙手握拳抬起至胸前放平,雙上肢用力繃緊,先緩慢做離心運(yùn)動(dòng),再慢慢做向心運(yùn)動(dòng)。雙側(cè)髖、膝、踝主動(dòng)屈伸活動(dòng)。屈曲踝關(guān)節(jié)、膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié),進(jìn)行連貫性活動(dòng),左右腿交替或同時(shí)進(jìn)行 。

1.5.2.4四肢小關(guān)節(jié)主動(dòng)活動(dòng) 活動(dòng)腕、掌指關(guān)節(jié),雙手握緊拳頭,再慢慢張開手掌至最大程度;指導(dǎo)踝泵運(yùn)動(dòng):患者取仰臥位,下肢伸直,大腿放松,進(jìn)行踝關(guān)節(jié)背伸、跖屈及環(huán)繞運(yùn)動(dòng),活動(dòng)范圍至最大限度時(shí),每一動(dòng)作保持3～5 s,左右踝關(guān)節(jié)交替進(jìn)行,每天2組,每組15～20次[10]。

1.5.2.5下肢股四頭肌功能鍛煉 ①指導(dǎo)直腿抬高訓(xùn)練:患者取仰臥位,將下肢完全伸直,保持在同一水平線上,將一側(cè)下肢肌肉緩慢收縮并盡力抬高,當(dāng)抬高至最高水平,維持3～5 s后緩慢放下,雙下肢交替進(jìn)行[11]。②指導(dǎo)靜態(tài)繃腿訓(xùn)練:患者取仰臥位或坐位,保持下肢伸直,用力繃緊股四頭肌,維持10～15 s放松一下再重復(fù)練習(xí),雙下肢可同時(shí)進(jìn)行。囑患者做動(dòng)、靜態(tài)股四頭肌功能鍛煉,每天2次,每次2組,每組15～20次。

1.5.2.6腰背肌功能鍛煉 指導(dǎo)患者先做站立式五點(diǎn)支撐鍛煉腰背肌,待患者逐漸適應(yīng)后,循序漸進(jìn)改為難度大一點(diǎn)的仰臥位五點(diǎn)支撐[12]。①站立式五點(diǎn)支撐:囑患者站直靠墻,雙腳與肩同寬,后腦勺、雙肘部、雙足跟五點(diǎn)支撐墻壁,慢慢向前挺起腰部,慢慢抬起足跟,保持3～5 s,再慢慢收腰收腹部,放下足跟,再放松3～5 s。每天2次,每次2組,每組15～20次。②仰臥位五點(diǎn)支撐:患者取仰臥位,以雙足跟、雙肘部和頭作為支撐點(diǎn),盡量將腹部、骨盆抬高,將腰抬起,每次堅(jiān)持3～5 s,再將腰慢慢放下,放松3～5 s。每天2次,每次2組,每組15～20次。

1.5.2.7呼吸功能訓(xùn)練 縮唇呼吸。囑患者閉嘴用鼻吸氣,使胸廓擴(kuò)張達(dá)到最大的吸氣量,盡量挺腹,保持胸部不動(dòng),屏氣后再嘟嘴往外慢慢呼氣,使呼氣時(shí)間是吸氣時(shí)間的2倍。每天2次,每次2組,每組15～20次。呼吸訓(xùn)練的同時(shí)也可以指導(dǎo)患者做呼吸體操運(yùn)動(dòng)。

1.6觀察指標(biāo) 評價(jià)2組患者入院時(shí)、術(shù)前1 d、術(shù)后3 d、出院時(shí)的疼痛程度、日常生活自理能力、腰椎功能以及出院時(shí)術(shù)后功能鍛煉依從性情況。其中疼痛程度采用視覺模擬量表(VAS)評分進(jìn)行評價(jià),分?jǐn)?shù)越高,疼痛越嚴(yán)重;日常生活自理能力采用依據(jù)Barthel指數(shù)評定量表進(jìn)行評定,包括穿衣、洗澡、上下樓梯等10個(gè)條目,共100分,得分越高自理能力越強(qiáng)[13];腰椎功能采用腰椎JOA評分量表進(jìn)行評價(jià),該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.845,總分半信度系數(shù)為0.852,總分29分,分值越高,腰椎功能越好[14];術(shù)后功能鍛煉依從性采用骨科患者術(shù)后功能鍛煉依從性量表進(jìn)行評價(jià),該量表的克朗巴哈系數(shù)為0.930,內(nèi)容效度為0.936,總分75分,分值越高表示患者術(shù)后功能鍛煉的依從性越高[15]。

2 結(jié) 果

2.12組患者VAS評分比較 2組患者入院時(shí)和術(shù)前1 d的VAS評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),干預(yù)組患者術(shù)后3 d和出院時(shí)的VAS評分均明顯低于同期對照組(P均<0.05)。見表1。

表1 2組腰椎間盤突出癥手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評分比較分)

2.22組患者Barthel指數(shù)評分比較 2組患者入院時(shí)和術(shù)前1 d的Barthel指數(shù)評分比較差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P均>0.05),干預(yù)組患者術(shù)后3 d和出院時(shí)的Barthel指數(shù)評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表2。

表2 2組腰椎間盤突出癥手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)生活自理能力Barthel指數(shù)評分比較分)

2.32組患者腰椎JOA評分比較 2組患者入院時(shí)的腰椎JOA評分比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),干預(yù)組患者術(shù)前1 d、術(shù)后3 d和出院時(shí)的腰椎JOA評分均明顯高于同期對照組(P均<0.05)。見表3。

表3 2組腰椎間盤突出癥手術(shù)患者不同時(shí)間點(diǎn)腰椎JOA評分比較分)

2.42組患者術(shù)后功能鍛煉依從性評分比較 出院時(shí),干預(yù)組患者的術(shù)后功能鍛煉依從性評分為(50.43±2.36)分,對照組患者的術(shù)后功能鍛煉依從性評分為(45.76±1.84)分,干預(yù)組患者術(shù)后功能鍛煉依從性評分明顯高于對照組(P<0.05)。

3 討 論

對于需要進(jìn)行手術(shù)治療的腰椎間盤突出癥患者而言,手術(shù)應(yīng)激、身體素質(zhì)下降、術(shù)后并發(fā)癥等都會影響患者康復(fù)進(jìn)程,延長住院時(shí)間,增加家庭和社會的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。Topp等[16]在研究中發(fā)現(xiàn)術(shù)前實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案比未實(shí)施運(yùn)動(dòng)方案的患者術(shù)后康復(fù)更快,此后預(yù)康復(fù)理念正式被提出并逐漸應(yīng)用于醫(yī)學(xué)當(dāng)中,如今預(yù)康復(fù)理念已經(jīng)被廣泛應(yīng)用到醫(yī)學(xué)領(lǐng)域,成為了患者圍術(shù)期治療的發(fā)展趨勢。

基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)模式是一種新型的護(hù)理模式,通過在術(shù)前對患者進(jìn)行一系列的運(yùn)動(dòng)指導(dǎo),制定具體可行的運(yùn)動(dòng)方案并監(jiān)督執(zhí)行,在術(shù)前增加個(gè)體的身體功能準(zhǔn)備,使患者可以更好地承受手術(shù)帶來的應(yīng)激,從而達(dá)到促進(jìn)術(shù)后快速康復(fù)的目的。本研究針對腰椎間盤突出癥患者采取基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)干預(yù)。運(yùn)動(dòng)方案中涉及有氧運(yùn)動(dòng)、四肢大小關(guān)節(jié)的主動(dòng)運(yùn)動(dòng)、腰背肌功能鍛煉、抗阻運(yùn)動(dòng)以及呼吸功能鍛煉等運(yùn)動(dòng),這些運(yùn)動(dòng)已被證實(shí)可以很好地提高心肺的耐力[17],增加肌肉的力量,增強(qiáng)身體素質(zhì),有助于心血管健康和骨骼健康,防止關(guān)節(jié)僵硬以及長期臥床導(dǎo)致的下肢深靜脈血栓,并且腰背肌功能鍛煉可以預(yù)防圍手術(shù)期腰背肌肉的退化,鍛煉腰背肌力量,加強(qiáng)肌肉的肌力、強(qiáng)度和應(yīng)激性,讓脊柱更穩(wěn)定,還可以保護(hù)脊柱、椎間盤、脊髓以及神經(jīng)根,消除局部疼痛和腫脹等情況[18]。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)的VAS評分明顯低于對照組,Barthel指數(shù)評分、JOA評分明顯高于對照組。表明術(shù)前實(shí)施運(yùn)動(dòng)預(yù)康復(fù)療法可以幫助患者在手術(shù)前提高身體素質(zhì),加強(qiáng)患者抵抗手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)的能力,從而明顯降低患者手術(shù)后的疼痛程度,提高患者的生活自理能力和改善患者的腰椎功能。

本研究主要將運(yùn)動(dòng)鍛煉的內(nèi)容集中于術(shù)前階段,在術(shù)前向患者講解進(jìn)行功能鍛煉的必要性,告知患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的方法并監(jiān)督患者進(jìn)行運(yùn)動(dòng)鍛煉,在一定程度上提高了患者對于運(yùn)動(dòng)功能鍛煉的認(rèn)知以及運(yùn)動(dòng)方案的熟悉程度和掌握程度,使患者能夠更好地運(yùn)用到術(shù)后鍛煉中,從而提高患者術(shù)后功能鍛煉的主動(dòng)性、積極性和依從性。本研究結(jié)果顯示,干預(yù)組患者的依從性量表評分顯著高于對照組,表明術(shù)前實(shí)施運(yùn)動(dòng)干預(yù)可以明顯提高患者功能鍛煉的積極性和配合程度。

綜上所述,將基于運(yùn)動(dòng)療法的預(yù)康復(fù)護(hù)理方案應(yīng)用于腰椎間盤突出癥手術(shù)患者可以明顯減輕疼痛,改善患者術(shù)后腰椎功能和生活自理能力,提高患者術(shù)后功能鍛煉的依從性,有利于改善臨床結(jié)局。但本研究樣本量較少,未進(jìn)行遠(yuǎn)期隨訪,有待加大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該護(hù)理方案的有效性。

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。