鄭 銘,陳麗華,付陳超,李 晨,李艷明,劉 君,寧興旺,石國民,鄔靖敏,楊懷德,袁紅霞,任 南,13,吳安華,13,黃 勛,13

[1.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院醫(yī)院感染控制中心,湖南 長沙 410008; 2.湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)辦公室,湖南 長沙 410008; 3.國家老年疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心(湘雅醫(yī)院),湖南 長沙 410008; 4.中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410013; 5.瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 瀏陽 410300; 6.中南大學(xué)湘雅醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410008; 7.湘潭市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 湘潭 411100; 8.湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)與病理中心,湖南 長沙 410007; 9.長沙市中心醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410004; 10.長沙市第一醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 長沙 410005; 11.張家界市人民醫(yī)院檢驗(yàn)科,湖南 張家界 427000; 12.郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心,湖南 郴州 423000; 13.湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心,湖南 長沙 410008]

微生物耐藥是全球各國政府和社會廣泛關(guān)注的世界性問題之一[1]。2022年10月28日,國家多部門聯(lián)合印發(fā)《遏制微生物耐藥國家行動計(jì)劃(2022—2025年)》,強(qiáng)調(diào)應(yīng)完善抗微生物藥物臨床監(jiān)測系統(tǒng),充分發(fā)揮監(jiān)測網(wǎng)對臨床診療和行業(yè)管理的監(jiān)督、指導(dǎo)作用[2]。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成立于2011年,依托湖南省醫(yī)院感染管理質(zhì)量控制中心建立[3],覆蓋了該省所有區(qū)縣,涵蓋各區(qū)縣的主要三級醫(yī)院和區(qū)域醫(yī)療中心[4],能較為準(zhǔn)確地反映該省細(xì)菌耐藥的流行情況。為了解該省細(xì)菌耐藥的總體形勢和變遷情況,為制定和評價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策提供科學(xué)依據(jù),現(xiàn)將2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測結(jié)果匯總報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 數(shù)據(jù)來源 全部監(jiān)測數(shù)據(jù)來自2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位。各監(jiān)測網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院將細(xì)菌監(jiān)測數(shù)據(jù)從醫(yī)院信息系統(tǒng)、藥物敏感性(藥敏)測定系統(tǒng)直接導(dǎo)入或手工錄入WHONET軟件,通過湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)上報(bào),要求填寫細(xì)菌藥敏的最低抑菌濃度(MIC)值或抑菌圈直徑。經(jīng)數(shù)據(jù)審核,剔除質(zhì)量不合格單位,2012—2021年納入數(shù)據(jù)分析的醫(yī)院分別為162、162、166、164、161、163、163、166、165、162所。

1.2 技術(shù)方案 細(xì)菌鑒定方法、質(zhì)控菌株選擇及測試抗菌藥物種類參照全國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CARSS)技術(shù)方案執(zhí)行[5]。藥敏試驗(yàn)結(jié)果按照美國臨床實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(Clinical &Laboratory Standards Institute,CLSI)推薦的《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)2022年版(M100第32版)》[6]進(jìn)行判斷,結(jié)果分為敏感(S)、中介/劑量依賴型敏感(I/SDD)和耐藥(R)三種情況,文中I/SDD未列出。其中頭孢哌酮/舒巴坦無藥敏解釋折點(diǎn),參照頭孢哌酮折點(diǎn)判斷[7-8]。替加環(huán)素采用美國食品藥品監(jiān)督管理局(Food and Drug Administration,FDA)推薦的折點(diǎn)[9]。多黏菌素B參考?xì)W盟藥敏試驗(yàn)標(biāo)準(zhǔn)委員會(European Committee on Antimicrobial Susceptibility Testing,EUCAST)推薦折點(diǎn)[10]判斷。

1.3 統(tǒng)計(jì)分析 依據(jù)每例患者統(tǒng)計(jì)第一株菌的原則,剔除重復(fù)菌株。數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)分析應(yīng)用WHONET 5.6軟件。應(yīng)用SPSS 25.0軟件分析數(shù)據(jù),采用Cochran-Armitage檢驗(yàn)分析菌株構(gòu)成比及耐藥率的變遷情況,Pearson相關(guān)系數(shù)描述變化率的大小。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1 細(xì)菌數(shù)量、種類及來源

2.1.1 菌株數(shù)量 2012—2021年,納入分析的臨床分離細(xì)菌由82 759株增加至312 914株,除2020年外,呈現(xiàn)逐年增加趨勢。見圖1。

2.1.2 標(biāo)本分布 分離細(xì)菌來源標(biāo)本主要為痰(34.3%)、尿(15.3%)和血(8.9%),其他無菌體液主要包括膽汁(1.4%)、腹腔引流液(0.9%)和腦脊液(0.5%)。見表1。

表1 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)細(xì)菌標(biāo)本主要來源構(gòu)成情況

2.1.3 菌株構(gòu)成 2012—2021年間,臨床分離的細(xì)菌以革蘭陰性菌為主,占比為69.5%～72.4%,革蘭陽性菌占比為27.6%～30.5%。革蘭陽性菌中居前5位的細(xì)菌分別為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌、肺炎鏈球菌、糞腸球菌和屎腸球菌。革蘭陽性菌分離率逐年上升(r=0.022,P=0.001),其中金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌分離率均下降,而屎腸球菌分離率呈上升趨勢。革蘭陰性菌中居前5位的細(xì)菌分別為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌和陰溝腸桿菌,其中肺炎克雷伯菌上升趨勢較明顯(r=0.018,P=0.001)。見表2。

表2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)主要細(xì)菌構(gòu)成情況

2.2 主要分離菌的藥敏情況

2.2.1 革蘭陽性菌

2.2.1.1 葡萄球菌屬 未發(fā)現(xiàn)對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。除上述3種抗菌藥物外,金黃色葡萄球菌對大部分所檢測的抗菌藥物耐藥率均呈下降趨勢(r<0,P=0.001),其中對利福平的耐藥率下降最為明顯(r=-0.137,P=0.001)。凝固酶陰性葡萄球菌對大部分檢測抗菌藥物的耐藥率高于金黃色葡萄球菌,對苯唑西林和紅霉素的耐藥率呈上升趨勢(r>0,P=0.001)。見表3、4。

表3 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)金黃色葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表4 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)凝固酶陰性葡萄球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.1.2 腸球菌屬 2012—2021年,對氨芐西林、替考拉寧和萬古霉素的耐藥率,糞腸球菌分別為5.5%～12.0%、1.3%～2.0%、0.6%～1.4%,屎腸球菌分別為69.2%～85.0%、1.5%～2.8%、0.7%～2.5%,兩者對萬古霉素、替考拉寧和利奈唑胺的耐藥率均低于3%。除高濃度慶大霉素及左氧氟沙星外,糞腸球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率均未出現(xiàn)上升趨勢,而屎腸球菌對青霉素、氨芐西林、高濃度鏈霉素、左氧氟沙星和呋喃妥因的耐藥率均呈上升趨勢(均r>0,P=0.001)。見表5、6。

表5 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)糞腸球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表6 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)屎腸球菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2 革蘭陰性菌藥敏情況

2.2.2.1 主要腸桿菌目細(xì)菌 2012—2021年大腸埃希菌對頭孢曲松和頭孢噻肟耐藥率分別為47.2%～64.6%、45.7%～64.7%,對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為5.2%～5.5%、4.1%～8.5%,對碳青霉烯類藥物耐藥率均<5%,對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為54.2%～62.7%、45.2%～55.3%;除美羅培南和頭孢哌酮/舒巴坦外,大腸埃希菌對被檢測的抗菌藥物的耐藥率均呈現(xiàn)不同程度的下降趨勢(r<0,P=0.001)。見表8。

表8 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)大腸埃希菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2012—2021年肺炎克雷伯菌對頭孢曲松和頭孢吡肟的耐藥率分別為29.3%～43.7%、18.4%～23.0%,對頭孢哌酮/舒巴坦和哌拉西林/他唑巴坦耐藥率分別為5.2%～13.8%、10.8%～13.1%,對亞胺培南、美羅培南和厄他培南的耐藥率分別為4.8%～10.3%、5.7%～11.0%、7.1%～7.8%;對以上兩種β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑和三種碳青霉烯類藥物的耐藥率均呈現(xiàn)上升趨勢(r>0,P=0.001)。見表9。

表9 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)肺炎克雷伯菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.2.2.2 不發(fā)酵糖革蘭陰性桿菌 2012—2021年銅綠假單胞菌對所有被檢測抗菌藥物的耐藥率均呈下降趨勢(r<0,P=0.001),且耐藥率基本均<30%;對哌拉西林/他唑巴坦和頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率分別為11.0%～22.2%、11.0%～14.8%,對頭孢他啶耐藥率為14.8%～25.6%,對亞胺培南和美羅培南耐藥率分別為14.0%～24.8%、12.0%～21.8%,對環(huán)丙沙星和左氧氟沙星耐藥率分別為9.1%～18.1%、10.6%～16.4%。見表10。

表10 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)銅綠假單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

除米諾環(huán)素外,2012—2021年鮑曼不動桿菌對大多數(shù)抗菌藥物耐藥率為40%～60%,其中對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率增長最為明顯(r=0.098,P=0.001);對亞胺培南和美羅培南的耐藥率分別為51.4%～56.1%、51.3%～57.9%。見表11。

表11 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)鮑曼不動桿菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表12 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)嗜麥芽窄食單胞菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

表13 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)洋蔥伯克霍爾德菌的藥敏試驗(yàn)結(jié)果

2.3 重要特殊耐藥菌變遷情況 2012—2021年重要的特殊耐藥菌臨床分離率變化趨勢見圖2。

圖2 2012—2021年湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)臨床分離重要耐藥細(xì)菌分離率變化趨勢

2.3.1 革蘭陽性菌 MRSA分離率自2015年以來持續(xù)下降,由34.3%下降至24.8%。耐萬古霉素屎腸球菌(VAN-R-Efm)和耐萬古霉素糞腸球菌(VAN-R-Efa)的分離率均<3%,整體呈緩慢下降趨勢,2018—2021年均≤1%。耐青霉素肺炎鏈球菌(PRSP)檢出率由最高5.6%下降至1.0%。

2.3.2 革蘭陰性菌 第三代頭孢菌素耐藥大腸埃希菌(CTX/CRO-R-EC)的分離率由70.5%持續(xù)逐年下降至45.3%,氟喹諾酮類耐藥大腸埃希菌(FQN-R-EC)分離率自2016年以來由44.6%緩慢下降至40.7%,耐碳青霉烯類大腸埃希菌(CREC)分離率由2012年的12.2%下降至2018年的2.3%,并在2019—2022年保持穩(wěn)定。耐碳青霉烯類肺炎克雷伯菌(CRKP)分離率為9.5%～13.0%。耐碳青霉烯類銅綠假單胞菌(CRPA)的分離率由28.5% 逐年下降至15.0%,耐碳青霉烯類鮑曼不動桿菌(CRAB)分離率相對穩(wěn)定。

3 討論

根據(jù)CARSS 2021年報(bào)告[11],我國耐藥細(xì)菌的檢出率存在時(shí)間及地域性差異。湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)監(jiān)測數(shù)據(jù)對了解本省重點(diǎn)關(guān)注的病原菌耐藥變遷情況,促進(jìn)臨床抗菌藥物合理使用,以及制定和評價(jià)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理政策具有重要意義。

2012—2021年菌株構(gòu)成和比例基本保持穩(wěn)定,革蘭陽性菌和革蘭陰性菌所占比例按“三七開”浮動,與2014—2019年CARSS監(jiān)測[12]結(jié)果一致。革蘭陽性菌中,屎腸球菌構(gòu)成比呈上升趨勢,金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌構(gòu)成比呈下降趨勢,而革蘭陰性菌中前5位細(xì)菌構(gòu)成比相對穩(wěn)定。

2012—2021年,除青霉素和呋喃妥因外,金黃色葡萄球菌對絕大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率下降幅度均達(dá)到10%以上。凝固酶陰性葡萄球菌對大部分抗菌藥物的耐藥率變化幅度不大,對左氧氟沙星和苯唑西林的耐藥率呈現(xiàn)小幅上升趨勢,與CARSS監(jiān)測[12]結(jié)果呈現(xiàn)的趨勢類似。目前湖南省尚未檢出對萬古霉素或利奈唑胺耐藥的葡萄球菌屬細(xì)菌。耐萬古霉素的腸球菌10年間呈現(xiàn)持續(xù)下降趨勢,且檢出率(<3%)持續(xù)保持在較低水平。

對三種主要腸桿菌目細(xì)菌的監(jiān)測結(jié)果顯示,CTX/CRO-R-EC的分離率均呈下降趨勢。大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌和陰溝腸桿菌對頭孢他啶、頭孢曲松、頭孢噻肟和頭孢吡肟的耐藥率均呈現(xiàn)明顯下降趨勢,大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對頭孢呋辛和頭孢唑林的耐藥率呈下降趨勢,與CARSS的監(jiān)測[12]結(jié)果一致?？赡芘c廣譜頭孢菌素的不合理使用減少,尤其是外科手術(shù)預(yù)防用藥單聯(lián)使用的推廣,降低了腸桿菌目細(xì)菌產(chǎn)超廣譜β-內(nèi)酰胺酶(ESBLs)的選擇壓力有關(guān)。三種主要腸桿菌目細(xì)菌對哌拉西林/他唑巴坦、頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率均較低(<15%),其中大腸埃希菌對哌拉西林/他唑巴坦耐藥率持續(xù)下降,值得注意的是,肺炎克雷伯菌對頭孢哌酮/舒巴坦的耐藥率不斷升高(5.2%～13.8%)。

大腸埃希菌對碳青霉烯類藥物耐藥率相對較低(<5%),但肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率逐漸增加。根據(jù)CARSS的監(jiān)測[12]結(jié)果,肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率不斷升高,從2012—2013年的4.8%上升至2020—2021年的9.1%。中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)(CHINET)監(jiān)測[13]結(jié)果顯示,肺炎克雷伯菌對亞胺培南和美羅培南的耐藥率從2005年的3.0%和2.9%持續(xù)上升至2018年的25.0%和26.3%。CRKP感染給臨床治療帶來了諸多挑戰(zhàn)[14],臨床應(yīng)繼續(xù)加強(qiáng)碳青霉烯類藥物的合理使用和醫(yī)院感染防控措施。2012—2021年銅綠假單胞菌對大多數(shù)抗菌藥物的耐藥率均呈明顯下降趨勢,且CRPA的分離率也逐年下降,但CRAB的分離率仍較高。

本監(jiān)測報(bào)告納入分析的時(shí)間段中,流感嗜血桿菌、卡他莫拉菌等臨床苛養(yǎng)菌數(shù)據(jù)上報(bào)有限,且部分抗菌藥物敏感性試驗(yàn)數(shù)據(jù)質(zhì)量有待提高,綜合考慮數(shù)據(jù)質(zhì)量問題,未納入本分析報(bào)告。近年來,隨著湖南省醫(yī)療機(jī)構(gòu)微生物室監(jiān)測能力不斷提升,細(xì)菌耐藥監(jiān)測體系和抗微生物藥物治理體系均不斷完善。包括MRSA等在內(nèi)的多種臨床重要特殊多重耐藥菌檢出率均呈現(xiàn)下降趨勢,該省細(xì)菌耐藥和醫(yī)院感染控制整體呈現(xiàn)良好局面。未來,湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)應(yīng)繼續(xù)重點(diǎn)推進(jìn)以下工作:①全面推動細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)擴(kuò)網(wǎng)行動,提高住院患者抗菌藥物治療前病原學(xué)送檢率,優(yōu)化調(diào)整哨點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單;②進(jìn)一步提高網(wǎng)點(diǎn)醫(yī)院,尤其是基礎(chǔ)網(wǎng)成員單位的上報(bào)率及上報(bào)正確率;③繼續(xù)提高上報(bào)數(shù)據(jù)的質(zhì)量,全面促進(jìn)該省臨床微生物檢驗(yàn)的發(fā)展,從根源上提高細(xì)菌耐藥監(jiān)測的準(zhǔn)確性、科學(xué)性。

致謝:謹(jǐn)向以下湖南省細(xì)菌耐藥監(jiān)測網(wǎng)成員單位表示感謝(按拼音首字母排序,排名不分先后)。

安化縣人民醫(yī)院、安仁縣人民醫(yī)院、安鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、保靖縣人民醫(yī)院、茶陵縣人民醫(yī)院、茶陵縣中醫(yī)醫(yī)院、常德市第二人民醫(yī)院、常德市第四人民醫(yī)院、常德市第一人民醫(yī)院、常德市第一中醫(yī)院、常德市婦幼保健院、常德職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬第一醫(yī)院、常寧市人民醫(yī)院、長沙南雅醫(yī)院、長沙市第三醫(yī)院、長沙市第四醫(yī)院、長沙市第一醫(yī)院、長沙市婦幼保健院、長沙市中心醫(yī)院、長沙市中醫(yī)院、長沙泰和醫(yī)院、長沙縣第一人民醫(yī)院、郴州市第二人民醫(yī)院、郴州市第三人民醫(yī)院、郴州市第四人民醫(yī)院、郴州市第一人民醫(yī)院、辰溪縣人民醫(yī)院、城步苗族自治縣人民醫(yī)院、慈利縣人民醫(yī)院、道縣人民醫(yī)院、東安縣人民醫(yī)院、洞口縣人民醫(yī)院、鳳凰縣人民醫(yī)院、桂陽縣人民醫(yī)院、漢壽縣人民醫(yī)院、衡東縣人民醫(yī)院、衡南縣人民醫(yī)院、衡山縣人民醫(yī)院、衡陽市第三人民醫(yī)院、衡陽市第四人民醫(yī)院、衡陽市第五醫(yī)院、衡陽市第一人民醫(yī)院、衡陽市婦保健院、衡陽市中心醫(yī)院、衡陽縣人民醫(yī)院、洪江市人民醫(yī)院、湖南航天醫(yī)院、湖南省兒童醫(yī)院、湖南省婦幼保健院、湖南省勞衛(wèi)生所附屬醫(yī)院、湖南省腦科醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院、湖南省人民醫(yī)院馬王堆院區(qū)、湖南省胸科醫(yī)院、湖南省血防所附屬湘岳醫(yī)院、湖南省中醫(yī)藥高等專科學(xué)校附屬第一醫(yī)院、湖南省腫瘤醫(yī)院、湖南師范大學(xué)附屬湘東醫(yī)院、湖南旺旺醫(yī)院、湖南益陽康雅醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第二附屬醫(yī)院、湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院、花垣縣人民醫(yī)院、華容縣人民醫(yī)院、懷化市第二人民醫(yī)院、懷化市第三人民醫(yī)院、懷化市第五人民醫(yī)院、懷化市第一人民醫(yī)院、懷化市婦幼保健院、懷化市中醫(yī)醫(yī)院、會同縣人民醫(yī)院、吉首市人民醫(yī)院、嘉禾縣人民醫(yī)院、江華瑤族自治縣第二人民醫(yī)院、江華瑤族自治縣民族中醫(yī)院、江華瑤族自治縣人民醫(yī)院、江永縣人民醫(yī)院、津市市人民醫(yī)院、靖州苗族侗族自治縣人民醫(yī)院、藍(lán)山縣中心醫(yī)院、耒陽市人民醫(yī)院、冷水江市人民醫(yī)院、澧縣人民醫(yī)院、醴陵市中醫(yī)院、漣源市人民醫(yī)院、臨澧縣人民醫(yī)院、臨武縣人民醫(yī)院、臨湘市人民醫(yī)院、瀏陽市婦幼保健院、瀏陽市集里醫(yī)院、瀏陽市人民醫(yī)院、瀏陽市中醫(yī)醫(yī)院、龍山縣人民醫(yī)院、隆回縣人民醫(yī)院、婁底市第二人民醫(yī)院、婁底市第三人民醫(yī)院、婁底市第一人民醫(yī)院、婁底市中心醫(yī)院、婁星區(qū)婦幼保健院、瀘溪縣人民醫(yī)院、麻陽苗族自治縣人民醫(yī)院、汨羅市人民醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第二醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第三醫(yī)院、南華大學(xué)附屬第一醫(yī)院、南華大學(xué)附屬南華醫(yī)院、南華附二醴陵兆和醫(yī)院、南縣人民醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣人民醫(yī)院、寧鄉(xiāng)縣中醫(yī)院、寧遠(yuǎn)縣人民醫(yī)院、平江縣第一人民醫(yī)院、祁東縣人民醫(yī)院、祁陽縣人民醫(yī)院、汝城縣人民醫(yī)院、桑植縣民族中醫(yī)醫(yī)院、桑植縣人民醫(yī)院、邵東縣人民醫(yī)院、邵陽嘉康仁頤醫(yī)院、邵陽市第二人民醫(yī)院、邵陽市第一人民醫(yī)院、邵陽市婦幼保健院、邵陽市中心醫(yī)院、邵陽縣人民醫(yī)院、邵陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院、石門縣人民醫(yī)院、雙峰縣人民醫(yī)院、雙牌縣人民醫(yī)院、綏寧縣人民醫(yī)院、桃江縣人民醫(yī)院、桃源縣人民醫(yī)院、通道侗族自治縣人民醫(yī)院、武岡市人民醫(yī)院、湘南學(xué)院附屬醫(yī)院、湘潭市第二人民醫(yī)院、湘潭市第三人民醫(yī)院、湘潭市第一人民醫(yī)院、湘潭市婦幼保健院、湘潭市韶山醫(yī)院、湘潭市中心醫(yī)院、湘潭縣婦幼保健院、湘潭縣人民醫(yī)院、湘西自治州人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市第二人民醫(yī)院、湘鄉(xiāng)市人民醫(yī)院、湘雅常德醫(yī)院、湘陰縣人民醫(yī)院、新化縣人民醫(yī)院、新晃侗族自治縣人民醫(yī)院、新寧縣人民醫(yī)院、新邵縣人民醫(yī)院、新田縣人民醫(yī)院、炎陵縣人民醫(yī)院、一六三醫(yī)院、宜章縣人民醫(yī)院、益陽市第三人民醫(yī)院、益陽市第四人民醫(yī)院、益陽市人民醫(yī)院、益陽市中心醫(yī)院、益陽醫(yī)學(xué)高等?？茖W(xué)校附屬醫(yī)院、永順縣人民醫(yī)院、永興縣人民醫(yī)院、永州市第三人民醫(yī)院、永州市第四人民醫(yī)院、永州市中心醫(yī)院、永州市中醫(yī)醫(yī)院、永州職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、攸縣人民醫(yī)院、沅江市人民醫(yī)院、沅陵縣人民醫(yī)院、岳陽市二人民醫(yī)院、岳陽市婦幼保健院、岳陽市廣濟(jì)醫(yī)院、岳陽市第三人民醫(yī)院、岳陽市第一人民醫(yī)院、岳陽市云溪區(qū)人民醫(yī)院、岳陽市職業(yè)技術(shù)學(xué)院附屬醫(yī)院、岳陽市中醫(yī)院、岳陽縣人民醫(yī)院、張家界市人民醫(yī)院、張家界市中醫(yī)院、芷江侗族自治縣人民醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅三醫(yī)院、中南大學(xué)湘雅醫(yī)院、株洲愷德心血管病醫(yī)院、株洲市北雅醫(yī)院、株洲市二醫(yī)院、株洲市婦幼保健院、株洲市人民醫(yī)院、株洲市三三一醫(yī)院、株洲市三醫(yī)院、株洲市中心醫(yī)院、株洲四三〇醫(yī)院、株洲縣第一人民醫(yī)院、資興市第一人民醫(yī)院

利益沖突:所有作者均聲明不存在利益沖突。