吳娜,蘇汝開,張建秋,阮建文

隨著醫(yī)療衛(wèi)生條件的提高,乙型肝炎病毒(hepatitis B virus,HBV)的傳染得到一定控制,但我國乙型病毒性肝炎患者基數(shù)仍較大。當(dāng)受到合并感染、急性肝損傷、耐藥等誘導(dǎo)時(shí),慢性乙型肝炎患者可能進(jìn)展為慢性重型乙型肝炎[1]。此類患者往往病情發(fā)展迅猛、并發(fā)癥多,若不及時(shí)治療往往會(huì)引起肝功能衰竭,最終導(dǎo)致死亡[2]。目前臨床上無慢性重型乙型肝炎的特效治療方法,大多以抗病毒、抑制炎性反應(yīng)及改善微循環(huán)為主,嚴(yán)重者可進(jìn)行血漿置換[3]。目前我國針對(duì)乙型肝炎的抗病毒藥物仍以恩替卡韋為主,但部分患者治療效果欠佳、藥物不良反應(yīng)較大,因此如何有效降低患者并發(fā)癥發(fā)生率仍是亟需解決的重要問題[4]。富馬酸替諾福韋二吡呋酯作為安全性較高的新型核苷類抗病毒藥物,其在HBV等逆轉(zhuǎn)錄病毒感染者治療過程中逐漸普及,但在慢性重型乙型肝炎患者中的研究尚少[5]?；诖?現(xiàn)觀察富馬酸替諾福韋二吡呋酯對(duì)慢性重型乙型肝炎患者的免疫、炎性反應(yīng)水平的影響,報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2021年3月—2022年3月海口市人民醫(yī)院感染性疾病科診治慢性重型乙型肝炎患者114例,通過隨機(jī)數(shù)字表法分為觀察組和對(duì)照組各57例。觀察組:男30例(52.63%),女27例(47.37%),年齡(40.0±6.0)歲;BMI (21.24±1.23)kg/m2;病程(2.86±1.06)年;臨床分期:早期25例(43.86%),中期18例(31.58%),晚期14例(24.56%);基礎(chǔ)病:高血壓11例(19.30%),糖尿病9例(15.79%);吸煙27例(47.37%),飲酒38例(66.67%)。對(duì)照組:男34例(59.65%),女23例(40.35%),年齡(38.2±4.3)歲;BMI(21.40±1.07)kg/m2;病程 (3.14±1.17)年;臨床分期:早期23例(40.35%),中期17例(29.82%),晚期17例(29.82%);基礎(chǔ)病:高血壓12例(21.05%),糖尿病10例(17.54%);吸煙30例(52.63%),飲酒34例(59.65%)。2組患者臨床資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。本研究已經(jīng)獲得醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(K202102-12),患者及家屬知情同意并簽署知情同意書。

1.2 病例選擇標(biāo)準(zhǔn) (1)納入標(biāo)準(zhǔn):①所有患者符合《慢性乙型肝炎防治指南(2019年版)》中慢性重型乙型肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)[6];②經(jīng)明確病毒學(xué)檢查,外周血HBV DNA >100 copies/ml;③未接受過任何形式的抗病毒治療;④患者一般狀況尚可,意識(shí)清楚且能夠配合治療。(2)排除標(biāo)準(zhǔn): ①合并任何其他部位、類型的惡性腫瘤;②合并嚴(yán)重心、肺、腦等器官功能障礙或嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病;③入組前接受過恩替卡韋、干擾素等抗病毒治療;④對(duì)恩替卡韋或富馬酸替諾福韋二吡呋酯過敏;⑤合并人類免疫缺陷病毒、丙型肝炎病毒、巨細(xì)胞病毒等其他感染性疾病;⑥入組時(shí)存在發(fā)熱(腋下溫度>37.3℃);⑦患者合并肝性腦病或意識(shí)不清,無法配合治療。

1.3 治療方法 患者均給予常規(guī)內(nèi)科治療,以保肝、利尿、維持水電解質(zhì)平衡、糾正黃疸、補(bǔ)充白蛋白及血漿等為主要治療方法。對(duì)照組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用恩替卡韋分散片(正大天晴藥業(yè)集團(tuán)股份有限公司)0.5 mg口服,每日1次,連續(xù)治療6個(gè)月。觀察組患者在常規(guī)治療方案基礎(chǔ)上應(yīng)用富馬酸替諾福韋二吡呋酯片(安徽貝克生物制藥有限公司)0.3 g口服,每日1次,連續(xù)治療6個(gè)月。

1.4 觀察指標(biāo)與方法

1.4.1 肝功能指標(biāo)檢測(cè):分別于治療前和治療6個(gè)月后收集患者空腹肘靜脈血5 ml,于室溫下離心收集血清,分裝成多份在-80 ℃保存以備后續(xù)檢查使用。通過PUZS-600A全自動(dòng)生化分析儀(購自北京普朗新技術(shù)有限公司)檢測(cè)患者血清丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(ALT)、天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶(AST)、總膽紅素(TBil)及白蛋白(Alb)水平。

1.4.2 細(xì)胞免疫功能指標(biāo)檢測(cè):上述靜脈血置于流式管中并加入特定CD3/CD4/CD8預(yù)混抗體,按操作要求充分孵育后通過FACSCalibur全自動(dòng)臨床流式細(xì)胞檢測(cè)儀(購自美國碧迪公司)測(cè)定患者全血CD4+T淋巴細(xì)胞比例、CD8+T淋巴細(xì)胞比例及CD4+/CD8+比值。

1.4.3 炎性反應(yīng)相關(guān)指標(biāo)檢測(cè):上述血清以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)法檢測(cè)血清白介素6(interleukin 6, IL-6)、轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β1(transforming growth factor-β1, TGF-β1)、三基序蛋白5α(tripartite-motif protein 5α, TRIM5α)、細(xì)胞因子信號(hào)抑制因子1(suppressors of cytokine signaling1, SOCS1)及程序性死亡分子1(programmed death 1, PD-1)水平,操作時(shí)嚴(yán)格按照ELISA試劑盒說明書執(zhí)行,最后在Varioskan LUX多功能酶標(biāo)儀(購自賽默飛世爾科技有限公司)上讀取各指標(biāo)OD值并根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)曲線換算為濃度。ELISA試劑盒均購自武漢以來瑞特生物科技有限公司及上海滬震實(shí)業(yè)有限公司,貨號(hào):E-OSEL-H0001、E-UNEL-H0169、E-EL-H1586c、HZ-SOCS1-Hu、HZ-0252。

1.4.4 藥物不良反應(yīng)發(fā)生率:統(tǒng)計(jì)患者在治療6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)的非消化系統(tǒng)相關(guān)不良反應(yīng)及頻率,主要但不限于皮疹、呼吸困難、肌無力、失眠、頭暈、嗜睡。其中,總不良反應(yīng)率=各項(xiàng)不良反應(yīng)例數(shù)總和/總例數(shù)×100%。

2 結(jié) 果

2.1 2組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后,2組患者血清ALT、AST及TBil水平均較治療前降低,Alb水平升高,且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.01),見表1。

表1 對(duì)照組與觀察組患者治療前后肝功能指標(biāo)比較

2.2 2組患者治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后,2組患者CD4+T細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值均較治療前升高,CD8+T細(xì)胞比例較治療前降低,且觀察組升高/降低幅度大于對(duì)照組(P<0.01),見表2。

表2 對(duì)照組與觀察組患者治療前后細(xì)胞免疫功能指標(biāo)比較

2.3 2組患者治療前后炎性相關(guān)指標(biāo)比較 治療6個(gè)月后,2組患者血清TGF-β1、IL-6及PD-1水平均較治療前降低,TRIM5α及SOCS-1均升高,且觀察組降低/升高幅度大于對(duì)照組(P<0.01),見表3。

表3 對(duì)照組與觀察組患者治療前后炎性相關(guān)指標(biāo)比較

2.4 2組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率比較 治療期間,對(duì)照組/觀察組患者出現(xiàn)皮疹2/1例、呼吸困難2/1例、肌無力2/1例、失眠2/0例、頭暈3/1例、嗜睡2/1例,觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為8.77%,低于對(duì)照組的22.81%,2組比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(χ2=4.222,P=0.040)。

3 討 論

慢性重型乙型肝炎患者體內(nèi)HBV處于高活躍狀態(tài),大量病毒復(fù)制會(huì)破壞患者肝細(xì)胞、誘導(dǎo)持續(xù)性免疫應(yīng)答并加快肝功能衰竭,甚至引起全身多臟器衰竭,嚴(yán)重威脅患者生命健康安全[7]。針對(duì)慢性重型乙型肝炎患者臨床以積極抗病毒為核心,輔以保肝、補(bǔ)充蛋白或血漿等對(duì)癥支持治療,可在一定程度上緩解患者臨床癥狀、阻止疾病進(jìn)展[8]。恩替卡韋是目前國內(nèi)應(yīng)用最廣泛的核苷類抗HBV藥物,可有效抑制病毒復(fù)制,但其不良反應(yīng)發(fā)生率較高,可能影響重癥肝炎患者的預(yù)后[9]。富馬酸替諾福韋二吡呋酯是由替諾福韋轉(zhuǎn)換后的一種核苷類似物,可在細(xì)胞內(nèi)活化并抑制HBV反轉(zhuǎn)錄過程。以往研究發(fā)現(xiàn)其在慢性乙型肝炎患者中病毒清除速度更快,藥物不良反應(yīng)發(fā)生率更低,但關(guān)于慢性重型乙型肝炎患者應(yīng)用富馬酸替諾福韋二吡呋酯的系統(tǒng)性研究尚少[10]。本研究發(fā)現(xiàn),觀察組患者藥物不良反應(yīng)發(fā)生率顯著低于對(duì)照組患者,這表明在慢性重型乙型肝炎患者中富馬酸替諾福韋二吡呋酯的藥物安全性較高?；诖?本研究進(jìn)一步探究其對(duì)患者肝功能、細(xì)胞免疫功能及炎性反應(yīng)水平的影響,以進(jìn)一步評(píng)價(jià)其在慢性重型乙型肝炎患者的效能。

當(dāng)患者肝功能受損時(shí),肝細(xì)胞的大量破壞導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)ALT、AST和TBil進(jìn)入血液,而Alb需要由功能、結(jié)構(gòu)完整的肝細(xì)胞合成并分泌,因此患者表現(xiàn)為血清ALT、AST及TBil水平顯著升高,Alb水平顯著下降[11]。以往研究發(fā)現(xiàn),ALT、AST和TBil升高、Alb下降水平與慢性乙肝患者肝功能受損程度呈正相關(guān),而在應(yīng)用恩替卡韋治療后患者ALT、AST、TBil和Alb水平會(huì)快速改善,且隨著治療時(shí)間增加逐步恢復(fù)至正常范圍內(nèi)[12-13]。在本研究中,觀察組患者ALT、AST、TBil和Alb水平較治療前改善更顯著。這可能與富馬酸替諾福韋二吡呋酯更顯著地抑制病毒有關(guān),其通過進(jìn)入病毒感染的肝細(xì)胞中并抑制HBV轉(zhuǎn)錄、翻譯及病毒蛋白復(fù)制,快速降低具有感染性的HBV子代產(chǎn)生,進(jìn)而減少病毒釋放過程中引起的肝細(xì)胞壞死,抑制肝細(xì)胞內(nèi)ALT、AST和TBil釋放入血。HBV感染后會(huì)引起以T細(xì)胞為主導(dǎo)的細(xì)胞免疫反應(yīng),包括激活CD4+T細(xì)胞識(shí)別病毒并促進(jìn)B細(xì)胞產(chǎn)生特異性抗體、激活CD8+T細(xì)胞通過直接殺傷作用清除病毒[14]。但慢性重型乙型肝炎患者體內(nèi)HBV載量往往極高,使機(jī)體細(xì)胞免疫處于過度激活狀態(tài),可能導(dǎo)致對(duì)感染的肝細(xì)胞及正常肝細(xì)胞過度殺傷,不利于患者肝功能恢復(fù)[15]。以往研究發(fā)現(xiàn),在慢性重癥肝炎患者中會(huì)出現(xiàn)CD4+/CD8+比值倒置,反映出患者處于過度免疫激活狀態(tài)[16]。在本研究中,觀察組患者CD4+T細(xì)胞比例、CD4+/CD8+比值在治療后顯著升高,CD8+T細(xì)胞比例顯著降低,表明富馬酸替諾福韋二吡呋酯能夠有效調(diào)節(jié)患者細(xì)胞免疫功能,這可能是由于該藥物能快速、有效地抑制病毒復(fù)制,降低HBV對(duì)T細(xì)胞的刺激及激活,間接調(diào)節(jié)T細(xì)胞的分化及亞群比例,減少免疫細(xì)胞的消耗,進(jìn)而改善患者細(xì)胞免疫功能。肝細(xì)胞壞死、凋亡及免疫細(xì)胞清除病毒過程中會(huì)釋放多種炎性細(xì)胞因子并導(dǎo)致患者體內(nèi)炎性反應(yīng)水平增高,不利于肝細(xì)胞再生。TGF-β1是反映肝細(xì)胞破壞、肝組織炎性反應(yīng)及肝纖維化進(jìn)程的重要細(xì)胞因子。以往研究發(fā)現(xiàn),當(dāng)肝細(xì)胞壞死嚴(yán)重、肝組織炎性反應(yīng)水平升高時(shí),血清TGF-β1水平會(huì)顯著升高[17]。IL-6及IFN-γ可由Th1、Th2細(xì)胞合成并分泌,參與多種炎性反應(yīng)過程,進(jìn)一步加重肝組織損傷與肝臟炎性反應(yīng)[18-20]。TRIM5α作為一種固有免疫相關(guān)分子,已被發(fā)現(xiàn)具有廣泛的抗逆轉(zhuǎn)錄病毒作用[21]。PD-1除了在多種癌癥中發(fā)揮重要調(diào)節(jié)作用,也作為T、B細(xì)胞活化的負(fù)性調(diào)控分子影響多種感染性疾病的進(jìn)程,主要通過與其配體結(jié)合發(fā)揮免疫抑制作用[22]。SOCS-1在肝臟炎性反應(yīng)中發(fā)揮重要調(diào)控作用,以往研究發(fā)現(xiàn)其可通過調(diào)節(jié)炎性細(xì)胞因子水平間接抑制肝臟炎性反應(yīng),同時(shí)能夠抑制B細(xì)胞的過度活化與增殖[23]。本研究發(fā)現(xiàn)觀察組患者治療后血清TGF-β1、IL-6及PD-1水平顯著降低,而TRIM5α和SOCS-1水平顯著升高,且各炎性指標(biāo)均變化幅度均高于對(duì)照組患者,表明富馬酸替諾福韋二吡呋酯更能改善患者炎性反應(yīng)水平。分析其原因,一方面與富馬酸替諾福韋二吡呋酯抑制病毒轉(zhuǎn)錄、復(fù)制及釋放,減少肝細(xì)胞的壞死及凋亡,抑制單核—巨噬細(xì)胞向肝組織的聚集,直接減少局部炎性反應(yīng)及炎性介質(zhì)釋放有關(guān)。另一方面,該藥物在外周血中半衰期較久,可能通過調(diào)控Th1/Th2比例、T細(xì)胞激活水平間接抑制促炎性細(xì)胞因子的分泌、增加抗炎性細(xì)胞因子的產(chǎn)生。

本研究存在一定局限性。首先,由于富馬酸替諾福韋二吡呋酯價(jià)格高于恩替卡韋,愿意接受該藥物治療的患者較少,導(dǎo)致本研究納入的樣本量相對(duì)較少。其次,HBV的抗病毒藥物需要終身服用,但本研究觀察終點(diǎn)為治療6個(gè)月后,缺少藥物長(zhǎng)期應(yīng)用導(dǎo)致不良反應(yīng)的結(jié)果。盡管如此,本研究認(rèn)為富馬酸替諾福韋二吡呋酯能顯著改善慢性重型乙型肝炎患者的肝功能及細(xì)胞免疫功能,同時(shí)能顯著抑制患者體內(nèi)炎性反應(yīng),降低抗病毒藥物導(dǎo)致的不良反應(yīng)發(fā)生率,相比于傳統(tǒng)抗HBV藥物,具有更廣闊的臨床應(yīng)用前景。

利益沖突：所有作者聲明無利益沖突

作者貢獻(xiàn)聲明

吳娜:設(shè)計(jì)研究方案,實(shí)施研究過程,論文撰寫;蘇汝開、張建秋:實(shí)施研究過程,資料搜集整理,論文修改,進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析;阮建文:課題設(shè)計(jì),論文撰寫,論文審核