李嘉欽，梁林江，徐 浩，柳瑞瑞，鐘盛蘭

同濟(jì)大學(xué)附屬上海市第四人民醫(yī)院中醫(yī)肛腸科（上海 200434）

肛瘺是臨床常見(jiàn)的肛腸疾病，我國(guó)肛瘺的發(fā)病率占肛門直腸疾病的1.67%～3.60%［1］。手術(shù)是治療肛瘺的主要手段，但部分患者預(yù)后不佳，原因主要有術(shù)前病灶評(píng)估不準(zhǔn)確、手術(shù)方式選擇不恰當(dāng)、病情特殊等［2］。復(fù)雜性肛瘺是治療難度較高的肛瘺類型，相較于單純性肛瘺，其病變涉及的肛門括約肌范圍較大，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)及復(fù)發(fā)率較高，術(shù)中需精確判斷瘺管的走行并注意肛門功能的保護(hù)［3］。中醫(yī)學(xué)認(rèn)為，肛瘺為濕熱余毒不盡、蘊(yùn)結(jié)不散，血行不暢所致。中醫(yī)古籍對(duì)其治療多有記載，如明代就有以藥線探穿瘺管治療高位肛瘺的記載，《外科圖說(shuō)》亦有采用探肛筒、過(guò)肛針、彎刀治療肛瘺的記載，但通過(guò)掛線緩慢切開(kāi)管道仍然是最傳統(tǒng)的肛瘺治療方法［4-5］。

梁林江主任是上海市著名中醫(yī)痔科專家，師從林之夏先生，為林氏痔科第五代傳人，現(xiàn)為上海市基層名老中醫(yī)、享受國(guó)務(wù)院政府特殊津貼專家。“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術(shù)”為上海市虹口區(qū)非物質(zhì)文化遺產(chǎn)保護(hù)項(xiàng)目，其改單純掛線為藥線掛線，借助九一丹的腐蝕作用加速切開(kāi)管道，可明顯縮短掛線時(shí)間［6］。梁主任從事中醫(yī)肛腸疾病臨床工作多年，在堅(jiān)持中醫(yī)特色的同時(shí)博采眾家所長(zhǎng)，在“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術(shù)”的基礎(chǔ)上創(chuàng)新手術(shù)理念，采用掛線、過(guò)橋、截?cái)唷⑶虚_(kāi)等方式治療復(fù)雜性肛瘺，頗具特色。現(xiàn)將梁主任治療復(fù)雜性肛瘺的經(jīng)驗(yàn)總結(jié)介紹如下。

1 病情評(píng)估

肛瘺的治療原則是破壞內(nèi)口、去除瘺管并盡可能地保留肛門括約肌，因此術(shù)前定位內(nèi)口、明確主管與支管的走行、判斷管道與括約肌的關(guān)系都相當(dāng)重要，尤其是對(duì)于高位復(fù)雜性肛瘺而言［7］。

1.1 看外口，辨病情 外口是肛瘺的外在表現(xiàn)，可通過(guò)觀察外口形態(tài)、位置、數(shù)量辨別病情。

外口高突、結(jié)締組織增生明顯，提示發(fā)病時(shí)間較長(zhǎng)，且有反復(fù)發(fā)作病史；外口凹陷，提示肛瘺的初發(fā)病灶埋藏較深，存在支管且范圍較廣。

外口距離肛門較近，提示管道較淺，但仍需仔細(xì)探查深部管道，以明確隱藏支管的情況；外口位于肛門后半圈，內(nèi)口多在肛內(nèi)后正中點(diǎn)位處；外口在肛門前半圈，內(nèi)口的位置多與外口相對(duì)應(yīng)；外口位于肛門兩側(cè)，要考慮范圍較大的馬蹄型肛瘺可能。

若有多個(gè)外口，則需分辨管道為獨(dú)立存在還是互相貫通。

上述判斷方法與經(jīng)典的所羅門定律［8］基本吻合，準(zhǔn)確率較高。

1.2 探管道，摸硬結(jié) 肛周觸診時(shí)若觸及明顯的條索狀硬結(jié)向肛內(nèi)走行，提示管道較淺；若條索狀硬結(jié)較為隱蔽，不易觸及，提示管道走行深陷，涉及括約肌位置較高，病情復(fù)雜。

肛內(nèi)指診時(shí)若在齒線處觸及小硬結(jié)或凹陷，則可大致判斷內(nèi)口位置；若觸及直腸環(huán)硬化，或在直腸內(nèi)觸及硬結(jié)，提示瘺管范圍較深、較廣，炎癥反應(yīng)明顯，病情復(fù)雜；若直腸內(nèi)硬結(jié)按之有中空虛陷感，提示管道隱藏較深，肛瘺容易復(fù)發(fā)。

肛周核磁共振（MRI）檢查能明確內(nèi)口位置、瘺管走行以及與括約肌之間的關(guān)系，是臨床常用的肛瘺輔助診斷技術(shù)［9］，與肛周觸診、肛內(nèi)指診結(jié)合使用，可以進(jìn)一步提升術(shù)前評(píng)估的準(zhǔn)確性。

2 手術(shù)方式

復(fù)雜性肛瘺的治療難點(diǎn)在于切除與保留之間的平衡。梁主任在“林氏痔科傳統(tǒng)痔瘺治療術(shù)”的基礎(chǔ)上，根據(jù)患者的病情靈活選用掛線、過(guò)橋、截?cái)?、切開(kāi)等手術(shù)方式，旨在切除病灶的同時(shí)最大程度地保留肛門組織及功能，具有一定的特色。

2.1 管道切開(kāi) 適用于低位肛瘺的治療。以探針自外口沿管道探入，用另一手示指伸入肛內(nèi)，在與探針頭垂直的角度觸摸管道，尋覓內(nèi)口。若內(nèi)口較大，探針探入沒(méi)有阻力，則可直接穿通至肛門內(nèi)；若內(nèi)口較細(xì)小，則用示指與探針尋找黏膜最薄弱處，探針稍用力頂穿黏膜，穿入肛內(nèi)。穿通管道后，沿探針用手術(shù)刀或電刀直接切開(kāi)管道，切開(kāi)時(shí)無(wú)需完全切除管壁，以免加深創(chuàng)面。懷疑存在支管者，可用探針進(jìn)一步在創(chuàng)面處探查，發(fā)現(xiàn)有空腔、竇道或支管時(shí)可用上述方法一并切開(kāi)。管道切開(kāi)后，修剪切口內(nèi)外兩端及創(chuàng)面邊緣，均以平坦無(wú)凹陷為度。

2.2 管道掛線 通過(guò)掛線緩慢切開(kāi)管道是最傳統(tǒng)的肛瘺治療方法。先用球頭銀絲自外口探通瘺管，法同探針，穿入內(nèi)口后，銀絲的球頭端用另一手示指由內(nèi)口自肛內(nèi)勾出肛門。在球頭端將藥線結(jié)扎固定，再緩慢通過(guò)內(nèi)口送回瘺管，將銀絲從外口緩緩?fù)顺觯^而將藥線從肛內(nèi)穿引出外口，將線收緊成圈后打結(jié)，余線剪去時(shí)保留適當(dāng)長(zhǎng)度，便于術(shù)后換藥。術(shù)后隨訪時(shí)若發(fā)現(xiàn)掛線松弛，則再次收緊打結(jié)。病灶范圍較大、瘺管較深者，掛線時(shí)間可適當(dāng)延長(zhǎng)，也可用雙股藥線同時(shí)穿掛，一股松掛，一股緊掛，緊線起切割作用，松線留置備用。

2.3 分次緊線 復(fù)雜性肛瘺常需切斷兩處以上括約肌，以徹底清除病灶。管道較淺、范圍較小者可以同時(shí)切開(kāi)，若管道深而廣、涉及括約肌范圍較大，則采用分次緊線的方法，分期進(jìn)行手術(shù)。首次手術(shù)時(shí)先切開(kāi)一處管道和括約肌，其他管道掛線而不緊線。待術(shù)后創(chuàng)口愈合過(guò)半、肉芽組織生長(zhǎng)良好時(shí)，再采用緊線的方法處理其他管道和括約肌，以此代替手術(shù)刀直接切開(kāi)。掛線而不緊線，意在保護(hù)肛門功能，同時(shí)防止管口閉合、管道阻塞，并為下次手術(shù)提前做好準(zhǔn)備工作。

2.4 過(guò)橋 若肛瘺管道涉及肌層較多，在肛門周圍走行過(guò)長(zhǎng)，則需用過(guò)橋的方法將管腔兩端切開(kāi)，中段管道或空腔不予切開(kāi)，用九一丹藥線或棉條對(duì)穿后放置引流，如此可起到蝕管祛腐的作用。術(shù)后定期更換藥線或棉條，待管道腐肉清除后，改用生肌收斂藥外用收口［10］。

相較于切開(kāi)術(shù)式，這種方法更加安全，對(duì)肛門的損傷也更小。如馬蹄型肛瘺，其管道穿越肛尾韌帶，運(yùn)用此法不僅可以避免切斷韌帶，還能將其作為“橋”，從而保護(hù)肛門外觀，避免造成肛門移位、排便障礙或損傷尿道及前陰組織。

2.5 截?cái)?對(duì)于走行彎曲、無(wú)潛在支管存在的復(fù)雜性肛瘺患者，可在管道由肛外向肛內(nèi)走行之轉(zhuǎn)折處造一外口，將其截為兩段。造口至內(nèi)口段管道切開(kāi)，或配合掛線，以截?cái)嗖「?；殘留的外口段以九一丹棉條插入蝕管祛腐，后期用生肌藥收口。

以半馬蹄型肛瘺為例，此法既能避免因全部管道切開(kāi)造成肛緣內(nèi)陷、肛門變形，又能減輕術(shù)后疼痛、縮短住院時(shí)間［11］。馬蹄型肛瘺也可用此方法，切開(kāi)中間通肛門內(nèi)口的管道（即主管），兩側(cè)管道則予插藥治療。

3 術(shù)后用藥

3.1 創(chuàng)面用藥 術(shù)后早期換藥時(shí)，創(chuàng)面可用具有拔毒祛腐功效的外用散劑，常用九一丹（含紅升丹、煅石膏等），取其腐蝕管壁、拔毒生新之用［12］；若創(chuàng)面滲液較多，則可選用具有收澀斂干作用的膏劑，如玉糊漿（含石灰水、麻油等），燥濕收斂、止血散瘀，以加速創(chuàng)面愈合［13］。

在后期創(chuàng)面愈合過(guò)程中，可選用活血生肌類散劑，如生肌散（含爐甘石、朱砂、輕粉、冰片等），清熱解毒、活血生肌，以促進(jìn)創(chuàng)面愈合、防止肉芽過(guò)度增生［14］。

3.2 內(nèi)服方藥 若肛瘺部位腫痛明顯，流膿較多，則采用具有清熱解毒、透膿消腫功效的中藥湯劑內(nèi)服，常用經(jīng)驗(yàn)方（術(shù)后清熱方）由金銀花9 g、連翹9 g、蒲公英15 g、紫花地丁15 g、赤芍9 g、牡丹皮9 g、皂角刺9 g、地黃15 g等藥物組成，有助于減輕手術(shù)創(chuàng)面紅腫滲液。

若肛瘺局部癥狀不明顯，則采用具有補(bǔ)益氣血、理氣健脾功效的中藥湯劑內(nèi)服，常用經(jīng)驗(yàn)方（術(shù)后調(diào)補(bǔ)方）由炙黃芪18 g、黨參15 g、炒白芍15 g、炒白術(shù)15 g、茯苓15 g、當(dāng)歸15 g、川芎9 g、地黃15 g、熟地黃15 g、制何首烏15 g等藥物組成，有助于促進(jìn)創(chuàng)面愈合。

3.3 坐浴用藥 梅石熏洗方是梁主任在洗痔方（《本草匯言》）的基礎(chǔ)上研制的熏洗經(jīng)驗(yàn)方，由烏梅30 g、石榴皮15 g、皂角刺15 g、黃連9 g、苦參15 g、五倍子15 g、赤芍12 g、牡丹皮12 g、紅花9 g 等藥物組成。方中烏梅、石榴皮酸斂收澀、消腫止痛，皂角刺消腫脫毒，配以黃連、苦參、赤芍、五倍子、牡丹皮、紅花等清熱燥濕、涼血祛瘀，可有效減輕術(shù)后創(chuàng)面的水腫、疼痛。每日坐浴熏洗持續(xù)至創(chuàng)面痊愈，同時(shí)可配合微波、紅光照射等理療手段［15］。

4 治療要點(diǎn)

4.1 手術(shù)時(shí)機(jī)要恰當(dāng) 不同手術(shù)時(shí)機(jī)的選擇會(huì)直接影響疾病的治療效果［16-17］。肛瘺治療宜早不宜遲，但對(duì)于部分管道不明顯、發(fā)作間歇長(zhǎng)的患者不宜匆忙手術(shù)，以免造成假道或過(guò)度手術(shù)。

如遇需要分次處理的復(fù)雜性肛瘺，兩次手術(shù)的間隔時(shí)間要根據(jù)患者的具體情況決定。若指診時(shí)管道清晰、引流通暢，則管道成形后即可手術(shù)；若管道走向不清，暫時(shí)閉合不發(fā)，或時(shí)有發(fā)作，癥狀輕微，保守治療可控制癥狀，則可適當(dāng)延長(zhǎng)二次手術(shù)的間隔時(shí)間，待肛瘺局部腫痛癥狀明顯，或引流不暢時(shí)，再行手術(shù)。

梁主任常言，復(fù)雜性肛瘺的治療猶如排兵布陣，當(dāng)全盤考慮，有攻有守，選擇合適的方法和時(shí)機(jī)是治療成功的前提，前期手術(shù)的成功可為后期手術(shù)治療創(chuàng)造良好條件。

4.2 掛線方法要靈活 梁主任對(duì)復(fù)雜性肛瘺的治療追求穩(wěn)中求效，因此多用掛線處理管道復(fù)雜的病例，且掛線方法因人而異，靈活多變。

若管道穿越肛管直腸環(huán)，則使用橡皮筋掛線，借助橡皮筋的自行收縮力緩慢鈍性切割；若管道外部切除后創(chuàng)面較大，肛內(nèi)部分不宜一同切開(kāi)，則使用絲線松掛，此法不僅能標(biāo)記管道，還能促進(jìn)引流，待外部創(chuàng)面范圍縮小后再予緊線處理；若管道未完全跨越直腸環(huán)，但涉及的肌肉層較多，則使用絲線緊線掛線進(jìn)行切割，此法可避免一次性切開(kāi)導(dǎo)致的肌肉回縮、肛門失禁，同時(shí)還能減少出血。

在手術(shù)操作過(guò)程中，探尋管道走向時(shí)手法應(yīng)輕柔，以免造成人為假道。管道基底部疏松者，不能過(guò)度搔刮，以免出血過(guò)多，影響術(shù)中操作。

4.3 術(shù)后換藥要重視 治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)除了掌握手術(shù)時(shí)機(jī)、選擇合適的掛線方法，術(shù)后換藥同樣重要［18］。換藥時(shí)手法要輕柔，創(chuàng)面清潔應(yīng)徹底，尤其是深部管道未完全切開(kāi)的創(chuàng)面，須探底擦拭，以免因引流不暢而影響愈合時(shí)間或假性愈合后復(fù)發(fā)。存在掛線時(shí)，可用鑷子提起皮筋或絲線，以便徹底清潔創(chuàng)面；指診檢查時(shí)要了解掛線松緊，及時(shí)緊線。若創(chuàng)面肉芽組織過(guò)度增生，隆起于創(chuàng)面平面，則應(yīng)及時(shí)修剪平整。如此，才能保證治療效果。

5 驗(yàn)案舉隅

傅某，男，62歲。初診日期：2021年7月27日。

主訴：肛旁硬結(jié)不適伴溢液2 個(gè)月?；颊? 個(gè)月前因肛周膿腫行切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)后癥情好轉(zhuǎn)，疼痛減輕。近1 個(gè)月來(lái)肛旁硬結(jié)仍存在，肛周分泌液較多，為求進(jìn)一步診治至梁主任門診就診。刻下：肛旁硬結(jié)，時(shí)有溢液，偶有便紙少量帶血；大便每日一行，小便暢，胃納可，夜寐安。?？茩z查（截石位）：3 點(diǎn)位距肛緣3 cm 處見(jiàn)開(kāi)放外口1 個(gè)，按壓見(jiàn)少量膿液，指診肛旁2～5 點(diǎn)位均觸及硬結(jié)，肛內(nèi)6 點(diǎn)位齒線處觸及凹陷；肛門括約肌收縮功能正常，直腸內(nèi)未觸及異常腫塊。肛周增強(qiáng)MRI提示：肛門左旁肛瘺伴感染，肛管6點(diǎn)位見(jiàn)內(nèi)口；左側(cè)臀大肌邊緣少許炎癥改變。

西醫(yī)診斷：復(fù)雜性肛瘺（半馬蹄型）；中醫(yī)診斷：肛漏；辨證：濕熱下注。完善術(shù)前檢查后，于神經(jīng)阻滯麻醉下行復(fù)雜性肛瘺切開(kāi)掛線術(shù)。

手術(shù)過(guò)程：患者取右側(cè)臥位，屈膝，暴露臀部，利多卡因局部麻醉后用手術(shù)刀切開(kāi)外口，探針探查顯示管腔較大；自外口繼續(xù)向前后兩側(cè)切開(kāi)表皮及瘺管壁，暴露管腔后用探針仔細(xì)探查支管走行，于5點(diǎn)位管壁腐肉組織中探及管道穿越括約肌，進(jìn)入肛內(nèi)；掛鉤定位內(nèi)口位置后，探針自6 點(diǎn)位肛隱窩處探出，沿探針切開(kāi)瘺管外側(cè)的肛緣皮膚及部分淺部外括約肌?？紤]患者瘺管跨越括約肌范圍較大，故采用管道掛線方法治療，以槽針代替探針定位管道，用球頭銀絲穿引皮筋、九一丹藥線各1 根自切口穿入肛內(nèi)，皮筋適當(dāng)扎緊，藥線松弛掛線；剪除管腔腐肉，并修剪創(chuàng)面及切口邊緣，使創(chuàng)面自肛內(nèi)向外平整無(wú)凹陷；徹底止血后，用九一丹藥棉填塞壓迫創(chuàng)面包扎固定。創(chuàng)面大小約5 cm×7 cm。

術(shù)后創(chuàng)面換藥：術(shù)后1～6 d，創(chuàng)面分泌液較多，予玉糊漿藥棉蘸取少量九一丹換藥，每日2次梅石熏洗方坐浴熏洗創(chuàng)面；術(shù)后7～16 d，創(chuàng)面滲液減少，創(chuàng)面邊緣有白色新生皮膚組織，創(chuàng)面內(nèi)見(jiàn)新生肉芽組織生長(zhǎng)，改用生肌散配合藥棉壓迫創(chuàng)面，收斂生肌；術(shù)后17 d，創(chuàng)面明顯縮小，肛內(nèi)掛線位置下移，掛線組織范圍縮小，當(dāng)天于局麻下將掛線處剩余瘺管組織自肛內(nèi)切開(kāi)，修剪創(chuàng)面平整，術(shù)后繼續(xù)予生肌散外用換藥，中藥坐浴，觀察1 d 后出院，門診隨訪換藥；術(shù)后45 d，創(chuàng)面完全愈合，肛門功能正常，未遺留排便失禁。

術(shù)后內(nèi)服用藥：術(shù)后1～6 d，辨證為濕熱下注，治以清熱利濕、透膿消腫，予術(shù)后清熱方加減。處方：金銀花9 g，連翹9 g，蒲公英15 g，紫花地丁15 g，赤芍9 g，牡丹皮9 g，皂角刺9 g，地黃15 g，薏苡仁15 g，黃芩9 g，黃柏9 g，澤瀉9 g，甘草9 g。每日1劑，水煎服。

術(shù)后7 d，創(chuàng)面滲液減少，改用術(shù)后調(diào)補(bǔ)方補(bǔ)益氣血、理氣健脾。處方：炙黃芪18 g，黨參15 g，炒白芍15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，當(dāng)歸15 g，川芎9 g，地黃15 g，熟地黃15 g，制何首烏15 g，枸杞子15 g，陳皮6 g，大棗9 g，炙甘草9 g。每日1劑，水煎服。

按本案患者被診斷為半馬蹄型肛瘺，瘺管波及肛門左半圈，且內(nèi)口穿越括約肌位置較高。雖然其肛旁病變范圍較大，但括約肌外側(cè)的管腔切開(kāi)尚不至于影響肛門收縮功能，故梁主任選擇適當(dāng)切開(kāi)管腔，充分暴露感染病灶，使引流通暢，如此不僅有助于術(shù)后創(chuàng)面愈合，還能避免因病灶殘留導(dǎo)致復(fù)發(fā)。經(jīng)探查，患者6點(diǎn)位內(nèi)口處管道跨越括約肌位置較深，不可一次性切開(kāi)，故梁主任采用掛線療法緩慢切割以保護(hù)括約肌，同時(shí)使深部感染充分引流以縮小感染范圍。本案中，梁主任根據(jù)患者的病情制定手術(shù)方案，采用管道截?cái)嘟Y(jié)合掛線術(shù)進(jìn)行治療，在處理病灶的同時(shí)兼顧保護(hù)肛門功能，術(shù)后配合創(chuàng)面換藥、中藥坐浴及湯劑內(nèi)服，取得良效。

6 小結(jié)

梁主任在治療復(fù)雜性肛瘺時(shí)強(qiáng)調(diào)保護(hù)肛門功能，提出隨證應(yīng)變、因人而異的治療策略，并注重術(shù)前病情評(píng)估及對(duì)治療時(shí)機(jī)的把握。如此，才能提高復(fù)雜性肛瘺的治愈率，避免肛門變形、肛門失禁等后遺癥的發(fā)生。