曹曉璇,胡佳裕,張鈺欣,沈揚(yáng)帆,王姝上智,劉征堂

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京100029;2.中國(guó)中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

心力衰竭是多種心血管疾病的終末階段,臨床常有不同程度的呼吸困難、乏力、水腫、納差等表現(xiàn)。利尿劑是心力衰竭治療中調(diào)節(jié)機(jī)體水液代謝,控制水鈉潴留的首選用藥。在單一藥品類型、固定給藥方式等因素的影響下,臨床患者常出現(xiàn)利尿劑抵抗現(xiàn)象,即在常規(guī)使用適當(dāng)利尿劑后,無法有效減輕水腫以及出現(xiàn)頑固性水腫等現(xiàn)象,這在老年患者群體中尤為多見,嚴(yán)重影響患者預(yù)后、生活質(zhì)量。老年人生理機(jī)能下降、代謝減慢,臨床呈現(xiàn)多病共存、多藥聯(lián)用的特點(diǎn),在治療用藥需求中呈現(xiàn)出矛盾性,臨床藥物治療限制較多,易出現(xiàn)不良反應(yīng),并進(jìn)一步加重病情[1]。因此,如何緩解老年心力衰竭利尿劑抵抗引起的頑固性水腫,減輕心臟后負(fù)荷,是臨床醫(yī)生需面對(duì)的問題。

三焦氣化系于命門相火,為人體生命活動(dòng)之本,與人體衰老密切相關(guān)[2-4]。三焦氣化功能隨人體衰老而減退,導(dǎo)致氣血津液輸布異常,進(jìn)而出現(xiàn)氣滯、瘀血、痰濕等病理蓄積。中醫(yī)學(xué)理論缺乏對(duì)“利尿劑抵抗”的相關(guān)論述,結(jié)合心力衰竭患者的臨床癥狀,當(dāng)代醫(yī)家將其歸于“心水”“痰飲”“水腫”“癃閉”等范疇,提示病情的復(fù)雜、加重。老年群體特殊,臨床辨證常多臟腑功能異常,三焦氣化理論從整體出發(fā),分析老年患者生理、病理,為臨床診療提供新思路。

1 三焦氣化失司為心力衰竭利尿劑抵抗核心病機(jī)

三焦是六腑之一,是古人認(rèn)識(shí)人體過程中象思維、整體觀的體現(xiàn)[5]。三焦的功能通過氣化實(shí)現(xiàn),使人體氣血津液、水谷精微的運(yùn)化輸布全身,是各臟腑功能的協(xié)調(diào)表現(xiàn),與人體生命活動(dòng)息息相關(guān)[6-7]?！吨胁亟?jīng)》云:“三焦者,人之三元之氣也……三焦通,則內(nèi)外左右上下皆通也。其于周身灌溉,和內(nèi)調(diào)外,榮左養(yǎng)右,導(dǎo)上宣下,莫大于此者也”[8]。三焦腑為“決瀆之官”,有“主持諸氣”之功,三焦氣機(jī)通達(dá)則周身暢達(dá),即“氣行則水行,氣化則水化”[9-10]。

三焦氣化得益于臟腑之陽(yáng)提供動(dòng)力,道路順暢、沒有病理產(chǎn)物滯礙是氣化順利的保證。伴隨衰老,人體生生之氣失于柔和,逐漸影響元陰元陽(yáng),各臟腑功能也隨之由盛轉(zhuǎn)衰[11]。元陽(yáng)衰弱、氣化乏力,則導(dǎo)致痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物的產(chǎn)生發(fā)展,形成老年群體“積穢溝渠”的病理特點(diǎn)。氣病則為水,三焦氣化過程不暢,易影響人體水液代謝,水液潴留則進(jìn)一步加重病情。心力衰竭而見水腫,屬本虛標(biāo)實(shí),以心陽(yáng)虧虛為本,水濕、痰飲等病理產(chǎn)物為標(biāo)。心陽(yáng)虧虛,進(jìn)而發(fā)展為腎陽(yáng)虛衰,失于固攝,累及肝、脾、肺等多臟腑,表現(xiàn)出全身性、頑固性、多臟腑癥狀。從三焦氣化角度切入,氣化不行則水飲不化,機(jī)體水液泛濫,上焦不宣、中焦不運(yùn)、下焦不瀉,影響人體氣血津液,加重病情的復(fù)雜和癥狀的頑固,最終表現(xiàn)為水液不出、水腫不下,呈現(xiàn)利尿劑抵抗表現(xiàn),故治療中應(yīng)把握人體三焦氣化規(guī)律,根據(jù)疾病不同階段、病位的氣化異常,對(duì)癥用藥。

2 三焦氣化論治

不同病因類型的心力衰竭會(huì)出現(xiàn)容量的超負(fù)荷,容量超負(fù)荷會(huì)導(dǎo)致多器官功能障礙,控制體液潴留是緩解心力衰竭癥狀、改善器官功能的重要措施,而現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)待利尿劑抵抗患者的治療有一定的局限[12]。心力衰竭患者出現(xiàn)利尿劑抵抗的相關(guān)表現(xiàn),引起水鈉潴留、腎臟的利鈉制動(dòng)反應(yīng),提示病情加重[13-14]。利尿劑作為臨床唯一可控制體液潴留的藥物,能夠改善心力衰竭患者水液代謝障礙,也有引起老年患者電解質(zhì)失衡的風(fēng)險(xiǎn)。多學(xué)科合作對(duì)患者進(jìn)行個(gè)性化容量管理并指導(dǎo)用藥,在取得療效的同時(shí)減少不良反應(yīng),但該模式的推行存在一定挑戰(zhàn)[15]。靈活調(diào)整利尿劑使用劑量、頻次,更換利尿劑類型和給藥方式,使用血濾治療等方法,可以避免或糾正利尿劑抵抗現(xiàn)象,但長(zhǎng)期療效缺乏嚴(yán)密的臨床驗(yàn)證、循證依據(jù)[16]。

中醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)老年群體久病、重病、機(jī)體功能下降等認(rèn)識(shí)評(píng)價(jià),對(duì)病情發(fā)展、預(yù)后的判斷都有重要提示意義?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)對(duì)容量管理,主要依據(jù)體液出入量、臨床癥狀變化,這與中醫(yī)診療思路契合。中醫(yī)藥品類多、個(gè)性化強(qiáng)、選擇多樣在治療中有獨(dú)特優(yōu)勢(shì);水液代謝與三焦氣化密不可分,治療上有完善的理論指導(dǎo)。因此,基于三焦氣化理論,從辨證分期、用藥等方面討論老年心力衰竭利尿劑抵抗診療具有積極意義。

2.1 辨證分期,預(yù)防傳變 將三焦引入辨病辨證,確定病位,掌握疾病所處階段,動(dòng)態(tài)評(píng)估、預(yù)判疾病發(fā)展傳變。清代吳鞠通在《溫病條辨》中提出三焦辨證,尤為強(qiáng)調(diào)對(duì)病位的判斷和臟腑傳變。后世醫(yī)家將三焦辨證引入雜病,補(bǔ)充臟腑辨證、氣血津液辨證的不足。白穎舜等[17]提出心力衰竭三焦辨證觀,認(rèn)為隨著病情發(fā)展,病位會(huì)從上焦逐漸傳變至中焦,最終累及下焦,患者病程初期多呈心悸氣短、精神不振等上焦心陽(yáng)虛衰表現(xiàn),中期可見脘腹脹滿、食欲不振等脾胃失和表現(xiàn),后期則見下肢浮腫、周身困重等腎失固攝、陰水泛溢的表現(xiàn),甚則全身陰陽(yáng)失衡影響三焦功能。董國(guó)菊[18]認(rèn)為慢性射血分?jǐn)?shù)保留的心力衰竭(HFpEF)癥狀發(fā)展符合從上焦到下焦的趨勢(shì),并闡述疾病發(fā)展過程病位、病勢(shì)和涉及臟腑的病變,并指出早期病位在心肺,水停于胸而清陽(yáng)郁遏,心肺氣化不利,以標(biāo)實(shí)為主,本虛程度較輕,中期隨著肺瘀血加重,出現(xiàn)消化道瘀血、納差、餐后腹脹等癥狀是上焦進(jìn)展到中焦,心肺和脾胃均氣化不利的表現(xiàn),本虛與標(biāo)實(shí)相當(dāng),HFpEF晚期肺、體循環(huán)瘀血,呼吸困難加重,甚則喘息不得臥,伴見水腫加重,屬于水液代謝失“瀆”,為陽(yáng)氣虛衰,并見水濕泛濫,以本虛為主,闡述了病位、病勢(shì)、臟腑功能的變化。

由上可知,古今醫(yī)家均在辨證中涉及三焦,涵蓋各臟腑功能;相較于單純的臟腑辨證,將三焦引入辨證中可使辨證更加靈活,對(duì)病情發(fā)展更加動(dòng)態(tài)化,更適合于老年群體病情變化特點(diǎn)。白穎舜等[17]、董國(guó)菊[18]先后將三焦辨證引入心力衰竭辨證分期和動(dòng)態(tài)預(yù)測(cè)中,為臨床辨證提供理論依據(jù)。心力衰竭利尿劑抵抗的出現(xiàn),伴隨不同部位的難治性水腫,提示病情進(jìn)展迅速,氣機(jī)紊亂嚴(yán)重;追本溯因,或由于痰飲、水濕、瘀血等病理產(chǎn)物進(jìn)一步累積,上下不通、氣化不暢而出現(xiàn)整體阻滯不暢之相,屬邪實(shí);或在心陽(yáng)虛衰的基礎(chǔ)上進(jìn)一步發(fā)展,累及脾腎,下元失收,以本虛為主。兩者均提示病情進(jìn)展,應(yīng)結(jié)合整體臨床癥狀,辨別虛實(shí)陰陽(yáng),權(quán)衡標(biāo)本緩急,根據(jù)不同階段的臨床特點(diǎn)用藥,控制疾病發(fā)展。

2.2 通調(diào)三焦,行氣利水 水液代謝是人體多臟腑協(xié)調(diào)作用的綜合體現(xiàn)?！端貑枴そ?jīng)脈別論篇》闡述了水液進(jìn)入人體后系列、連續(xù)的生理過程。三焦氣化是各臟腑氣化及臟腑間氣化的綜合體現(xiàn),不論是上焦肺氣不宣、心陽(yáng)不振、水道不利,或膀胱不能氣化出現(xiàn)的水液排泄障礙、輸布異常,還是中焦運(yùn)化失司、下焦主水之能衰敗,都會(huì)影響整體的水液代謝過程。分辨病情階段,通調(diào)三焦、行氣利水是治療老年心力衰竭利尿劑抵抗的重要思路。

2.2.1 有余者泄之,恢復(fù)肺的宣降功能:氣機(jī)壅滯、上下不通,是引起水腫的原因之一。心肺同居上焦,上焦亦主表病,故開宣肺氣,恢復(fù)肺的宣降,去壅去滯,恢復(fù)上焦氣化,可有效改善水腫癥狀?！冻嗨椤に[門》中云:“氣化水行而自清凈,否則便澀,或濁或淋,為水氣溢出于腠理,為膚腫諸病,若宛曲陳莝,壅滯于身中,當(dāng)泄去是物而潔凈,宜此二法。在表者汗之,在里者泄之,權(quán)衡與治也”[19]。人體水液代謝基于循環(huán)的整體,可分成肺與膀胱上下兩部分,將水液的變化過程進(jìn)一步細(xì)化,從肺宣發(fā)水液到膀胱氣化、排泄的過程是一個(gè)由“清”變“濁”的過程[20]。心力衰竭利尿劑抵抗的相關(guān)癥狀多屬于肺氣宣降不利,針對(duì)不同緩解治療而各有不同?！鹅`樞·決氣篇》云:“上焦開發(fā),宣五谷味,熏膚、充身、澤毛,若霧露之溉?！鄙辖埂办F露”宣發(fā)困阻,“清”象水液布散失司,氣化不行而生水患,當(dāng)從驅(qū)散邪氣論治,根據(jù)癥狀選擇風(fēng)藥。風(fēng)藥味辛氣輕,是宣散之品,有開宣肺氣、驅(qū)邪外出的作用。此類多在突發(fā)水腫、表證明顯時(shí)應(yīng)用,有“開鬼門”之功,臨床常對(duì)應(yīng)心力衰竭急性發(fā)作期,因外邪、飲食不節(jié)、情志不暢等因素引起。病情遷延,水濕滯留上焦,上焦“清”象水液郁而化熱,阻礙肺氣宣降。此時(shí)若正氣尚足、中焦運(yùn)轉(zhuǎn)有力,則用葶藶子、防己之類,去菀陳莝、瀉熱逐飲。朱良春先生在治療心力衰竭患者的過程中常配伍葶藶子瀉肺除飲,通過宣降肺氣,逐膀胱留熱,而達(dá)到氣化暢行的目的[21]。肺氣宣降乏力,導(dǎo)致水液凝聚,“濁”象水液異常,則小便不利,可見有口渴而小便不利、脈浮之象,雖有表證,仍用五苓散類方,以桂枝調(diào)營(yíng)衛(wèi)助氣化之力,以豬苓、茯苓淡滲之品,通利小便而助肺之宣降,使熱隨小便去,有“反提壺揭蓋法”之妙。

臧冬梅等[22]回顧性分析了運(yùn)用益氣活血瀉肺利水法治療心力衰竭利尿劑抵抗患者的心功能改善情況,采用該法的患者NT-proBNP水平優(yōu)于對(duì)照組,但該研究入選患者多無嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病,此法攻伐之力較強(qiáng),體弱、高齡等患者當(dāng)謹(jǐn)慎。病程較短、正氣尚足、可耐攻伐者,病位在上焦心肺,應(yīng)盡早改善水腫,減輕臟器功能損害。

2.2.2 不足者補(bǔ)之,溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng)助水飲氣化:《養(yǎng)老奉親書》中反復(fù)強(qiáng)調(diào)脾腎二臟在人體衰老過程中的作用,老年人真陽(yáng)漸衰,全賴中焦脾胃運(yùn)化水谷精微[23]。中焦受納失司,水液運(yùn)化失常,下元失于固攝,則人體水液泛濫,故健脾益腎、脾腎互濟(jì)的思想應(yīng)貫穿老年病治療全程,心力衰竭的老年患者健運(yùn)脾胃為重中之重[24-25]。在多病、久病狀態(tài)下,利尿劑抵抗的出現(xiàn)提示病情發(fā)展,元陽(yáng)虛衰加重,這與老年人脾胃不養(yǎng)、命門火衰、不耐病邪有關(guān),當(dāng)注重溫補(bǔ)脾腎之陽(yáng),以溫脾運(yùn)脾為要,佐以固腎益精,防止滋膩之品阻礙氣化。病勢(shì)急重者以固陽(yáng)防脫為重,助陽(yáng)化氣,水散氣行,以恢復(fù)和推動(dòng)三焦氣化運(yùn)行。老年心力衰竭患者多陽(yáng)虛,水飲侵襲,更傷陽(yáng)氣,且病情遷延,脾為濕困,纏綿反復(fù),后天失養(yǎng),更損及腎精。黃元御云:“蓋水病不離氣,氣病不離水……中焦氣水之交,所以降氣化水,升水化氣之原也,未有中氣不敗而氣水獨(dú)病于上下者”[26]。中焦病則升降無力,臟腑不養(yǎng),水飲不化,而腎之固攝失司,則水液泛濫,老年人病情下滑如丸走坂,與下焦腎臟不守有密切聯(lián)系。《素問·水熱血論》曰:“腎者胃之關(guān)也,關(guān)門不利,故聚水而從其類也,上下溢于皮膚,故為浮腫?！碧沾禾m等[27]提出,因腎的精氣陰陽(yáng)虛衰,引起心力衰竭遷延反復(fù),產(chǎn)生利尿劑抵抗,故本病以下焦真陽(yáng)虛衰為本。久病而見利尿劑抵抗引起的頑固性水腫,依據(jù)病情病勢(shì),緩者當(dāng)從中焦論治,健運(yùn)脾胃以養(yǎng)先天,中焦健運(yùn)則氣機(jī)升降有力;病情發(fā)展急劇、水飲泛濫,當(dāng)取干姜、附子之類以溫陽(yáng)固腎為先,以防虛陽(yáng)外越。

2.2.3 健運(yùn)中焦,固攝下焦,以助氣化:鄭詠之等[28]通過數(shù)據(jù)挖掘分析國(guó)醫(yī)大師、名中醫(yī)治療心力衰竭用藥規(guī)律發(fā)現(xiàn),各家辨證用藥以茯苓、附子、白術(shù)、桂枝、黃芪等為多,體現(xiàn)了從心脾論治、溫化水飲之意?；颊叱霈F(xiàn)利尿劑抵抗提示水飲失于制約,鄭詠之等[28]雖未明確提出,但針對(duì)水飲為患,在溫陽(yáng)健脾基礎(chǔ)上兼顧理肺固腎之意。林燕等[29]自擬通陽(yáng)分消飲聯(lián)合大劑量呋塞米治療心功能Ⅲ-Ⅳ伴利尿劑抵抗,在改善患者水腫癥狀、心功能等方面效果優(yōu)于單純利尿劑的對(duì)照組,組方思路以溫補(bǔ)中下焦、健脾溫腎為主,主要藥物有黃芪、人參、白術(shù)、附子,佐以開發(fā)上焦、宣肺利水的生姜皮、澤瀉、益母草,以及恢復(fù)膀胱氣化的桂枝、茯苓、澤瀉等。張成英等[30]在西藥治療基礎(chǔ)之上,予心力衰竭3號(hào)方干預(yù)心力衰竭利尿劑抵抗患者,結(jié)果顯示觀察組在改善BNP、TNF-α、IL-6指標(biāo)方面優(yōu)于基礎(chǔ)治療組;觀察組所用心力衰竭3號(hào)方遵從健運(yùn)中焦脾氣(黃芪、太子參)、溫補(bǔ)下焦腎元(仙茅、附子)、開宣上焦助肺行氣利水(葶藶子、茯苓、澤瀉、防己、益母草等)的治法,上中下三焦兼顧,助力氣化。

3 小 結(jié)

三焦氣化理論立足整體觀,切合老年患病群體多病共存、癥狀不典型、治療用藥復(fù)雜多樣等特點(diǎn),在臨床中多見良效。基于三焦氣化理論,動(dòng)態(tài)靈活把握病情病勢(shì),提出針對(duì)氣機(jī)壅滯、上下不通者當(dāng)助肺宣降、利膀胱經(jīng)氣以恢復(fù)氣化;針對(duì)病情加重、不耐攻伐者當(dāng)以中焦健運(yùn)為先,恢復(fù)下元固攝之功,溫陽(yáng)助氣化。老年群體自身衰弱、合并癥多,實(shí)行大規(guī)模臨床試驗(yàn)困難較大,中藥復(fù)方靶點(diǎn)多、藥理機(jī)制復(fù)雜,方證對(duì)應(yīng)具有特異性較強(qiáng)的優(yōu)勢(shì),但詳細(xì)的作用機(jī)制尚不明確[31]。此外,中藥治療心力衰竭利尿劑抵抗的臨床研究存在干預(yù)措施多樣、療效評(píng)價(jià)不完善、評(píng)價(jià)指標(biāo)差異大等問題,需要研究者重視,開展進(jìn)一步研究[32]。

臨床用藥,辨病與辨證相結(jié)合,面對(duì)老年群體多病、久病、癥狀不明顯的特點(diǎn),從整體切入、攻補(bǔ)兼施、三焦兼顧,緩解癥狀,提高患者生存質(zhì)量。清代戴慎修說:“道猶行也,氣化流行,生生不息,故是謂道?！睔饣^程貫穿于生命全部過程,而三焦氣化的關(guān)鍵,在于各部各臟腑的生理功能正常,陰平陽(yáng)秘精神乃至。