何海龍,謝連娣,王雅婧

(1.北京中醫(yī)藥大學(xué)研究生院,北京 100029;2.北京中醫(yī)藥大學(xué)東方醫(yī)院心血管科,北京 100071)

心房顫動(dòng)(Atrial fibrillation,AF)簡(jiǎn)稱房顫,是一種室上性快速性心律失常,伴有不協(xié)調(diào)的心房電激動(dòng)和無效心房收縮。房顫可引起嚴(yán)重的腦卒中,有調(diào)查顯示發(fā)展中國(guó)家的房顫引發(fā)卒中的發(fā)病率約27%,且心力衰竭、心肌梗死、癡呆的患病率也較高[1-2]。Wang等[3]的研究顯示,我國(guó)≥35歲的房顫患者至少480萬。目前,房顫的發(fā)病機(jī)制尚未完全闡明,現(xiàn)有治療手段和藥物無法使所有患者受益,西醫(yī)治療主要包括抗凝、控制心室率、導(dǎo)管、外科消融術(shù)。房顫藥物治療存在較大提升空間,盡管消融術(shù)治療效果明確,但復(fù)發(fā)率較高,且相當(dāng)數(shù)量的患者在病情控制后,依舊有殘留癥狀[4]。心電圖是初篩房顫的主要手段之一,但心電檢查在無癥狀患者中的應(yīng)用多為機(jī)會(huì)性篩查?！缎姆款潉?dòng):目前的認(rèn)識(shí)和治療建議(2021)》中指出:用心律進(jìn)行初始評(píng)估時(shí),心電圖篩查模式與脈搏觸診篩查模式具有相似效果[2]。中醫(yī)臨證依賴四診合參,作為“切”的重要組成之一,診脈通過感知患者脈象的“位、數(shù)、形、勢(shì)”了解機(jī)體氣血陰陽(yáng)變化,其中“數(shù)”與“勢(shì)”便囊括了脈率、脈律?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》云:“心之合脈也,其色榮也”,心與脈在結(jié)構(gòu)上密切相連,心臟結(jié)構(gòu)或功能異常可引起脈象改變,因此中醫(yī)脈診不僅具有簡(jiǎn)便經(jīng)濟(jì)的優(yōu)勢(shì),還對(duì)其早期識(shí)別有益。鑒于此,房顫常見脈象(簡(jiǎn)稱房顫脈)的特點(diǎn)、識(shí)別在AF診療中就顯得較為重要。

1 房顫分型

房顫患者的心率范圍較寬泛,快慢不一。李冬梅等[5]的研究發(fā)現(xiàn),快速型多以陣發(fā)性房顫為主,心率可超100 次/min,慢性持續(xù)性房顫心率多低于100 次/min,長(zhǎng)期服用室率控制藥物或經(jīng)射頻消融者,以及外來藥毒損心、金刃器械由脈入心,均會(huì)傷及心脈正氣,心率可降至60 次/min。臨床中,若患者心室率>100 次/min則被稱為快速型心律失常[6],故本研究以100 次/min為界,將房顫簡(jiǎn)要分為快速型心室率(≥100 次/min)、慢速型心室率(<100 次/min)兩類。

2 快速型心室率的房顫脈

2.1 促 脈 “促脈”一詞最早見于《素問·平人氣象論》,但其并未對(duì)脈象特點(diǎn)做出詳細(xì)描述,后世醫(yī)家豐富了促脈特征?！睹}經(jīng)》載:“促脈,來去數(shù),時(shí)一止復(fù)來”,闡明促脈當(dāng)屬“數(shù)脈”一類,脈律特點(diǎn)為數(shù)中一止,還而復(fù)來。《醫(yī)宗必讀》曰:“促脈者,如疾行而蹶也。”《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》描述促脈為:“譬如人之奔馳,急急速走,路中偶遇不平,足下恒因有所齟齬,改其步武,而仍然奔馳不止”。可見,促脈的特點(diǎn)是脈來數(shù)急,伴不規(guī)律歇止,止無定數(shù)。

《現(xiàn)代脈診學(xué)》定義促脈的脈率為90～125 次/min”[7]?？焖傩托氖衣史款?以陣發(fā)性房顫為主,其發(fā)作時(shí)心房快速不協(xié)調(diào)亂顫,導(dǎo)致心室率快而不規(guī)則,脈率80～100 次/min,這與促脈的脈率契合[8]。患者心率快而不定,心動(dòng)節(jié)律不規(guī)整,與促脈“時(shí)一止,疾行而蹶”的特點(diǎn)基本一致。從中醫(yī)理論分析,房顫發(fā)作時(shí)患者心臟不規(guī)律收縮,一收一縮間均需心體陽(yáng)氣激發(fā)推動(dòng),心肌耗氣耗氧增加,收縮力減弱,射血量降低,筋骨肌肉、形體官竅失于濡養(yǎng),君主之官勉其力而行之,脈率則代償性數(shù)急。心氣衰疲,久則氣虛及陽(yáng),陽(yáng)弱陰涸,氣機(jī)難續(xù),加之脈道乏濡,脈氣不相順接而歇止?！对\家正眼》所述:“真元衰憊,陽(yáng)弛陰涸,失其揆度之常,因而歇止?！敝T家論“促”多從脈“律”及脈“率”入手,鮮談脈形脈勢(shì),房顫脈之“促”是因君主力竭所致,因此多是促而形細(xì)、少力、體不堅(jiān),不勝久按重按,總體呈一種沉取勢(shì)弱之態(tài)。促脈作為陣發(fā)性房顫常見脈,是房顫快速型心室率的代表脈象。

2.2 散 脈 《診家樞要》曰:“散,不聚也。有陽(yáng)無陰,按之滿指,散而不聚,來去不明,漫無根底?！薄稙l湖脈學(xué)》[9]曰:“散似楊花散漫飛,去來無定至難齊。”均強(qiáng)調(diào)散脈浮而無根、散漫不收的特點(diǎn)?！对\家正眼》的論述則更加詳實(shí):“散有二義,自有漸無之象﹐亦散亂不整之象。當(dāng)浮候之,儼然大而成其為脈也;及中候之,頓覺無力而減其十之七八矣;至沉候之,杳然不可得而見矣,漸重漸無,漸輕漸有?！笨梢?散脈的基本特點(diǎn)為:①脈律極度不規(guī)則;②脈率不定,至數(shù)難齊;③脈位浮散無根,即浮取顯、中取得、沉取無;④脈勢(shì)散而不斂,力度不勻,猶如春日楊花飛舞,散漫飄揚(yáng),或快或慢,時(shí)盛時(shí)少,來去不定蹤跡。正如柳氏所云:“無統(tǒng)紀(jì)﹐無拘束,至數(shù)不齊﹐或來多去少,或去多來少,渙散不收”。

快速型房顫心率快而雜亂,脈搏強(qiáng)弱不等,強(qiáng)者浮大長(zhǎng),弱者短軟不足,心房由于電傳導(dǎo)異常而纖顫,脈搏快慢不一,這與散脈特征高度一致[10]。左房的主要功能是為肺循環(huán)返回心臟的血液充當(dāng)儲(chǔ)存、通道、助推作用,房顫發(fā)生時(shí)由于左房不規(guī)律收縮,心臟泵功能降低,最終導(dǎo)致心排出量不足[11]?！秲?nèi)經(jīng)》云:“脈為血之府”,氣血須臾不能相離,當(dāng)心排出量不足,再加極不規(guī)則的心搏,使血流動(dòng)力不穩(wěn)定,營(yíng)血無以盈脈,脈氣不能暢行周流[12]。君主本已疲極,卻要統(tǒng)管周臟,運(yùn)血充脈,引氣行脈,勞神日久元?dú)馓撡?致使心主脈功能異常,宗氣難以貫心脈行血?dú)?君主勞神常致神氣不足,神不足不能統(tǒng)馭心脈血?dú)?使脈氣不可內(nèi)斂,終成渙散不收、浮散不聚、漫無根蒂之散脈。有學(xué)者認(rèn)為,散脈尤其多見于并發(fā)二尖瓣狹窄或縮窄性心包炎的房顫,主因是排血量較小[13]。因此,散脈是房顫快速型心室率的常見脈。

3 慢速型心室率的房顫脈

3.1 結(jié) 脈 房顫心率得到控制后見結(jié)脈。有關(guān)結(jié)脈的論述最早見于《難經(jīng)·第八十三難》:“結(jié)者,脈來去時(shí)一止,無常數(shù)”,指明結(jié)脈是不規(guī)律的間歇。《傷寒論》曰:“脈按之來緩,時(shí)一止復(fù)來者,名曰結(jié)”,闡明結(jié)脈還具有脈率緩慢、止而復(fù)來的特點(diǎn)?！对\家正眼》載:“結(jié)之為義,結(jié)而不散,遲滯中時(shí)見一止也。古人譬之徐行而怠,偶羈一步”,形容脈來遲緩,好似行路之人偶遇足下羈絆,歇腳寧神之態(tài)。因此,結(jié)脈特點(diǎn)主要是:①脈率緩慢;②脈律不齊,不固定、不規(guī)整節(jié)奏,即止無定數(shù)[14]。房顫患者在藥物、消融術(shù)干預(yù)后,得到控制,其心率可降至60 次/min。從病機(jī)而言,或因藥石峻氣所傷,或因手術(shù)金刃所損,胸中陽(yáng)氣尚弱,此時(shí)會(huì)表現(xiàn)脈搏遲緩的特征。另外,房顫發(fā)作時(shí)心律絕對(duì)不規(guī)整,在一次完整脈搏后會(huì)出現(xiàn)停搏或提前出現(xiàn)1次小的搏動(dòng),而后出現(xiàn)一個(gè)完全或不完全性代償間歇期,表現(xiàn)為脈的歇止感,房顫合并室性期前收縮者尤多見此脈[15]。因此,房顫患者在心室率得以控制后,可見結(jié)脈。

房顫見結(jié)脈非代脈。臨床中,結(jié)代往往并稱,但在房顫脈的識(shí)別中,二者卻有區(qū)別。《傷寒論》曰:“脈來動(dòng)而中止,不能自還,因而復(fù)動(dòng)者,名曰代”?！睹}經(jīng)》亦云:“代脈來數(shù)中止,不能自還,因而復(fù)動(dòng)。”可見,代脈具有歇止時(shí)間長(zhǎng)的特點(diǎn)?！对\家正眼》載:“代為禪代,止有常數(shù);不能自還,良久復(fù)動(dòng)?！薄度付U》:“代脈之止有常數(shù),必依數(shù)而止,還入尺中,良久方來?！贝}的歇止是時(shí)長(zhǎng)而規(guī)律的。代脈的特點(diǎn)可總結(jié)為:①脈率大多正常;②歇止時(shí)間有規(guī)可循,即止有定數(shù),但時(shí)間較長(zhǎng)。房顫發(fā)作突出特點(diǎn)是不規(guī)則心室率,因此代脈歇止特點(diǎn)與其不符,取結(jié)脈換之更合常理。在辨析房顫脈時(shí),應(yīng)在基礎(chǔ)脈率、歇止特點(diǎn)方面進(jìn)行區(qū)別。

3.2 澀 脈 澀脈是氣滯血瘀、精傷血少的代表脈,《中醫(yī)診斷學(xué)》謂之:“形細(xì)而行遲,往來艱澀不暢,脈勢(shì)不勻”[16]。《診家樞要》曰:“澀,不滑也。虛細(xì)而遲,往來極難,三五不調(diào),如雨沾沙,如輕刀刮竹然”,強(qiáng)調(diào)澀脈流利度欠佳的特點(diǎn)?！睹}經(jīng)》云:“澀脈細(xì)而遲,往來難且散,或一止復(fù)來?！薄稙l湖脈學(xué)》曰:“細(xì)遲短澀往來難﹐散止依稀應(yīng)指間……細(xì)遲短散時(shí)一止?jié)?。”由此觀之,澀脈在脈率方面類似遲脈,但脈律、脈力不甚均勻。其特點(diǎn)歸結(jié)為:①脈形較細(xì);②脈率遲滯,一息不足四至;③脈勢(shì)不勻,極不流利,艱澀難行;④脈體較短,脈力較弱,甚至因脈搏弱而時(shí)有一止?？傊?細(xì)遲止散短是澀脈的主體要素。

現(xiàn)代對(duì)澀脈的研究發(fā)現(xiàn),心肌收縮力減弱,輸出量減少,血液流速、流量降低是其基本機(jī)制,是氣血不足,脈氣較弱或氣足血少,瘀留脈間的表現(xiàn)[17]。《傷寒論》曰:“澀者營(yíng)氣不足”,相較于快速房顫,慢速型心室率的房顫脈律不齊,但脈率漸可數(shù)清,在指間體會(huì)到的強(qiáng)弱鮮明之感不顯,此時(shí)因心動(dòng)不規(guī)整,每搏射血量不定,局部脈道就會(huì)出現(xiàn)血灌衰盛不定,其脈應(yīng)指不足、短小而弱。故此,每當(dāng)心氣衰憊,宗氣虛損,貫脈運(yùn)血之力欠佳,或氣足血少,血流緩滯,血府澀滯,呈“濃、黏、凝、聚”病理狀態(tài),虛、瘀相兼于局部脈道,出現(xiàn)脈弱細(xì)遲之象[18]。心率降至60～80 次/min時(shí),射血速度減慢,心輸出量顯著下降,周圍血管阻力增高,表現(xiàn)出指下短小微弱,難以接續(xù)的脈象特點(diǎn)。“氣為血之帥,血為氣之母”,每每氣多血少,血不載氣,氣不附于血,則脈氣將渙散不收無歸處,行遲澀滯難續(xù)繼,最終出現(xiàn)“細(xì)遲短散時(shí)一止”的綜合脈——澀脈。事實(shí)上,脈未曾止,實(shí)是左室充盈不足,脈搏力度過小,無法輕易觸知所致。劉乾和等[19]認(rèn)為澀脈多見于心率慢且脈搏素來細(xì)弱的房顫患者。年老形瘦、女性患者均多見此脈,臨床應(yīng)結(jié)合患者素體概況,從形細(xì)、率遲、體短、勢(shì)微幾方面辨識(shí)。

4 房顫可見真臟脈

真臟脈也稱為“怪脈”“絕脈”“敗脈”?！端貑枴び駲C(jī)真臟論》:“故病甚者,胃氣不能與之俱至于手太陰,故真臟之氣獨(dú)見,獨(dú)見者,病勝臟也,故曰死?！闭媾K脈的出現(xiàn)一般代表元?dú)馑ソ?胃氣衰敗,病情極度危重[13]?！夺t(yī)學(xué)入門·死脈總訣》用 “旦占夕死不須藥”形容真臟脈所示病情篤重。尹繼增等[20]認(rèn)為,真臟脈實(shí)際上是嚴(yán)重心律失常的表現(xiàn)。真臟脈雖是急重病,但絕非不治,以下就房顫可見的真臟脈進(jìn)行討論。

釜沸脈指的是人體熱極陰枯時(shí)出現(xiàn)的病位在皮膚,極浮極數(shù),至數(shù)不清的脈象。《世醫(yī)得效方》曰:“釜沸如湯涌沸,息數(shù)俱無”,言其若釜中沸滾的水泡,數(shù)急而上浮,尋之無根,此起彼伏,不可計(jì)數(shù)。其特點(diǎn)為脈位淺表、脈律極不規(guī)則、脈率極快、取之無根。房顫心率達(dá)150～200 次/min以上時(shí),排血量極低,脈搏快而微弱,與釜沸脈契合,房顫合并預(yù)激綜合征者可見此脈,合并室性心律失常也能見此脈象[21]。蝦游脈的特征是脈在皮膚,來則隱隱其形,時(shí)而躍然而去,如蝦冉冉,忽而一躍[13]。蝦游脈的特點(diǎn)是脈率慢、脈律亂、時(shí)隱沒時(shí)明顯,陣發(fā)性或持續(xù)性房顫可見此脈,在房顫伴短陣室性心律失常時(shí)也可見到[19,22]。雀啄脈指脈在筋肉之間,三五不調(diào),止而復(fù)作,如雀啄食狀,特點(diǎn)為脈位沉、脈率疾、三五次搏動(dòng)后出現(xiàn)一次歇止,按此規(guī)律反復(fù)?？焖傩头款澝}搏在連續(xù)快速跳動(dòng)3～6次后出現(xiàn)1次歇止,并表現(xiàn)為不規(guī)則出現(xiàn),反復(fù)發(fā)作,這與雀啄脈相合,房顫合并房室傳導(dǎo)阻滯的患者見此脈象。陳啟蘭等[13]認(rèn)為雀啄脈是快室率房顫的典型脈象,尤其是老年動(dòng)脈硬化患者。

5 小 結(jié)

盡管我國(guó)房顫整體發(fā)病率與疾病負(fù)擔(dān)較其他國(guó)家低,但人口基數(shù)大,房顫防治依舊艱巨[22]。識(shí)別“房顫脈”能在一定程度上提高基層臨床無癥狀房顫初篩率。脈象僅是疾病外候,識(shí)脈的核心意義在于由脈而知其所傷,掌握各類“房顫脈”的特征、病機(jī),有助于指導(dǎo)臨床更準(zhǔn)確、科學(xué)、全面地辨證論治。對(duì)于快速型房顫脈,要從脈勢(shì)與脈位著眼辨識(shí),而慢速型房顫要從脈勢(shì)、脈形等方面辨識(shí)。同普通體表脈搏觸診不同,中醫(yī)脈診要素具體包括深淺、至數(shù)、節(jié)律、粗細(xì)、長(zhǎng)短、強(qiáng)弱、硬度、流利度八個(gè)方面特征,臨床辨脈時(shí)間不宜過短,且要結(jié)合脈象要素,從脈位、率(律)、形、勢(shì)仔細(xì)辨析[23]。中醫(yī)的治病過程基于疾病的病因、病位、病性、病勢(shì),是動(dòng)態(tài)判斷過程,醫(yī)者面對(duì)疾病要有全面、整體、有預(yù)見性的診療思路,房顫患者易產(chǎn)生脈象轉(zhuǎn)變,應(yīng)辨脈辨機(jī)共進(jìn),準(zhǔn)確把握脈象變化背后的病機(jī)轉(zhuǎn)變,指導(dǎo)診療[24]。中藥及其復(fù)方制劑治療房顫具備不良反應(yīng)較小、藥效持久優(yōu)勢(shì),能通過調(diào)控多離子通道、多靶點(diǎn),穩(wěn)定血流動(dòng)力學(xué),預(yù)防心律失常,減輕房顫癥狀,顯著改善疾病癥狀、預(yù)后[25-26]。最后,本文僅對(duì)房顫常見脈的特征與辨識(shí)要點(diǎn)進(jìn)行歸總,日后將進(jìn)一步結(jié)合現(xiàn)代循環(huán)系統(tǒng)認(rèn)識(shí)對(duì)其脈理病機(jī)開展深入探討。