文/福建省南平市第一醫(yī)院 商云清

為遏制醫(yī)療費(fèi)用的不合理上漲，應(yīng)鼓勵(lì)醫(yī)院積極開展成本管理，推動(dòng)醫(yī)療費(fèi)用的支出結(jié)構(gòu)持續(xù)優(yōu)化，保障廣大人民的利益。自2017 年開始，多部門先后發(fā)布的多部文件對DRG 支付的推廣應(yīng)用提出了要求，其中《國務(wù)院辦公廳關(guān)于進(jìn)一步深化基本醫(yī)療保險(xiǎn)支付方式改革的指導(dǎo)意見》的發(fā)布，開啟了醫(yī)保按DRG 支付的試點(diǎn)工作；《國家醫(yī)療保障局關(guān)于印發(fā)DRG/DIP支付方式改革三年行動(dòng)計(jì)劃的通知》的發(fā)布，對DRG 發(fā)展應(yīng)達(dá)到的成效做出了明確要求。本文從DRG 的分組路徑著手，就DRG支付體系下病案首頁質(zhì)控的要點(diǎn)和難點(diǎn)展開剖析，并針對性地制定應(yīng)對措施，從而推動(dòng)病案首頁編碼質(zhì)量提升，希望借此可以為DRG 的分組方案完善和分組權(quán)重調(diào)整提供一些支持[1]。

一、DRG的定義和分組路徑

（一）DRG 的定義。DRG 是疾病診斷相關(guān)分組（Diagnosis Related Groups）的簡稱，是由病例組合這一概念發(fā)展起來的一種管理工作。實(shí)質(zhì)上來說，其是依據(jù)個(gè)體特征、疾病類型、治療方式三個(gè)方面的信息，將臨床過程相近、資源消耗相似的病例展開組合分類管理的一個(gè)體系。完成組別確定后，通過對RW、CMI、DRG 總量、DRG 組數(shù)等相關(guān)量化指標(biāo)進(jìn)行分析，對患者資源消耗情況和臨床醫(yī)師服務(wù)績效展開有效評價(jià)和直接比較。

（二）分組路徑。若是不考慮先期分組，DRG常規(guī)分組路徑為：首先，根據(jù)患者病案信息之中的主要診斷完成主要診斷大類分組（Major Diagnostic Category，MDC）；其次，根據(jù)患者診療操作進(jìn)行核心疾病診斷相關(guān)分組（Adjacent Diagnosis Related Group,ADRG），如外科組、非手術(shù)組、內(nèi)科組等；最后，基于患者的個(gè)體特征將其核心疾病診斷相關(guān)分組再次進(jìn)行細(xì)分，即DRG，其分組變量包括患者的基本信息、住院時(shí)間、病癥信息等。

二、病案首頁編碼質(zhì)量控制的要點(diǎn)

（一）首頁編碼客觀性。從DRG 的分組邏輯出發(fā)，要想完成病案的精準(zhǔn)分組，首先要完成診斷和手術(shù)的客觀編碼，這也決定了對病案首頁編碼的客觀性展開質(zhì)量控制是實(shí)施并按首頁編碼質(zhì)控的第一要義。對于這一要義，編碼者在對病案首頁編碼質(zhì)控時(shí)，應(yīng)把握好以下兩個(gè)要領(lǐng)：一是在編碼過程中，需要優(yōu)先考慮臨床醫(yī)師書寫的病歷，參考其診斷、手術(shù)編碼?；颊咴诮邮苤委煏r(shí)，臨床醫(yī)生作為直接參與者，其在對患者展開診療時(shí)，能直觀地獲取到患者在病案中呈現(xiàn)出來的原始信息，可幫助醫(yī)生從整體和局部視角對患者疾病發(fā)生全過程進(jìn)行了解，以此確保其可以多角度、多層次地對患者的主要診斷和主要手術(shù)進(jìn)行思考與判斷?；诖?，臨床醫(yī)師在病歷之中對診斷和手術(shù)的初始編碼具有客觀性。二是在進(jìn)行編碼時(shí)，要求編碼者對患者病歷中的相關(guān)信息展開梳理，包括其出入院記錄、手術(shù)記錄等信息，將獲取到的信息對照ICD-10編碼規(guī)則進(jìn)行對比，完成醫(yī)師對診斷和手術(shù)的初始編碼的校驗(yàn)與調(diào)整。一般情況下，醫(yī)生在病歷書寫中所使用的初始編碼，可以客觀呈現(xiàn)患者疾病診療過程，但是由于所使用的編碼與國際疾病分類、手術(shù)以及操作分類編碼存在一定差異，就要求編碼者借用相關(guān)知識對其進(jìn)行調(diào)整，從而完成初始數(shù)據(jù)矯正。調(diào)整初始編碼的過程中，可解決臨床醫(yī)生專業(yè)知識不足而造成的失誤，也可實(shí)現(xiàn)對病案初始編碼形式和內(nèi)容的質(zhì)量控制。通過上述操作所獲取的編碼信息，能夠在客觀呈現(xiàn)患者診療信息的基礎(chǔ)上，保證編碼的規(guī)范填寫，并滿足醫(yī)改政策、DRG分組等相關(guān)要求。

（二）分組權(quán)重費(fèi)用相適。臨床過程相近、資源消耗相似是DRG 支付體系展開工作的基本原則。在上述基礎(chǔ)上，對患者病歷完成相似病例的分組，隨后依據(jù)DRG 分組權(quán)重完成不同患者相對應(yīng)的醫(yī)保付費(fèi)。就DRG 支付體系的最終目標(biāo)來看，編碼者在實(shí)施病案首頁填寫的質(zhì)量管控時(shí)，需要考慮到患者實(shí)際產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，確保分組權(quán)重和醫(yī)保補(bǔ)償之間處于合理狀態(tài)。若分組權(quán)重過高，則會導(dǎo)致醫(yī)院在一個(gè)DRG 權(quán)重周期獲得比實(shí)際支付高的醫(yī)保補(bǔ)償，會對區(qū)域醫(yī)?；鹕鐣б娴陌l(fā)揮產(chǎn)生不利影響。此外，DRG 支付會周期性進(jìn)行權(quán)重調(diào)整，不合理的DRG 分組將導(dǎo)致下一個(gè)周期DRG 分組權(quán)重?zé)o法客觀地體現(xiàn)資源消耗情況，從而導(dǎo)致該周期所發(fā)生的醫(yī)保補(bǔ)償?shù)陀诨颊邔?shí)際支出，對于醫(yī)護(hù)工作人員工作熱情造成消極影響，也會導(dǎo)致診療過程中醫(yī)療資源水平不高，難以推動(dòng)醫(yī)院實(shí)現(xiàn)可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)[2]。

（三）堅(jiān)持診斷和手術(shù)編碼原則。DRG 是基于ICD-10 和ICD-9-CM-3 兩個(gè)國際疾病分類標(biāo)準(zhǔn)而開發(fā)出來的一種管理工具。因此，在對患者的診斷與手術(shù)進(jìn)行編碼時(shí)，必須遵守ICD-10 與ICD-9-CM-3 的編碼規(guī)則，制定主要診斷和主要手術(shù)的選取原則，以滿足DRG 支付體系編碼要求。實(shí)際臨床工作中，醫(yī)生要根據(jù)自身經(jīng)驗(yàn)和知識完成主要診斷和主要手術(shù)的初步判斷，因此，臨床醫(yī)師所填寫的病案中對于部分疾病的命名，有時(shí)是根據(jù)醫(yī)生臨床習(xí)慣進(jìn)行命名的。部分臨床醫(yī)生給出的判斷結(jié)果在DRG 支付體系之中只能作為其他診斷存在，并不能作為證實(shí)的主要診斷和主要手術(shù)編碼。對DRG 分組函數(shù)而言，診斷和手術(shù)編碼是作為重要參考變量存在的，其對于DRG 實(shí)現(xiàn)精細(xì)化分組具有決定性作用。因此，高質(zhì)量地完成對編碼選擇原則質(zhì)量控制，將使DRG 分組函數(shù)能獲取準(zhǔn)確的參變量，完成精準(zhǔn)分組，有效執(zhí)行DRG 分組方案。這樣完成的DRG 評估體系就可以在臨床醫(yī)師業(yè)績評估、醫(yī)保付費(fèi)控制等方面可以發(fā)揮其應(yīng)有價(jià)值[3]。

三、病案首頁編碼質(zhì)量控制難點(diǎn)

（一）重癥醫(yī)學(xué)質(zhì)量控制。對于醫(yī)院設(shè)置的科室來說，重癥醫(yī)學(xué)科具有一定的特殊性，其主要具備如下特點(diǎn)：一是該科室所收治的患者病情在入院時(shí)就已經(jīng)較為嚴(yán)重，高位重比客觀存在，因此該科室患者的醫(yī)療資源消耗極高；二是該科室的患者很少進(jìn)行復(fù)雜外科類的手術(shù)，這會造成該部分患者在DRG 手術(shù)組的權(quán)重比較低，難以正確反饋患者在其他各方面的資源耗費(fèi)情況，不能實(shí)現(xiàn)準(zhǔn)確反映；三是重癥醫(yī)學(xué)科室的患者一般都存在多種基礎(chǔ)病、并發(fā)癥的情況，在治療過程中，不單是對單一疾病進(jìn)行診療，而是對癥支持治療?；谝陨闲畔?，重癥觀者的病案首頁往往很難直觀、清晰地呈現(xiàn)出其主要診斷，這就造成編碼者在進(jìn)行編碼時(shí)，難以通過病案首頁所提供的信息及編碼原則來選擇主要診斷。由于重癥醫(yī)學(xué)科室的患者醫(yī)療資源消耗較高，但主要診斷和主要手術(shù)呈現(xiàn)較為簡單，這勢必會影響患者的DRG 分組權(quán)重，影響分組權(quán)重和醫(yī)療總費(fèi)用失衡，不能準(zhǔn)確、客觀地對該類患者在醫(yī)療資源消耗上的情況進(jìn)行呈現(xiàn)。

（二）先期分組質(zhì)量控制。先期分組是DRG 的一個(gè)特殊分組路徑，與常規(guī)疾病分組的處理優(yōu)先級進(jìn)行對比，其具有第一優(yōu)先級。當(dāng)病歷在上傳至DRG 體系時(shí)，在排除先期分組后才能邁入常規(guī)疾病分組，因此，先期分組對于DRG 分組體系而言是一個(gè)重要模塊。對于DRG 分組而言，其分組函數(shù)一般以主要診斷和主要手術(shù)作為主參數(shù)來實(shí)現(xiàn)ADRG 分組。常規(guī)疾病分組參數(shù)模式分為“主要診斷”和“主要診斷+主要手術(shù)”兩種，先期分組的分組參數(shù)模式則更為多樣，在包含了常規(guī)疾病分組參數(shù)模式的基礎(chǔ)上，也存在一些特殊的參數(shù)模式，如“手術(shù)+手術(shù)”“主要診斷+其他診斷”等方式。除了依據(jù)參數(shù)模式完成分組之外，先期分組作為一種特殊的分組路徑，其針對一些特殊的對象或者疾病，會進(jìn)行單獨(dú)劃分。由于先期分組的參數(shù)模式多樣性，編碼者在針對處于先期分組規(guī)則下的病案首頁編碼展開質(zhì)量控制時(shí)，需要采取“多點(diǎn)質(zhì)控，多想排除”的方式，以實(shí)現(xiàn)既定效果。與常規(guī)疾病分組參數(shù)模式相對比，先期分組的質(zhì)量控制具有更大的空間和更深的難度。

（三）院內(nèi)轉(zhuǎn)科質(zhì)量控制。對于醫(yī)院來說，其院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者是常見且特殊的患者群體。患者住院之后，會在一個(gè)科室完成治療，但是對于轉(zhuǎn)科患者來說，其在住院期間會歷經(jīng)兩個(gè)或兩個(gè)以上的科室診療。正常情況下，醫(yī)生在書寫病案時(shí)，主要診斷會填寫本科室的診療疾病，對于其他科室則會記錄為次要診斷。臨床治療過程中，臨床醫(yī)生大多是根據(jù)病歷資料來獲取患者在其他科室的診療情況，這勢必會造成臨床醫(yī)生對患者在其他科室所接受的診療過程及醫(yī)療資源消耗了解不全面，此外，由于轉(zhuǎn)科患者經(jīng)過了多個(gè)科室的流轉(zhuǎn)，將導(dǎo)致其接受的診療過程缺乏連續(xù)性，醫(yī)生也難以形成系統(tǒng)認(rèn)知，其勢必會對其他科室發(fā)生的診療過程及產(chǎn)生的資源消耗情況有所忽視，在進(jìn)行病案書寫時(shí)，將本科室發(fā)生的診療狀況作為主要信息基礎(chǔ)，完成主要診斷和主要手術(shù)的填寫。對于非轉(zhuǎn)科患者而言，其疾病類型單一，醫(yī)生在對其進(jìn)行診療時(shí)采用的診斷和手術(shù)較為明確，因此對于非轉(zhuǎn)科患者的病案首頁質(zhì)控相較于轉(zhuǎn)科患者要更為輕松。針對院內(nèi)轉(zhuǎn)科患者病案首頁編碼質(zhì)控，要求編碼者需要對患者病歷進(jìn)行整體閱讀，以時(shí)間為序完成患者在院期間所發(fā)生的所有診療情況，對其展開梳理后確定主要診斷和主要手術(shù)。橫向完成的不同科室診療過程和醫(yī)療資源消耗情況對比，隨后選擇主要診斷和主要手術(shù)的方式，增加了編碼者對于疾病和手術(shù)編碼的質(zhì)量控制范圍和難度[4]。

四、病案首頁編碼質(zhì)控優(yōu)化對策

（一）加強(qiáng)主體培訓(xùn)，搭建完善質(zhì)控體系。在對病案首頁進(jìn)行質(zhì)量控制時(shí)，需要正確認(rèn)識到臨床醫(yī)生在其中的作用。對于病案首頁信息來說，臨床醫(yī)師是保證其質(zhì)量的主要因素，也是質(zhì)量控制的重要參與者，對于首頁編碼的全環(huán)節(jié)質(zhì)控具有重要作用。因此，需要增強(qiáng)主體培訓(xùn)，強(qiáng)化主體認(rèn)識，提高質(zhì)量把控。通過對各科室臨床醫(yī)生展開針對性的首頁填寫規(guī)范培訓(xùn)，從而使其能依據(jù)相關(guān)規(guī)范準(zhǔn)確完成首頁填寫，并能夠精準(zhǔn)地完成主要診斷和主要手術(shù)選擇，以此來提升病案首頁填寫質(zhì)量。編碼者是展開首頁編碼質(zhì)控的主體，應(yīng)定期開展對編碼者的培訓(xùn)，保證編碼者可以熟練掌握診斷和手術(shù)編碼規(guī)則，編碼者在工作過程中應(yīng)保持持續(xù)學(xué)習(xí)的態(tài)度，不斷提升自身的業(yè)務(wù)能力和編碼水平，滿足病案首頁編碼質(zhì)控。經(jīng)過上述對策，將搭建起由臨床醫(yī)生源頭質(zhì)量把控，信息系統(tǒng)自動(dòng)完成檢驗(yàn)，編碼者展開終末質(zhì)量控制的完整鏈條，構(gòu)建起高質(zhì)量、高效率的質(zhì)控體系，通過對各環(huán)節(jié)細(xì)節(jié)的不斷優(yōu)化，逐步實(shí)現(xiàn)提升病案首頁編碼質(zhì)量的目的。

（二）借用信息技術(shù)，完成在線質(zhì)控檢驗(yàn)。近些年，各醫(yī)院的信息化建設(shè)步伐不斷加快，隨著信息技術(shù)在醫(yī)院中的深入應(yīng)用，信息系統(tǒng)功能不斷完善，實(shí)施在線質(zhì)控檢驗(yàn)也將成為病案首頁編碼質(zhì)控的一大趨勢。首先，借用信息系統(tǒng)，將首頁校驗(yàn)規(guī)則輸入其中，完成對病案首頁編碼的在線邏輯校驗(yàn)，可以規(guī)避類似診斷、患者性別相悖等一些基礎(chǔ)性的錯(cuò)誤。其次，在醫(yī)院展開信息系統(tǒng)建設(shè)時(shí)，可以嘗試將先期分組、轉(zhuǎn)科患者等相關(guān)模塊嵌入其中，從而在醫(yī)院內(nèi)部的病案首頁管理之中實(shí)施編碼質(zhì)控，降低醫(yī)生與編碼者的質(zhì)控壓力，以此來確保信息的完整性、準(zhǔn)確性。

（三）運(yùn)用PDCA 工具，實(shí)現(xiàn)持續(xù)質(zhì)量控制。對于病案首頁編碼錯(cuò)誤率高的問題，可運(yùn)用PDCA 工具來實(shí)現(xiàn)持續(xù)的質(zhì)量控制。依托PDCA 循環(huán)工具，可以多層次、多角度地對出現(xiàn)的編碼錯(cuò)誤問題進(jìn)行分析，探尋背后成因。在確定問題產(chǎn)生的本因后，可以針對這些影響因素進(jìn)行相對應(yīng)的計(jì)劃與目標(biāo)制定，在對方案的實(shí)施、檢驗(yàn)、修改、完善的過程中，實(shí)現(xiàn)降低編碼錯(cuò)誤率的目的。PDCA循環(huán)工具的使用，可以幫助編碼者完成深入、系統(tǒng)的問題查找，并從各方面提出對應(yīng)的解決方案，確保每一項(xiàng)措施有的放矢。PDCA循環(huán)工具在病案首頁編碼質(zhì)控之中的應(yīng)用，將形成螺旋上升的管理模式，實(shí)現(xiàn)精細(xì)化管理成效，在長效指導(dǎo)之中完成病案首頁的編碼質(zhì)控工作持續(xù)優(yōu)化[5]。

五、結(jié)語

DRG 作為一種科學(xué)的風(fēng)險(xiǎn)調(diào)整管理工具，其在醫(yī)保付費(fèi)和醫(yī)院績效評價(jià)方面具有重要價(jià)值。對于住院病案來說，病案首頁是其核心信息的濃縮，也是醫(yī)院管理的重要基礎(chǔ)數(shù)據(jù)。在DRG 支付體系之下，病案首頁作為醫(yī)院所提供的醫(yī)療服務(wù)能力的重要記錄憑據(jù)，也是醫(yī)院獲取醫(yī)保補(bǔ)償?shù)慕Y(jié)算憑證，因此應(yīng)要求提高病案首頁編碼質(zhì)量控制能力，從而為醫(yī)保結(jié)算提供更為準(zhǔn)確的信息。在病案首頁編碼質(zhì)控中，可通過加強(qiáng)主體培訓(xùn)，搭建質(zhì)控體系；借用信息技術(shù)，實(shí)施在線質(zhì)控；運(yùn)用PDCA 工具，持續(xù)展開質(zhì)控等措施來實(shí)現(xiàn)編碼質(zhì)控效率的有效提升。