文/鹽城市大豐人民醫(yī)院 朱晨晨

進(jìn)入新時(shí)期，很多醫(yī)院開始推進(jìn)無紙化病案管理，以此來強(qiáng)化病案管理質(zhì)量、效率，靈活應(yīng)用信息化技術(shù)，引入專業(yè)管理人才，解決醫(yī)院當(dāng)前面臨的一系列問題，推動(dòng)醫(yī)院的進(jìn)一步發(fā)展。

一、無紙化病案管理的優(yōu)勢研究

（一）安全性。進(jìn)行病案無紙化管理，依托LIS 系統(tǒng)、PACS 系統(tǒng)、HIS 系統(tǒng)等信息技術(shù)，實(shí)現(xiàn)對病案的有效開發(fā)、管理，為醫(yī)院病案管理提供新的思路與方法，且表現(xiàn)出更高的安全性，主要表現(xiàn)在：以《電子病歷應(yīng)用管理規(guī)范（試行）》《電子簽名法》部署無紙化病案管理系統(tǒng)，搭建覆蓋電子簽名、身份認(rèn)證、過程日志、PDF 簽章、可信時(shí)間戳、簽名校驗(yàn)等系列技術(shù)的保障體系，確保病案的安全、可用、完整、真實(shí)，在歸檔后再進(jìn)行安全加密，對比以往的紙質(zhì)化管理來說更加安全。

（二）便利性。紙質(zhì)化病案管理會(huì)受管理方式、存儲環(huán)境的影響，造成病案破損、丟失、發(fā)霉，而引入無紙化管理模式，不但可有效解決這些問題，還可為病案查閱、存儲帶來更多便利，且病案信息管理云平臺存儲空間更大，醫(yī)護(hù)人員只需輸入關(guān)鍵字、關(guān)鍵詞即可搜索到相關(guān)病案內(nèi)容，在龐大的數(shù)據(jù)庫中尋找到所需內(nèi)容、資料，極大程度上節(jié)約了檢索時(shí)間，提升了利用效率。此外病案歸檔更加準(zhǔn)確、及時(shí)，借助患者授權(quán)，醫(yī)護(hù)人員能查閱病案，為后續(xù)的相關(guān)醫(yī)療活動(dòng)提供較大便利性，避免出現(xiàn)診斷錯(cuò)誤、遺漏病史等基礎(chǔ)錯(cuò)誤的出現(xiàn)[1]。

（三）管理效果。病案管理是一項(xiàng)相對系統(tǒng)化、復(fù)雜化的管理工作，對管理細(xì)節(jié)有著較高的要求，并需管理人員具備相應(yīng)的耐心、細(xì)心，且通常需耗費(fèi)較多的時(shí)間、精力對病案進(jìn)行搜集、整理、歸納、總結(jié)，并需定期檢查、梳理，即便如此，還可能會(huì)因各種因素出現(xiàn)管理疏漏。針對該種情況，引入無紙化管理模式，可適當(dāng)簡化管理流程，相關(guān)管理人員可通過信息技術(shù)、系統(tǒng)等進(jìn)行病案管理，工作量大大減少，且能有效避免人為因素帶來的相關(guān)管理問題。此外檔案調(diào)取更加便利，醫(yī)護(hù)人員只需提前申請，即可在網(wǎng)絡(luò)平臺走完所有流程，節(jié)省了往返病案室的時(shí)間，且能為醫(yī)療服務(wù)提供更加標(biāo)準(zhǔn)的病案書寫模板，促使醫(yī)生按照系列病案管理準(zhǔn)則書寫查閱病案記錄，起到監(jiān)督管控作用，這對于醫(yī)院長遠(yuǎn)發(fā)展來說至關(guān)重要[2]。

二、無紙化病案管理策略

（一）配備軟硬件管理設(shè)施。要最大程度地發(fā)揮無紙化病案管理效能，首要步驟是配備軟硬件設(shè)備，要注意以下要點(diǎn)：1.硬件設(shè)備。除了配備高速網(wǎng)絡(luò)基站、錄音、錄像設(shè)備、條形碼識別儀、掃描儀、計(jì)算機(jī)等基礎(chǔ)硬件設(shè)備外，還需配備以下專用硬件設(shè)備：專用時(shí)間戳服務(wù)器，簽發(fā)時(shí)間戳、驗(yàn)證時(shí)間戳，采用精確的時(shí)源、高強(qiáng)度高標(biāo)準(zhǔn)的安全機(jī)制，以確認(rèn)系統(tǒng)處理數(shù)據(jù)在某一時(shí)間的存在性和相關(guān)操作的相對時(shí)間順序，為信息系統(tǒng)中的時(shí)間防抵賴提供基礎(chǔ)服務(wù)；患者簽名系統(tǒng)（一套）：患者簽名應(yīng)用系統(tǒng)，能夠與硬件和業(yè)務(wù)系統(tǒng)的媒介；能夠在簽名系統(tǒng)中實(shí)現(xiàn)電子病歷簽名，在知情同意書簽名；將單機(jī)報(bào)告，單機(jī)知情同意書等以PDF 文件格式自動(dòng)上傳到患者簽名系統(tǒng)中，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者簽名功能；通過掃描的紙質(zhì)文檔以PDF 文件格式進(jìn)入無紙化簽名系統(tǒng)，并實(shí)現(xiàn)醫(yī)護(hù)、患者簽名；簽名手寫板，集電磁手寫、電容觸控、指紋采集等功能為一體，為患者、醫(yī)護(hù)提供新型簽字方式。此外，需確定硬件設(shè)備的采購、安裝、調(diào)試、驗(yàn)收、培訓(xùn)、系統(tǒng)接口服務(wù)費(fèi)、保質(zhì)期內(nèi)外服務(wù)等到位[3]。2.軟件設(shè)施。從醫(yī)院病案管理實(shí)際需求處理，建設(shè)病案管理系統(tǒng)，開發(fā)對應(yīng)App、管理系統(tǒng)、平臺等，實(shí)現(xiàn)快速識別條形碼、讀取儀器、患者信息等功能；在軟件中開發(fā)語音、通信功能，將醫(yī)護(hù)人員、患者語音轉(zhuǎn)變?yōu)槲淖?，?jié)省打字時(shí)間，為診療過程提供便利；通過軟件記錄醫(yī)生、護(hù)士的工作過程，為后續(xù)整體化監(jiān)督提供便利。此外，可結(jié)合醫(yī)院當(dāng)前經(jīng)濟(jì)狀況、病案管理情況，針對性地引入相關(guān)軟件系統(tǒng)，結(jié)合實(shí)際情況對病案管理系統(tǒng)相關(guān)功能模塊加以調(diào)整，以此保證其使用功能豐富性、適宜性。

（二）靈活利用數(shù)字化技術(shù)。靈活利用數(shù)字化技術(shù)，改變當(dāng)前病案管理現(xiàn)狀，加速無紙化管理流程，要關(guān)注以下要點(diǎn)：1.數(shù)據(jù)采集技術(shù)。（1）在患者出院后，借助查閱患者信息視圖，將生成的PDF 文檔信息存儲在FPT共享文件夾內(nèi)。（2）設(shè)置Web service 接口，獲取圖像二進(jìn)制流并保存；在完成數(shù)據(jù)采集后上傳至醫(yī)院管理系統(tǒng)，實(shí)時(shí)顯示采集信息、采集速度。（3）進(jìn)行后臺文件格式轉(zhuǎn)換，將無法直接應(yīng)用的PDF 格式轉(zhuǎn)化為醫(yī)院通行文件標(biāo)準(zhǔn)格式。（4）配備單機(jī)報(bào)告采集系統(tǒng)，實(shí)時(shí)采集相關(guān)病案報(bào)告結(jié)果；進(jìn)行后臺監(jiān)控，主要監(jiān)控內(nèi)容是相關(guān)數(shù)據(jù)在傳輸過程中可能出現(xiàn)的傳輸錯(cuò)誤、漏采集、報(bào)告丟失等問題，生成監(jiān)控統(tǒng)計(jì)報(bào)表。（5）統(tǒng)計(jì)病案數(shù)據(jù)完整性、真實(shí)性，保證其應(yīng)用效果[4]。2.數(shù)字化加工技術(shù)。（1）靈活利用高速掃描儀掃描病案正反面信息，每分鐘得到60 張病案報(bào)告。（2）實(shí)現(xiàn)掃描圖形實(shí)時(shí)顯示，并通過數(shù)字化手段完成糾偏、色彩、裁剪、調(diào)節(jié)等，提供漏掃提醒、病案編目、條形碼識別等功能。（3）對掃描病案展開翻拍審核、病案抽查、錯(cuò)誤檢查、補(bǔ)拍、重拍等操作，并提供入庫查詢、入庫上架、條碼生成等相關(guān)功能。（4）對紙質(zhì)病案進(jìn)行編碼處理，借助條碼槍掃碼識別，得到患者的病案信息。（5）數(shù)字化加工統(tǒng)計(jì)，對病案錯(cuò)誤率、審核情況、翻拍人員工作量展開統(tǒng)計(jì)，得到統(tǒng)計(jì)報(bào)表。

（三）建設(shè)無紙化病案管理平臺。綜合患者就診信息，建設(shè)核心數(shù)據(jù)庫，靈活利用互聯(lián)網(wǎng)射頻識別技術(shù)、計(jì)算機(jī)網(wǎng)絡(luò)技術(shù)、計(jì)算技術(shù)、大數(shù)據(jù)技術(shù)、紅外感應(yīng)器、激光掃描器等相關(guān)技術(shù)，按照模塊化方式搭建病案管理平臺，賦予平臺以下功能模塊：1.醫(yī)生、護(hù)理工作功能模塊。（1）醫(yī)生模塊。主要包括住院工作站、門診醫(yī)生工作站，結(jié)合診療過程，確定患者入院相關(guān)信息，搭建病歷首頁內(nèi)容，安排醫(yī)生接診，借助平臺采集患者基本信息，如家族病史、藥物過敏、治療記錄、各種檢查、既往病史、變應(yīng)原等，若患者病情較重，需安排手術(shù)，平臺可與醫(yī)院手術(shù)麻醉管理系統(tǒng)直接對接，讀取PACS報(bào)告文件、知情同意書，護(hù)士工作站移動(dòng)護(hù)理終端自動(dòng)同步、上傳護(hù)理文書、操作記錄、搶救記錄、手術(shù)記錄等，在患者辦理好出院手續(xù)后直接生成出院記錄，形成完整的電子病歷檔案[5]。（2）護(hù)理模塊。記錄護(hù)士遵循醫(yī)囑開展的相關(guān)護(hù)理活動(dòng)，掃碼確認(rèn)檢驗(yàn)標(biāo)本，以日、月度、季度、年度為單位，統(tǒng)計(jì)各個(gè)護(hù)士工作量、績效完成情況、患者評價(jià)、醫(yī)生評價(jià)等，綜合相關(guān)信息，為其年終績效總結(jié)、評價(jià)提供可參考信息；通過護(hù)理工作站記錄醫(yī)療器械定期消毒狀況、醫(yī)囑執(zhí)行狀況、患者定期送檢標(biāo)本等相關(guān)信息，實(shí)施閉環(huán)管理，避免重復(fù)操作，并在數(shù)據(jù)庫中篩選有用數(shù)據(jù)信息，反饋到實(shí)際管理進(jìn)程中，減少摩擦、提升溝通效率，護(hù)士只需通過鼠標(biāo)點(diǎn)擊相關(guān)功能鍵即可實(shí)現(xiàn)，工作效率大大提升。2.疾病預(yù)防模塊。該模塊包括兩部分功能項(xiàng)：（1）疾病上報(bào)與審核子模塊。醫(yī)生登錄工作站疾病上報(bào)系統(tǒng)，讀取患者信息，再借助數(shù)據(jù)中間件完成異構(gòu)數(shù)據(jù)同質(zhì)化處理，篩選患者信息，經(jīng)過審核后，填寫診斷信息；上報(bào)系統(tǒng)功能模塊與中心醫(yī)院HIS、EMR、PACS、LIS 等多個(gè)系統(tǒng)互聯(lián)，自動(dòng)匹配診斷、醫(yī)囑、檢驗(yàn)、病歷等數(shù)據(jù)信息；系統(tǒng)分為臨床端和管理端，臨床端由醫(yī)生根據(jù)系統(tǒng)預(yù)警及強(qiáng)制報(bào)卡等提示，進(jìn)行疾病報(bào)卡填寫，填寫完成后，由管理端進(jìn)行修改、刪卡、退卡、干預(yù)、審核等操作，對于審核通過的報(bào)卡，系統(tǒng)支持一鍵導(dǎo)出。（2）醫(yī)院感染登記與審核子模塊。管理人員登錄管理平臺，整理與患者相關(guān)系列感染信息，篩選、審核、分析，生成感染統(tǒng)計(jì)報(bào)表，通過直報(bào)工具上報(bào)至中國疾病預(yù)防控制中心CDC 平臺；同時(shí)平臺支持HIS 工作站通過調(diào)用診斷觸發(fā)服務(wù)，即醫(yī)生登錄住院、門診醫(yī)生站，對病人填寫診斷，若診斷符合ICD-10 字典中的傳染病診斷，系統(tǒng)自動(dòng)判斷既往是否已上報(bào)，如未上報(bào)則彈出報(bào)卡窗口進(jìn)行填報(bào)[6]。3.遠(yuǎn)程借閱功能模塊。包括以下功能：權(quán)限設(shè)定、借閱申請、直屬審批、統(tǒng)計(jì)管理等。由平臺授權(quán)醫(yī)生查閱患者病史、病歷、治療方案等，在病案通過數(shù)字化手段歸檔后在醫(yī)院區(qū)域網(wǎng)內(nèi)實(shí)現(xiàn)資源共享，不同人員根據(jù)其所屬崗位、權(quán)限等可調(diào)閱相關(guān)模塊的病案信息，記錄調(diào)閱時(shí)間、病案內(nèi)容、歸還時(shí)間、分享次數(shù)等，以此來保證患者關(guān)鍵信息不會(huì)被隨意侵襲。平臺對接網(wǎng)絡(luò)接口，患者在遞交個(gè)人信息并驗(yàn)證后具備閱讀、調(diào)取、打印自身病案信息的權(quán)利，并提供介入操作錄像、手術(shù)錄像、醫(yī)學(xué)影像檢查圖像等資料復(fù)制服務(wù)，為患者診療過程提供很大的便利。4.病歷質(zhì)量、安全管理模塊。（1）病歷審查模塊。在患者辦理出院手續(xù)時(shí)，由護(hù)士長負(fù)責(zé)整理病歷信息，再由質(zhì)控護(hù)士審查病歷順序、完整性等；主管醫(yī)生開出病歷后，由科室質(zhì)量檢查人員、科室主任完成審核，遞交給病案室，再進(jìn)行重復(fù)審查，在多重檢查機(jī)制下，保障病歷的質(zhì)量。（2）安全模塊。病歷檔案在患者出院后3 日傳輸至電子檔案室，發(fā)送任務(wù)提醒，設(shè)置功能權(quán)限，嚴(yán)禁無關(guān)人員隨意調(diào)取、偽造、涂改、損害等，確保檔案準(zhǔn)確性、完整性，不經(jīng)相關(guān)管理人員審批嚴(yán)禁外借、修改[7]。5.科研統(tǒng)計(jì)功能模塊。主要包括病例文本檢索、病案首頁檢索功能，通過可穿戴式設(shè)備、可移動(dòng)醫(yī)療設(shè)備等檢測、追蹤患者各階段健康數(shù)據(jù)，并協(xié)助展開疾病診斷，如電子血壓計(jì)，在獲得患者同意后，檢測出患者血壓，可直接同步到平臺管理模塊，主治醫(yī)生能夠直接調(diào)取相關(guān)信息，判斷患者在各個(gè)階段的血壓變化趨勢，類似功能可同步到其他電子設(shè)備檢測，協(xié)助醫(yī)生全方位掌握患者相關(guān)信息、疾病演變趨勢等，為下一階段的診療方案制定、科研統(tǒng)計(jì)等工作提供寶貴、真實(shí)的科研數(shù)據(jù)，再由大數(shù)據(jù)技術(shù)對其加以分析、數(shù)據(jù)提取、應(yīng)用，以此最大程度地發(fā)揮相關(guān)病案信息的價(jià)值。

（四）提升重視并引入人才。提升對病案無紙化管理的足夠重視，并引入相關(guān)管理、技術(shù)人才，才可保證病案管理的先進(jìn)性、與時(shí)俱進(jìn)性，應(yīng)關(guān)注以下要點(diǎn)：1.提升重視。要求醫(yī)院重視病案無紙化管理工作，并將其納入醫(yī)院戰(zhàn)略發(fā)展規(guī)劃中，認(rèn)識到病案無紙化管理變化、創(chuàng)新對醫(yī)院整體發(fā)展產(chǎn)生的關(guān)鍵性意義，分析無紙化管理進(jìn)程中的優(yōu)勢與不足，結(jié)合實(shí)際情況，對無紙化管理流程、系統(tǒng)等加以完善，以此穩(wěn)步提升病案管理效率。2.強(qiáng)制參與。雖然大部分醫(yī)院已經(jīng)著手推進(jìn)無紙化管理進(jìn)程，但是部分管理人員理念陳舊，仍舊應(yīng)用傳統(tǒng)模式，導(dǎo)致管理效率低下。針對該種情況，需推進(jìn)強(qiáng)制管理措施，要求在不影響病案整體管理效率的情況下，各個(gè)科室都必須參與到醫(yī)院制定的無紙化管理流程中，配合管理人員，上傳各個(gè)階段、各種類型的病案至管理數(shù)據(jù)庫。3.人才引入。投入更多資金用于為醫(yī)院引入具備獨(dú)特能力、創(chuàng)新意識、專業(yè)素養(yǎng)的管理人才、技術(shù)人才，就醫(yī)院病案無紙化管理模式完善、優(yōu)化提出可行性建議，并以這部分人才為核心搭建新的管理體系，形成對病案管理人才自上而下、由點(diǎn)及面的影響，創(chuàng)造病案無紙化管理新格局[8]。4.組織培訓(xùn)活動(dòng)。定期組織以病案無紙化管理為核心的培訓(xùn)活動(dòng)、交流活動(dòng)等，培養(yǎng)管理人員的無紙化辦公意識，提升其對無紙化管理平臺的應(yīng)用能力，并就在無紙化管理中提出的問題開會(huì)討論，發(fā)揮無紙化管理效能；此外還需搭配以對應(yīng)的考核評價(jià)機(jī)制，在每次培訓(xùn)后考核對應(yīng)內(nèi)容，以此判斷管理人員在各個(gè)階段的成長，判斷其承擔(dān)下一階段病案無紙化管理任務(wù)的能力，并基于此調(diào)整管理模式。

三、結(jié)語

綜上所述，文章就無紙化病案管理的優(yōu)勢與策略展開了綜合論述與分析，建議給予其足夠的重視，按照以上提出的系列策略、建議推動(dòng)無紙化管理流程，為病案管理開辟新的思路與空間，在解放醫(yī)院人力的同時(shí)，壓縮成本開支，并達(dá)到提升病案管理質(zhì)量、減少管理失誤、錯(cuò)漏的目的，對于醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展來說至關(guān)重要。