李文濤，靳冬民

嵩縣中醫(yī)院，洛陽 471499

疼痛是指由于各種原因?qū)е氯梭w在生理或心理上的不適感，在臨床中也是最常見的癥狀之一［1］。其包括生理上感受到的痛覺以及心理上對傷害性刺激的痛反應。疼痛的產(chǎn)生可被視為機體對于受傷的警告，避險去害，引發(fā)一系列的防御保護反應。但從另一方面而言，疼痛的局限性也很明顯，例如長期的劇烈疼痛，會對機體造成生理和心理的雙重折磨；再如癌痛的疼痛作為疾病警告出現(xiàn)，但出現(xiàn)后多為時已晚［2］。在晚期惡性腫瘤患者中，對于癌痛的控制極為重要，如控制不當將降低患者的治療信心和醫(yī)從性，使患者生存質(zhì)量降低，最終影響治療效果。

鹽酸美沙酮屬于強阿片類藥物，相較于嗎啡、羥考酮、芬太尼等藥物而言，其對于中重度癌痛和難治性疼痛有獨特的優(yōu)勢，主要表現(xiàn)在口服吸收程度高、生物利用率高，約為嗎啡的3倍［3］。在臨床上阿片類藥物在使用后，常常因為嚴重的不良反應、長時間使用后的耐藥性和經(jīng)濟上的負擔，使得患者難以長時間持續(xù)使用；但臨床應用美沙酮時，上述問題發(fā)生情況較低。復方苦參注射液為純中藥提取的抗腫瘤中藥注射劑，臨床研究結果證實其具有抗腫瘤和鎮(zhèn)痛的雙重作用。該藥含有苦參堿、脫氧苦參堿和氧化苦參堿等多種抗腫瘤活性成分，被廣泛用于惡性腫瘤的輔助放化療和止痛治療，效果良好且無腎毒性。

本研究旨在探尋鹽酸美沙酮片聯(lián)合復方苦參注射液對中重度癌痛患者的臨床療效，以期為臨床提供新的治療思路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取某院2017年1月～2022年9月收治的惡性腫瘤中重度癌性疼痛患者100例作為研究對象。采用隨機數(shù)字表法分為觀察組和對照組，每組50例。在治療過程中由于3例患者合并并發(fā)癥、2例患者發(fā)生疾病進展、1例患者自主要求退出，共計剔除6例，其中觀察組剔除5例，對照組剔除1例，最終納入觀察組（45例）和對照組（49例）。觀察組：男性21例，女性24例；年齡53～79歲，平均年齡（64.61±7.34）歲；體重40～73kg，平均體重（56.12±6.71）kg；肺癌19例，結直腸癌13例，胃癌11例，肝癌2例。對照組：男性26例，女性23例；年齡55～80歲，平均年齡（66.47±7.81）歲；體重43～76kg，平均體重（58.67±6.39）kg；肺癌20例，結直腸癌11例，胃癌9例，乳腺癌6例，肝癌3例。兩組患者性別、年齡等一般資料比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05），具有可比性（表1）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，本研究患者及家屬知情并簽署知情同意書。

表1 入組患者一般資料 ±s

表1 入組患者一般資料 ±s

組別性別病例數(shù)（例）年齡（歲）體重（kg）對照組男性2664.61±7.3456.12±6.71女性23觀察組男性2166.47±7.8158.67±6.39女性24 χ2/t值0.3841.1871.878 P值0.5360.2380.063

納入標準：①參照中國臨床腫瘤學會（China Society of Clinical Oncology，CSCO）腫瘤診斷標準［4-8］，診斷為惡性腫瘤者；依據(jù)《腫瘤中醫(yī)診療指南》［9］診斷為氣滯血瘀證者。②年齡53～80歲者。③卡氏（Karnofsky，KSP）評分≥40分者。④數(shù)字疼痛程度評估量表（numeric rating scale，NRS）評分≥4分者。⑤數(shù)字預計生存期≥3個月者。⑥意識清楚，無精神、智力障礙者。

排除標準：①對所用藥物過敏或存在禁忌癥者。②無法口服藥物者（如出現(xiàn)腸梗阻、無法吞咽、胃潴留等消化道疾病的患者）。③出現(xiàn)器質(zhì)性病變、呼吸抑制和肝腎功能衰竭者。④拒不配合者。

剔除標準：①試驗期間，發(fā)生了某些合并癥、并發(fā)癥或特殊生理變化，不適宜繼續(xù)接受試驗者。②影像學或臨床證據(jù)證明病情進展者。③發(fā)生與試驗藥物相關的嚴重不良事件者。④受試者可隨時主動要求退出試驗，并被納入剔除病例中。

1.2 治療方法

本研究中鹽酸美沙酮片的劑量轉(zhuǎn)換比參考《鹽酸美沙酮片劑用于慢性癌痛治療中國專家共識》［10］：①劑量＜300mg時，參照美國國立綜合癌癥網(wǎng)絡（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）成人癌痛指南［11］推薦比率轉(zhuǎn)換。②劑量≥300mg時，參照3天轉(zhuǎn)換法［12］（3 day switch，3DS）計算（表2）。

表2 嗎啡與美沙酮的轉(zhuǎn)換比

兩組均根據(jù)世界衛(wèi)生組織（World Health Organ-ization，WHO）3階梯止痛治療原則［13］，口服給予鹽酸美沙酮片（天津市中央藥業(yè)有限公司，國藥準字H19983221，規(guī)格10mg）按照表2劑量換算給藥，q12h，隨患者病情適當加減。觀察組在對照組的基礎上加用復方苦參注射液（山西振東制藥股份有限公司，國藥準字Z14021231，規(guī)格：每支裝5ml）20ml+氯化鈉注射液250ml，qd，ivgtt治療，14天為1個療程。按照每位患者的不同止痛效果酌情加減，以達到最優(yōu)止痛效果為準。

1.3 評價指標

（1）疼痛程度評估：參照NRS進行自我疼痛評估，共計10分。①0分：無痛感。②1～3分：輕度疼痛。③4～6分：中度疼痛。④7～10分：重度疼痛。

（2）體力狀態(tài)評分：將KSP評分作為評價標準，從0～100分進行記錄。

（3）疼痛緩解度：參照WHO疼痛療效評價標準進行判定。療效指標包括完全緩解（complete response，CR）：痛感消失；部分緩解（partial response，PR）：疼痛評分下降2～3分以上；輕度緩解（minimal response，MR）：疼痛評分下降＜2分，但仍影響睡眠；無緩解（no response，NR）：痛感較治療前并無減輕。有效緩解率（%）=（CR+PR）/總病例數(shù)×100%。

（4）不良反應發(fā)生情況：記錄惡心、嘔吐、便秘、嗜睡等不良反應的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS 26.0軟件進行數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析。計量資料以±s表示，兩組間比較采用t檢驗；計數(shù)資料以n（%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為具有統(tǒng)計學差異。

2 結果

2.1 治療前后兩組患者NRS評分比較

治療前，兩組患者NRS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者NRS評分均降低（P＜0.05），且觀察組低于對照組（P＜0.05）（表3）。

表3 治療前后兩組患者NRS評分比較 ±s

表3 治療前后兩組患者NRS評分比較 ±s

NRS評分（分）t值P值治療前治療后對照組（n=49）7.00±1.915.82±1.473.4350.001觀察組（n=45）6.71±1.844.47±1.186.1340.000 t值0.7444.002 P值0.4590.000組別

2.2 治療前后兩組患者KPS評分比較

治療前，兩組患者KPS評分比較無統(tǒng)計學差異（P＞0.05）。治療后，兩組患者KSP評分均升高（P＜0.05），且觀察組高于對照組（P＜0.05）（表4）。

表4 治療前后兩組患者KPS評分比較 ±s

表4 治療前后兩組患者KPS評分比較 ±s

KSP評分（分）t值P值治療前治療后對照組（n=49）50.92±6.3174.84±8.4515.8760.000觀察組（n=45）49.82±6.6581.62±10.7216.9110.000 t值0.8203.422 P值0.4140.001組別

2.3 兩組患者疼痛緩解情況比較

治療后，對照組患者CR17例，PR13例；觀察組治療后CR23例，PR13例。觀察組有效緩解率（80.00%）高于對照組（61.22%），具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表5）。

表5 兩組患者疼痛緩解情況比較 n（%）

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

觀察組患者不良反應總發(fā)生率（15.56%）低于對照組（34.69%），具有統(tǒng)計學差異（P＜0.05）（表6）。

表6 不良反應發(fā)生情況比較 n（%）

3 討論

近年來，美沙酮在治療中重度癌痛因其獨特性和優(yōu)越性，被廣泛注意。相關研究發(fā)現(xiàn)［13］，美沙酮相較于嗎啡、芬太尼等阿片類藥物在難治性疼痛和頑固性疼痛中表現(xiàn)優(yōu)異。其優(yōu)越性主要來源于生物利用度高、口服的吸收效果好、代謝產(chǎn)物活性低等特點。2017年，美沙酮被WHO列入治療癌痛的基本藥物目錄。在治療藥物的相關價格指南中［14］，也有對于阿片類藥物在全球中醫(yī)療銷售的價格方面的研究。相比于其他如嗎啡等阿片類藥物而言，美沙酮的藥物價格低，具有其他阿片類藥物缺失的經(jīng)濟學優(yōu)勢，并可作為替代類藥物。在發(fā)展中國家或經(jīng)濟發(fā)展較為落后的地區(qū)，美沙酮具有更好的經(jīng)濟學適應性。但由于美沙酮的藥物半衰期長，對于服藥患者的個體差異較大，所以在臨床應用上需要重點管理［15］。而美沙酮對于阿片類藥物的換算不同，所以在換算時，基本會先將目前使用的藥物換算成嗎啡的劑量，也就是臨床上說的每日等效口服嗎啡劑量，然后再通過NCCN換算比率或3天轉(zhuǎn)換法進行轉(zhuǎn)換，或者按需轉(zhuǎn)換法［16］。

復方苦參注射液作為中成藥物，其成分為苦參、白土苓，配以輔料，主要功效為止痛、抗癌、止血。而在止痛方面，其主要成分為苦參堿，具有中成藥特有的溫和性和安全性。相關研究發(fā)現(xiàn)［17］，其具有清熱解毒、散結止痛的作用，能治療腫瘤引起的疼痛和出血。相關臨床研究中發(fā)現(xiàn)［18］，鹽酸美沙酮片聯(lián)合復方苦參抗腫瘤治療，可以明顯減少藥品不良反應的發(fā)生。

本研究選用了鹽酸美沙酮片作為WHO 3階梯止痛治療原則中的強阿片類藥物，由于入組前的患者基本都使用了嗎啡作為強阿片類藥物進行止痛，因此在治療之初，會先進行藥物劑量的換算，考慮到單純的阿片類藥物會導致耐藥性及一系列不良反應的發(fā)生，如鹽酸美沙酮片最常見有嗜睡、便秘、惡心、嘔吐等不良反應。所以本研究最終選擇使用復方苦參注射液作為治療方案組成部分之一，從而達到更優(yōu)異的臨床效果。

作者在查閱了大量的參考文獻后發(fā)現(xiàn)，對于美沙酮作用于止痛的用途中，其聯(lián)合其他藥物的文獻幾乎沒有，同時由于鹽酸美沙酮片存在治療局限性，包括對于適用人群的限制、藥動學的個體差異大、計量轉(zhuǎn)換無金標準等因素，所以本研究結合2022年《鹽酸美沙酮片劑用于慢性癌癥疼痛治療中國專家共識》［10］，在充分考慮臨床情況后，再添加輔助用藥，以減少美沙酮的不良反應的發(fā)生。

本研究中，使用鹽酸美沙酮片聯(lián)合復方苦參注射液治療后，患者的NRS評分下降（t=4.002，P＜0.05），提示患者在加用復方苦參注射液后，在止痛效果方面效果明顯。KPS評分增加（t=3.422，P＜0.05），提示患者在聯(lián)用復方苦參注射液后，生活質(zhì)量提高。在對于癌痛的緩解率方面，加用復方苦參注射液后，在進行統(tǒng)計后發(fā)現(xiàn)疼痛緩解率比較具有統(tǒng)計學差異（χ2=3.954，P＜0.05），且不良反應總發(fā)生率有所降低（χ2=4.519，P＜0.05）。提示鹽酸美沙酮片聯(lián)合復方苦參注射液對于治療中重度癌痛的患者有良好的臨床止痛效果，且不良反應發(fā)生率更低。本研究存在一定的局限和不足，如樣本量較小，且為單中心研究。未來應多開展大樣本量的多中心研究，以確保實驗結果的可靠性和科學性。

綜上所述，與單用鹽酸美沙酮相比，使用鹽酸美沙酮片聯(lián)合復方苦參注射液治療中晚期癌痛患者，不良反應更輕，止痛效果更好，值得進一步研究和推廣。

美沙酮methadone分子式：C21H27NO