李欣宇 孟紫嫣 朱美杰 鮑宗煜 董珍珍

（南京中醫(yī)藥大學(xué)翰林學(xué)院，江蘇 泰州，225300）

偏頭痛是一種進展性的神經(jīng)系統(tǒng)疾病，屬于原發(fā)性頭痛范疇，其臨床主要癥狀為一側(cè)或兩側(cè)劇烈頭痛。偏頭痛發(fā)作時，嚴重影響生活質(zhì)量，甚至致郁致殘。偏頭痛可發(fā)生于任何年齡，全球約15%的成年人罹患偏頭痛[1]，我國偏頭痛發(fā)病率高達9.3%[2]。偏頭痛治療以減輕頭痛發(fā)作，緩解癥狀，預(yù)防復(fù)發(fā)為主要目的。西醫(yī)治療容易反復(fù)，不良反應(yīng)嚴重，且治療費用昂貴，大量使用藥物可能會出現(xiàn)藥物依賴性偏頭痛[3]。中醫(yī)治療偏頭痛經(jīng)驗豐富，可顯著緩解患者發(fā)病的次數(shù)、程度且無明顯不良反應(yīng)，已獲得患者及臨床工作者的廣泛認可。

1 偏頭痛中醫(yī)病因病機

偏頭痛以癥狀命名，在中醫(yī)藥古籍文獻中屬于“頭痛”“首風”“腦風”“偏頭風”的范疇。偏頭痛的基本病機為不通則痛，不榮則痛，病因不外乎外感和內(nèi)傷兩方面。外感致病，多由風、火導(dǎo)致，其中風邪為主要致病邪氣?！案邘p之上，惟風可到”風邪侵襲人體，常傷害人體屬陽位之處，發(fā)為頭痛，“風為百病之長”風邪常兼合它邪侵襲人體,阻滯經(jīng)絡(luò)，上犯巔頂，風性數(shù)變，來去迅速，聚散無常，可導(dǎo)致本病出現(xiàn)反復(fù)發(fā)作的發(fā)病特點。內(nèi)傷致病，由臟腑失調(diào)內(nèi)生痰瘀火邪，阻滯腦絡(luò)，致使頭痛，多責之于肝、脾、腎三臟。

2 中藥治療

中藥治療是針對偏頭痛患者臨床癥狀進行辨證分型，依證給藥，是個體化治療。中醫(yī)藥治療頭痛多在經(jīng)方基礎(chǔ)上辨證加減，如風濕頭痛用羌活勝濕湯，痰濁頭痛用半夏白術(shù)天麻湯。

孫備[4]認為偏頭痛好發(fā)于年輕女性，風、寒、濕三邪和月經(jīng)來潮、陰血積蓄胞中為主要誘因，治以祛風勝濕，散寒止痛，運用自擬方劑散表正陽湯對風寒濕型偏頭痛患者進行治療，本方運用大量陽藥，辛溫味苦，可散寒祛風燥濕，如羌活、獨活、川芎，且運用引經(jīng)藥使藥力直達，止痛迅速，患者癥狀改善明顯，療效持久。韓姿辰[5]認為風痰上擾型偏頭痛的根本病機為血虛不足，故以平肝養(yǎng)血熄風、祛風化痰通絡(luò)為治療原則，使用頭風寧湯治療風痰上擾型偏頭痛，能降低腦血流速度，緩解腦血管痙攣，且能減低大腦中動脈（Middle Cerebral Artery，MCA）、大腦前動脈（Anterior Cerebral Artery，ACA）血流速度，降低超敏 C 反應(yīng)蛋白（high sensitivity C-reactive protein，hs-CRP）水平，顯著緩解患者炎性反應(yīng)狀態(tài)，總有效率達 96.7%。鄭然[6]應(yīng)用止痙通絡(luò)方治療瘀血型偏頭痛，研究顯示此方可改善血流變學(xué)和血小板聚集率，降低血清反應(yīng)蛋白（c-reactive Protein，CRP）水平，有效改善患者癥狀，且在治療結(jié)束后的隨訪中復(fù)發(fā)率更低，近遠期療效明顯。通竅活血湯也是臨床治療瘀血型偏頭痛的經(jīng)典方劑[7]，方中運用蟲類藥、活血藥，搜風逐瘀，通絡(luò)止痛，療效突出。陳敏等[8]認為月經(jīng)性偏頭痛的病機特點是腎經(jīng)虧虛，沖任失調(diào)而致肝火上炎，脈絡(luò)瘀阻，采用疏肝補腎瀉火湯連續(xù)治療3個月經(jīng)周期，可明顯降低頭痛發(fā)作頻率，提高患者生活質(zhì)量，有效率為81.2%，值得臨床應(yīng)用[9]。

偏頭痛緩解期重在預(yù)防，可通過調(diào)理體質(zhì)偏頗達到目的，辨體論治也可以補充偏頭痛緩解期無證可辨的不足[10]。牛婷婷等[11]針對氣郁型體質(zhì)偏頭痛患者使用加味小柴胡湯治療，研究結(jié)果顯示可降低頭痛程度，減少每周頭痛發(fā)作次數(shù)和持續(xù)時長，并且可以明顯改善體質(zhì)和焦慮、抑郁情緒?，F(xiàn)代研究證明偏頭痛常可與抑郁障礙共病，由于缺乏識別診斷能力，忽視偏頭痛患者合并的抑郁狀態(tài)，往往使得偏頭痛治療效果不佳[12]。本方可改善不良情緒，預(yù)防病情反復(fù)或加重，值得臨床應(yīng)用。吳茜[13]認為偏頭痛以肝陽上亢最為常見。其主要病機為肝風內(nèi)動侵襲腦絡(luò)致使腦絡(luò)失和瘀血阻滯。治療時不可單獨平肝潛陽，還要兼顧熄風通絡(luò)，活血止痛。運用痛眩寧膏治療肝陽上亢型偏頭痛，進行隨機對照研究，以天舒膠囊作為對照，觀察治療結(jié)果顯示：痛眩寧膏在減輕頭痛程度、減少發(fā)作次數(shù)、發(fā)作持續(xù)時間以及治療結(jié)束后的隨訪等方面均優(yōu)于天舒膠囊。

3 針刺治療

中國針刺治療偏頭痛歷史悠久。針刺治療偏頭痛具有療效明顯，操作簡便，價格低廉，安全可靠等優(yōu)點，被推薦為偏頭痛單獨發(fā)展的治療選項[14]。現(xiàn)代研究表明，針刺有調(diào)節(jié)腦血流量及血管舒縮[15]、血管活性因子[16]、內(nèi)源性鎮(zhèn)痛物質(zhì)[17]等作用。已有文獻統(tǒng)計分析顯示針刺治療偏頭痛能夠有效地減少患者頭痛發(fā)作頻率、縮短頭痛持續(xù)時間、減輕頭痛強度[18]，且與藥物相比更加持久[19]，同時減輕偏頭痛患者情緒影響，改善患者生活質(zhì)量，加強其社會功能[20]。

3.1 毫針針刺治療

目前基于相關(guān)文獻數(shù)據(jù)歸納研究發(fā)現(xiàn)，單純采用針刺治療偏頭痛最常用穴位為風池、率谷[21]。有學(xué)者研究發(fā)現(xiàn)針刺枕神經(jīng)支配區(qū)穴（風池、率谷穴所在區(qū)域）相比針刺三叉神經(jīng)支配區(qū)穴和脊神經(jīng)支配區(qū)穴更能緩解枕部痛，并對額顳眶部痛有更明顯鎮(zhèn)痛作用[22]。肖許珍[23]將60例急性期無先兆偏頭痛隨機分為治療組和對照組，治療組實施針刺和布洛芬模擬片，對照組實施假針刺和布洛芬片。比較兩組治療后不同時間段的伴隨癥狀，即時疼痛狀況，情感狀況等各項評分。統(tǒng)計分析，得出結(jié)論：針刺治療急性期無先兆偏頭痛相比布洛芬，在20 min和40 min疼痛緩解更加明顯，即具有更顯著的即時鎮(zhèn)痛效果，更適合此類患者的早期干預(yù)和治療。穴位敏化指腧穴因機體生理病理變化而處于相對的“靜息態(tài)”和“激活態(tài)”從而改變其“開/合”功能。病理狀態(tài)下，即穴位處于“激活態(tài)”時穴位功能強弱范圍大小產(chǎn)生變化，針刺產(chǎn)生的調(diào)節(jié)功能更強[24]。趙敏[25]根據(jù)敏化態(tài)腧穴理論，采用針刺肝陽上亢型偏頭痛患者力敏穴，對照普通針刺組，收集兩組在治療后1、3、5、10、30 min時的各項數(shù)據(jù)，研究其即時止痛效果，結(jié)果顯示，試驗組愈顯率達93.33%，且在治療第1、3、5、10 min時試驗組療效快于對照組。研究提示針刺力敏腧穴能快速、有效治療肝陽上亢型偏頭痛。

巨刺法源于《靈樞·官針》：“巨刺者，左取右，右取左”理論，多用于治療經(jīng)脈瘀阻，氣血不通引起的疼痛類疾病，可加速整體的氣血循環(huán)，祛瘀生新，緩解疼痛。李啟福等[26]采用序貫三聯(lián)巨刺法治療急性發(fā)作期偏頭痛患者，取患者阿是穴健側(cè)對應(yīng)點，如風池、頭維、率谷等穴位，留針2 min后進行評價，在臨床研究中總有效率達 96.4%。結(jié)果顯示此方法治療用時短，簡單易行，療效明顯。孫樹鳳[27]運用巨刺法治療偏頭痛，選取健側(cè)太陽、絲竹空、率谷等穴位，對照組取患側(cè)對稱穴位。結(jié)果顯示：初次治療后0.5 h和1 h，巨刺法鎮(zhèn)痛比常規(guī)針刺即時鎮(zhèn)痛療效更突出，且巨刺法在治療時避免對患側(cè)的重復(fù)刺激，可緩解患者緊張情緒，易于患者接受。

3.2 刺絡(luò)放血療法

刺絡(luò)放血療法源于《靈樞·九針十二原》中“宛陳則除之”理論。通過放出瘀血祛除邪氣起到疏通經(jīng)絡(luò)，調(diào)和氣血，平衡陰陽的功效。

根據(jù)根結(jié)理論，頭足之間存在緊密聯(lián)系，“根”穴多為井穴，井穴位于四肢末端，為經(jīng)脈氣血發(fā)出之所，可通過針刺井穴，調(diào)節(jié)頭面氣血。劉麗琰等[28]通過足三陽經(jīng)循經(jīng)井穴刺血聯(lián)合針刺治療偏頭痛，在常規(guī)針刺治療后按疼痛部位辨經(jīng)選取相應(yīng)井穴，如前額眉棱骨痛取厲兌，巔頂及后頭痛取至陰，側(cè)頭痛取足竅陰，其鎮(zhèn)痛療效突出。黎運鳳[29]用放血聯(lián)合頭針療法治療瘀阻腦絡(luò)型偏頭痛，在頭針治療完成后選取太陽穴和風池穴進行三棱針點刺放血，結(jié)果顯示聯(lián)合療法比較常規(guī)針刺治療有更突出的即時鎮(zhèn)痛效果。根據(jù)太陽穴有醒腦開竅，驅(qū)邪通絡(luò)的功效，陳輝平[30]研究發(fā)現(xiàn)通過太陽穴刺血可緩解偏頭痛患者臨床癥狀和焦慮抑郁情緒。刺絡(luò)放血拔罐是在點刺出血給邪以出路后，再通過拔罐法形成的負壓，以及一定的溫熱作用，將壞血吸拔出機體外，起到祛除瘀血、疏通經(jīng)絡(luò)、通則不痛的功效。劉霽頡[31]通過刺絡(luò)放血拔罐結(jié)合針刺治療偏頭痛，患者經(jīng)過針刺治療后，對患側(cè)太陽穴進行刺絡(luò)放血拔罐，研究結(jié)果顯示聯(lián)合療法在即刻鎮(zhèn)痛療效和近遠期療效方面均更有優(yōu)勢。

3.3 火針療法

火針，別名燔針、燒針，《素問·調(diào)經(jīng)論》載“燔針劫刺”，火針通過直接刺激病灶及反應(yīng)點，起到行氣開郁，以熱引熱，溫通經(jīng)脈，散寒除濕的作用。因火性炎上，結(jié)合偏頭痛肝膽氣逆和風火相煽的特性，可使用火針引邪外出。

梅花針是淺刺法的一種，主要作用在皮部，淺刺法通過刺激皮部起到疏通經(jīng)絡(luò)臟腑，調(diào)節(jié)氣血，平衡陰陽的作用。劉培枝[32]研究發(fā)現(xiàn)，先使用梅花針按經(jīng)脈循行叩刺患側(cè)頭部的手足少陽經(jīng)脈，后使用火針快速點刺，可更好地減輕偏頭痛患者的頭痛程度、發(fā)作次數(shù)、持續(xù)時間、外周血血漿降鈣素基因相關(guān)肽（Calcitonin Gene Related Pepitde，CGR）含量及升高5-羥色胺（5-hydroxytryptamine，5-HT） 水平，具有良好的即刻止痛療效及遠期療效。原敏[33]研究發(fā)現(xiàn)使用毫針聯(lián)合火針治療可有效緩解偏頭痛患者頭痛發(fā)作次數(shù)，緩解癥狀，升高血清 5-HT水平，且操作簡便。李珊珊等[34]研究發(fā)現(xiàn)運用毫火針宣通法即毫火針結(jié)合溫針灸治療偏頭痛患者，在減輕疼痛、縮短疼痛持續(xù)時間、縮短疼痛發(fā)作天數(shù)、提高患者生活質(zhì)量等方面較西藥治療效果更優(yōu)，毫火針可宣通陽氣、直達病所，溫針灸通經(jīng)溫陽止痛，二者結(jié)合使療效更突出。

3.4 針刀療法

針刀治療以中醫(yī)基礎(chǔ)理論為指導(dǎo)，能夠以痛為腧，松解筋結(jié)，通過刺入經(jīng)穴和病變部位發(fā)揮疏經(jīng)通絡(luò)的作用從而緩解偏頭痛癥。

謝奕彬等[35]研究發(fā)現(xiàn)使用針刀松解風池穴治療偏頭痛臨床療效突出。楊仙雨等[36]對100例偏頭痛患者使用針刀三維松解法治療。其治療可徹底松解剝離枕大、小神經(jīng)穿過易引起卡壓的肌筋膜部位，松解粘連，以達到迅速消除卡壓、緩解癥狀的目的。其治療總有效率達 89%，近期及遠期療效顯著，為臨床治療提供新思路。王安等[37]研究發(fā)現(xiàn)微針刀治療可通過調(diào)控血管活性物質(zhì)和神經(jīng)遞質(zhì)水平，減輕炎性刺激，緩解偏頭痛癥狀，較單純針刺治療臨床效果更好。朱敏婕等[38]研究發(fā)現(xiàn)對于瘀滯腦絡(luò)型偏頭痛使用針刀結(jié)合通竅活血湯治療，對比西藥治療的臨床療效更優(yōu)。以針刀松解病處粘連，緩解癥狀，加之通竅活血湯加減內(nèi)用可明顯改善患者的腦部血循，達到散瘀活血，通經(jīng)止痛的效果。

針刀既可有針的尖銳可疏通氣血，又有刀的鋒利能切割松解病變組織，與毫針相比刺激量更大。針刀治療在醫(yī)治偏頭痛方面取得了較好療效，然而由于其有一定的風險性，對操作者要求較高，在臨床有一定的操作困難。

3.5 穴位埋線療法

穴位埋線治療是采用在穴位中植入可吸收性線，柔和持久地刺激相關(guān)經(jīng)穴，代替頻繁針刺和較長時間留針取得針刺累積效應(yīng)，以達到調(diào)暢氣機、活血通絡(luò)的作用。對治療慢性、疼痛類疾病效果顯著。

陸云圻等[39]采用埋線治療偏頭痛患者，對比組為常規(guī)針刺治療，均選取百會、雙側(cè)C3～4、C4～5頸夾脊穴、風池，患側(cè)率谷、頭臨泣，埋線組每周治療1次，針刺組每周治療3次，共治療3周。結(jié)果發(fā)現(xiàn)在緩解腦血管痙攣狀態(tài)、降低腦血管平均血流速度、糾正枕部血流動力學(xué)微循環(huán)紊亂狀態(tài)等方面穴位埋線法更優(yōu)，且治療結(jié)束后 1 周仍維持了一定數(shù)量的治療刺激，療效具有一定的可持續(xù)性。師帥等[40]采用風池穴穴位埋線治療偏頭痛，結(jié)果顯示風池穴穴位埋線刺激性強，作用持久，安全性高，治療效果優(yōu)于常規(guī)針刺組，肌骨超聲動態(tài)監(jiān)測顯示埋線1周后線體周圍組織與正常組織無明顯差異，故線體吸收速度較快，不良反應(yīng)小。

穴位埋線治療具有易行性、長效性，減少患者往返就醫(yī)次數(shù)和單次治療時間，節(jié)約醫(yī)療費用，減輕患者就醫(yī)負擔，受試者配合度和接受度較高。但其治療干預(yù)時間長短、刺激量多少為佳等問題還未明確，還需系統(tǒng)研究。

4 推拿治療

推拿具有疏經(jīng)通絡(luò)，理筋整復(fù)，理氣行血等功效，其治療過程舒適，患者依從性較高。呂麗娜[41]采用肌筋膜經(jīng)線推拿法治療偏頭痛，總有效率為96.7%，對比常規(guī)推拿手法更具優(yōu)勢。李澤嘉等[42]通過研究發(fā)現(xiàn)推拿聯(lián)合按壓足部相關(guān)反射區(qū)對比常規(guī)推拿治療更能減輕發(fā)作期偏頭痛頭痛程度。劉穎[43]采用少陽經(jīng)推拿法治療偏頭痛，治療顯示少陽經(jīng)推拿法治療對比西藥治療能更好地降低偏頭痛患者血清一氧化氮（Nitric oxide，NO）、白細胞介素-6（Interleukin-6，IL-6） 濃度，對于臨床癥狀改善程度更加顯著。謝孝磊[44]采用少陽經(jīng)推拿法治療偏頭痛對比常規(guī)推拿能夠更快緩解頭痛癥狀，且在干預(yù)偏頭痛的焦慮抑郁狀態(tài)方面更加突出。少陽經(jīng)推拿將手法操作更集中于頭顳側(cè)的病位，能夠有效緩解局部痙攣和疼痛程度。有研究顯示頭頸部推拿能顯著緩解偏頭痛患者臨床癥狀和改善大腦中、后、前動脈血流速度[45]。黃旭晶[46]針對肝陽上亢型偏頭痛使用淺針結(jié)合推拿掃散法治療，對比西藥治療止痛更快更持久，能夠更迅速降低患者腦血流速度。掃散法有疏通氣血、松解粘連、增強頭部血循的功效。淺針療法不入皮膚，刺激方法柔和舒適、安全無痛，且有效刺激量與毫針無明顯差異。二者結(jié)合可以明顯提高療效，共奏疏經(jīng)通絡(luò)，活血止痛之功。

5 結(jié)語

中醫(yī)治療偏頭痛歷史悠久，經(jīng)驗豐富，主張辨證論治，有內(nèi)治外治等多種治療方法，如中藥湯劑治療、針刺治療、穴位埋線治療等，與西醫(yī)治療相比療效更加穩(wěn)定顯著，且安全性更高。中醫(yī)治療前景較好，相比單一內(nèi)治或者外治方案，綜合治療方案可以更大程度地揚長避短、標本同治、平衡陰陽，療效更佳。中醫(yī)治療偏頭痛優(yōu)勢顯著但也有一些問題需要商榷如：①具體哪種治療方案更優(yōu)，由于各類治療方法不一，尚無定論，有待進一步研究。②研究缺少隨訪療效觀察或隨訪時間較短，缺乏證明遠期療效的有力證據(jù)。③研究的診斷標準、療效觀察指標存在偏倚風險，缺乏足夠的客觀性、統(tǒng)一性等問題。④缺乏大樣本，多中心的高質(zhì)量隨機試驗，難以支持臨床療效結(jié)果。⑤目前臨床試驗較多，動物、細胞實驗欠缺，有關(guān)偏頭痛發(fā)病機理及中醫(yī)治療機制未明。未來研究中應(yīng)擴大樣本容量，延長療效觀察時長，進一步量化觀察指標，采用相關(guān)生理、生化指標，使研究結(jié)果更加客觀，設(shè)計更加嚴謹?shù)脑囼灧椒?，設(shè)計相關(guān)動物、細胞實驗完善發(fā)病機理及治療機制研究，使傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)接軌，以便開拓中醫(yī)治療的廣闊前景。