趙 梅 李麗遠

（泰安市中醫(yī)醫(yī)院神志病科，山東 泰安，271000）

抑郁障礙是一種在青少年群體中發(fā)病率較高的精神障礙，主要表現(xiàn)為持續(xù)性的情緒低落，活動欲望和能力明顯變?nèi)?，思維會變得遲緩，認(rèn)知功能會明顯減退，部分患者還會出現(xiàn)自殘或自殺的傾向，對患者的日常生活產(chǎn)生嚴(yán)重不良影響[1]。在青少年群體中，抑郁障礙越來越常見，2008年—2018年中學(xué)生抑郁障礙的患病率逐年上升，青少年抑郁障礙患病率的增加伴隨著高自殺率、高自殘率等特征，顯示出嚴(yán)重的公共衛(wèi)生問題[2]?？挂钟羲幬锸悄壳芭R床上治療抑郁障礙的主要方法，雖然能夠取得一定的治療效果，但抗抑郁藥物普遍存在不良反應(yīng)，加之抗抑郁藥療效存在滯后性，患者需服藥數(shù)周后起效，患者服藥后病情沒有及時得到緩解，極易對藥物的療程產(chǎn)生懷疑，影響患者的用藥依從性[3-4]。既往研究認(rèn)為，心理治療是除藥物治療外最具優(yōu)勢的治療方法[5]。團體心理治療是將多個當(dāng)事人集中起來，通過團體情景情境對當(dāng)事人進行心理幫助，提高心理指導(dǎo)的方法。本研究泰安市中醫(yī)醫(yī)院著重對團體心理治療應(yīng)用于青少年抑郁障礙患者所取得的效果展開觀察，對試驗詳細過程進行總結(jié)，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2020年6月—2022年6月在泰安市中醫(yī)醫(yī)院確診并接受治療的100例青少年抑郁障礙患者展開前瞻性對照研究，依據(jù)隨機數(shù)表法分為對照組和研究組，每組50例。對照組中，男性18例，女性32例；年齡14～25歲，平均年齡（19.38±2.14）歲。研究組中，男性19例，女性31例；年齡14～24歲，平均年齡（19.16±2.23）歲。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。所有患者及其家屬均對本研究知情同意，自愿簽署知情同意書。本研究得到了泰安市中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合抑郁障礙診斷標(biāo)準(zhǔn)，24項漢密爾頓抑郁量表（HAMD-24）評分均≥17分；②初中及以上文化程度，患者意識清晰，能夠正確地表達自己的意愿；③有較好的治療依從性，可以配合醫(yī)護人員完成各項評估問卷。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①合并嚴(yán)重精神疾病或意識障礙者；②因嚴(yán)重器質(zhì)性疾病導(dǎo)致的抑郁障礙者；③伴有肢體運動障礙或語言表達障礙，無法進行團體心理治療者；④妊娠期及哺乳期婦女。

1.3 方法

對照組患者給予米氮平片、鹽酸文拉法辛緩釋片等抗抑郁藥物進行治療。米氮平片（生產(chǎn)企業(yè)：哈爾濱三聯(lián)藥業(yè)有限公司，國藥準(zhǔn)字H20060702，規(guī)格：15 mg）起始劑量15 mg/次，1次/d，逐步加大劑量以達最佳療效，最大劑量不超過45 mg/d；鹽酸文拉法辛緩釋片（生產(chǎn)企業(yè)：成都康弘藥業(yè)集團股份有限公司，國藥準(zhǔn)字H20070269，規(guī)格：75 mg）初始劑量75 mg/d，分2～3次服用，逐步加大劑量以達最佳療效，一般情況最高劑量為225 mg/d。同時給予患者心理疏導(dǎo)。①加強心理疏導(dǎo)：鼓勵患者勇敢表達自己的痛苦，吐露心聲。并在患者傾訴過程中分析其心理和行為，找出患者的心理癥結(jié)及心靈深處的隱情，使用準(zhǔn)確、鮮明、生動、親切、適當(dāng)?shù)恼Z言，對疾病的產(chǎn)生根源和形成過程、疾病的本質(zhì)特點進行分析，幫助患者正確認(rèn)識自身疾病，有針對性地做好心理疏導(dǎo)，將患者的病理心理引向科學(xué)、正確、健康的軌道，從而減輕、緩解、消除患者的癥狀。②調(diào)動患者積極性，增強患者自信心：抑郁障礙患者情緒低落，對生活失去興趣，護理人員在與患者接觸過程中，要以開朗的情緒去影響患者，鼓勵患者積極參加各種娛樂活動，充實自己的精神生活，逐步培養(yǎng)患者社交能力和自信心，讓患者跳出個人心理活動的小圈子。③加強心理護理，防止患者自殺：了解患者的心理需求，并盡量給予幫助，以減輕患者內(nèi)心的痛苦，同時勸導(dǎo)患者面對現(xiàn)實，用積極向上的語言去影響患者，幫助患者克服自卑、孤獨、無助感，增強戰(zhàn)勝疾病的信心。④良好的護患關(guān)系：護理人員需要加強心理學(xué)、社會學(xué)、倫理學(xué)、醫(yī)學(xué)道德修養(yǎng)等有關(guān)知識的學(xué)習(xí)，來不斷提高自己的業(yè)務(wù)水平，在與患者進行交流時要真誠待人，與人為善，盡快與患者建立起相互信任的護患關(guān)系，分析患者的心理活動并給予患者心理安慰，幫助患者減輕心理負擔(dān)，增強戰(zhàn)勝疾病的信心和決心。連續(xù)治療12周。

研究組患者在抗抑郁藥物治療的基礎(chǔ)上，將同一時間或相鄰時間內(nèi)進行治療的患者（一般為6～10人）作為一個團體，給予80～90 min/（次·周）的封閉性團體心理治療，共治療12周，所有治療及測評工作均由取得心理督導(dǎo)師注冊的主任醫(yī)師領(lǐng)導(dǎo)的治療小組完成，以保證治療流程及量表評定的一致性和準(zhǔn)確性。①團體心理治療開場白（5～10 min）：治療師在團體心理治療中承擔(dān)著管理者的角色，治療開始前，治療師需要通過開場白，向參與治療的患者及其家屬科普團體心理治療的概念，讓患者了解進行團體心理治療的目的、意義，向患者介紹該療法的基本設(shè)置、治療的目的、時間、意義等，告知患者團體心理治療在國際上也被稱作“生活發(fā)現(xiàn)會”，患者需要堅持進行治療，在這個團體中，大家可以相互交流經(jīng)驗，分享彼此的故事，并且要向患者強調(diào)，在進行團體心理治療時的一些注意事項，如在整個團體中，大家的關(guān)系是平等的，可以彼此相互信任，要互相尊重并接納對方，其他成員講話時要認(rèn)真傾聽，同時要遵守保密原則；治療期間將手機關(guān)機或者調(diào)成靜音，禁止治療期間撥打、接聽電話，收發(fā)信息，禁止頻繁出入治療室；禁止團體內(nèi)的成員進行小范圍的討論，個人有疑問或者困惑時，可以直接提出，不要組成小團隊進行討論。開場白的目的是讓患者及其家屬能夠充分認(rèn)識到團體心理治療的意義、目的及流程，讓患者能夠明確治療的設(shè)置，充分理解治療并遵守治療規(guī)則，提高患者的治療依從性。②團體心理治療自我介紹（40～50 min）：讓患者進行自我介紹，目的是了解患者彼此的稱呼以便于交流，可以使用真名，也可以使用假名，這樣做可以讓患者感到更安全、舒服和放松，使患者的阻抗降到最低，打破自我封閉，使自己更好融入到治療中，治療師則可以從中獲得患者更多的有用的信息，患者依次向其他成員進行自我介紹，包括自己的名稱（也可以使假名）、年齡、文化程度、學(xué)校或職業(yè)等基本信息，現(xiàn)今自己面臨的主要問題，為什么來接受治療，以及想通過此次治療達到什么樣的目的。治療師及其團隊要仔細觀察團隊成員之間的互動，成員與家屬進行互動時的態(tài)度和方式，以及成員在與治療師互動的態(tài)度和方式，通過多種心理學(xué)治療技術(shù)，如積極傾聽、陽性賦義、投射、澄清、釋義等，來引導(dǎo)患者及家屬積極表達，說出各自內(nèi)心的真實情感及感受，并進行相互支持、鼓勵，針對一些問題進行相互討論，來改變患者對一些事物的認(rèn)知及思維模式，學(xué)習(xí)人際交往，提高對抑郁障礙的認(rèn)知及理解。③家庭雕塑（25～30 min）：經(jīng)過積極溝通后，由一位患者自愿提供他的家庭故事作為素材，然后選擇一個合適的成員來充當(dāng)自己的家庭成員，以自己家庭的基本情況為參照，擺出他們的姿勢和位置，將自己家庭的相處模式真實地呈現(xiàn)在大家面前，而該患者與家屬不參與，治療師讓團體成員通過觀察雕塑來說出自己的感受，每個團體成員在觀察雕塑的過程中，都會同自己的家庭做比較，達到呈現(xiàn)差異，產(chǎn)生擾動的作用，從而達到治療目的。④結(jié)束語（5 min）：由治療師及其團隊完成，對此次團體心理治療進行回顧和總結(jié)，讓患者及家屬能夠深刻認(rèn)知到此次團體治療的意義，讓患者將此次治療中自己感受良好的行為及感受泛化至團隊之外，尋求更多的社會支持。最后，再次強調(diào)團體心理治療的保密原則，讓患者感受到團體心理治療的安全性和可靠性，取得患者及家屬的信任和支持，使后續(xù)治療更容易進行。

1.4 觀察指標(biāo)

①抑郁癥狀改善情況及臨床療效判定：分別于治療前后，使用HAMD-24對兩組患者抑郁障礙狀態(tài)進行評估，該量表由24個條目組成，評分與患者抑郁狀態(tài)嚴(yán)重程度呈正比，總分＜8分為正常，9～19分提示患者可能存在抑郁，20～34分提示患者肯定存在抑郁，＞35分提示患者存在嚴(yán)重抑郁癥[6]。計算患者治療前后HAMD-24減分率，減分率≥75%為治愈，50%～74%為顯著好轉(zhuǎn)，25%～49%為好轉(zhuǎn)，＜25%為無效，總有效率=（治愈+顯著好轉(zhuǎn)+好轉(zhuǎn)）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

②疾病嚴(yán)重程度：分別于治療前后，使用臨床療效總評量表-疾病嚴(yán)重程度（CGI-SI）評估患者病情嚴(yán)重程度，將病情的嚴(yán)重程度分為8個等級，依次為無病、基本無病、極輕（邊緣性癥狀表現(xiàn)）、輕度、中度、較嚴(yán)重、重度和極重度，分別記為0～7分，評分越高提示患者病情越嚴(yán)重。

③認(rèn)知功能：分別于治療前后，使用連線測驗A（Trail Making Test，TMT-A）評估患者注意力及信息處理速度能力，給患者一張沒有規(guī)律的散亂分布的1～25數(shù)字卡片，記錄患者按順序連接數(shù)字所需時間（上限為300 s）。分別于治療前后，通過斯特魯色詞測驗（Stroop-Coler-Word Test，SCWT）對兩組患者選擇注意功能進行評估，讓患者按照要求讀取卡片A、卡片B和卡片C上的信息，記錄讀出的正確個數(shù)。分別于治療前后，通過電腦版威斯康星卡片分類測試（Wsiconsin Card Sorting Test，WCST），讓患者按照要求讀取4張刺激卡片和128張應(yīng)答卡片的信息，記錄患者完成分類數(shù)、正確反應(yīng)數(shù)、錯誤總數(shù)、持續(xù)錯誤數(shù)。

1.5 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行分析處理，計量資料符合正態(tài)分布，以（）描述，結(jié)果行t檢驗；計數(shù)資料以[n（%）]描述，結(jié)果行χ2檢驗。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者臨床治療總有效率比較

研究組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表1。

表1 兩組患者臨床治療總有效率比較 [n（%）]

2.2 兩組患者治療前后抑郁癥狀及疾病嚴(yán)重程度比較

治療前，兩組患者HAMD-24及CGI-SI評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者HAMD-24及CGI-SI評分較治療前均明顯降低，研究組患者HAMD-24及CGI-SI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表2。

表2 兩組患者治療前后抑郁癥狀及疾病嚴(yán)重程度比較 （，分）

表2 兩組患者治療前后抑郁癥狀及疾病嚴(yán)重程度比較 （，分）

CGI-SI評分治療前治療后治療前治療后對照組5026.86±3.2515.02±4.414.57±0.683.04±1.07研究組5026.72±3.4711.95±3.534.51±0.722.45±1.21 t 0.2083.8420.4282.583 P 0.8350.0010.6690.011 HAMD-24評分組別例數(shù)

2.3 兩組患者治療前后認(rèn)識功能比較

治療前，兩組患者TMT-A、SCWT及WCST水平比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；治療后，兩組患者TMT-A、SCWT及WCST評估結(jié)果較治療前均得到顯著改善，研究組患者完成TMT-A測試所需時間明顯短于對照組，SCWT正確讀出個數(shù)、WCST測試完成分類數(shù)及正確應(yīng)答數(shù)明顯多于對照組，錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)性的錯誤數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（）

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（）

TMT-A（s）組別例數(shù)SCWT（個）治療前治療后治療前治療后對照組5048.63±7.3241.64±7.2657.06±11.7465.97±11.12研究組5048.22±7.5935.12±6.7456.96±12.0273.31±10.27 t 0.2754.6540.0425.220 P 0.7840.0010.9670.001

續(xù)表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較 （，個）

表3 兩組患者治療前后認(rèn)知功能比較（）

組別例數(shù)完成分類數(shù)正確應(yīng)答數(shù)持續(xù)性錯誤治療前治療后治療前治療后治療前治療后治療前治療后對照組502.24±1.253.21±1.1660.84±8.4566.17±8.1264.24±12.4557.94±12.8939.84±12.3135.90±10.67研究組502.27±1.323.75±1.0760.24±8.3672.34±8.2864.74±11.9150.12±11.1739.49±11.6431.56±10.12 t 0.1172.4200.3573.7620.2053.2420.1462.084 P 0.9070.0170.7220.0010.8380.0020.8840.040錯誤應(yīng)答數(shù)

3 討論

3.1 青少年抑郁障礙概述

青少年群體處在一個生理及心理都經(jīng)歷著巨大變化的特殊階段，患抑郁障礙的危險因素較多，發(fā)病后，患者會表現(xiàn)出持續(xù)的情緒或心境低落，并伴有不同程度認(rèn)知及軀體功能障礙，會損害患者的執(zhí)行功能、語言、記憶、注意力、學(xué)習(xí)等多方面的能力，嚴(yán)重影響患者的學(xué)習(xí)、工作及生活。臨床上在對患有情緒障礙的青少年患者進行治療時，一般會選擇抗抑郁藥物治療和心理社會治療相結(jié)合的方式，但常規(guī)抗抑郁藥物治療和一般心理疏導(dǎo)所取得的效果并不佳[7]。

3.2 團體心理治療的優(yōu)勢

團體心理治療是指為了某些共同目的，將多個當(dāng)事人集中起來加以治療的心理治療方法，與一般心理治療相比，團體心理治療更加省時省力，為患者提供了天然的支持團隊，這種強大的來自團隊的精神支持是其他形式的心理治療無法比擬的[8-9]。團體心理治療在設(shè)置上相對封閉，具有更高度的穩(wěn)定性和安全性，團隊的支持也能夠使患者感到更加舒適和安全，將抗阻降到很低，能夠逐漸解除其思想上的顧慮，患者更愿意表達和探索自己，有利于治療師獲得更多的有利信息，在治療青少年抑郁方面優(yōu)勢逐漸顯現(xiàn)[10]。

3.3 團體心理治療應(yīng)用于青少年抑郁障礙的臨床效果及觀察

本研究結(jié)果顯示，研究組患者臨床治療總有效率明顯高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者HAMD-24及CGI-SI評分均顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）；研究組患者完成TMT-A測試所需時間明顯短于對照組，SCWT正確讀出個數(shù)、WCST測試完成分類數(shù)、正確應(yīng)答數(shù)明顯多于對照組，錯誤應(yīng)答數(shù)和持續(xù)性的錯誤數(shù)明顯少于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。說明團體心理治療能夠顯著提升患者臨床療效，改善患者抑郁癥狀，減輕患者疾病嚴(yán)重程度，改善患者的認(rèn)知水平，這與蔣璐繁等[11]研究結(jié)果相符。主要是因為在團體情境中，成員們在治療師的引導(dǎo)下，打破自我封閉，彼此相互傾吐心事，讓患者在此感受社交，對其社會退縮進行治療，使患者打破自我封閉的狀態(tài)，與其他成員一起，重新認(rèn)識自我，接納自我，幫助患者尋找自己的價值，積極尋找生活的意義，改善患者的抑郁癥狀[12-13]。團體心理治療的成員之間彼此有共識，共識性越強，團隊的凝聚力也就越大，成員之間進行互動時也就越有活力，隨著團體氛圍的建立，坦誠和信任的增加，患者會打破自我封閉，拓寬患者的思路，減輕青少年的抑郁狀態(tài)，改善患者認(rèn)知功能障礙[7，14]。讓患者的家庭成員也參與其中，使家人能夠更好地了解患者的抑郁狀態(tài)及角色，讓患者家人也接受適當(dāng)?shù)男睦斫】到逃e極參與到患者的治療當(dāng)中，提高治療效果，更好地預(yù)防復(fù)發(fā)。本研究結(jié)果進一步佐證了團體心理治療在改善患者抑郁癥狀、提高患者認(rèn)知能力方面能夠發(fā)揮非常積極的作用，說明對于人際交往或者家庭原因?qū)е碌那嗌倌暌钟粽系K患者實施團體心理治療是一種行之有效的方法，可以考慮將其應(yīng)用到因婚姻、家庭、人際關(guān)系等因素導(dǎo)致的抑郁障礙患者的治療當(dāng)中。

綜上所述，對青少年抑郁障礙患者實施團體心理治療，能夠顯著提升患者臨床療效，減輕患者疾病程度，改善患者的抑郁癥狀，促進患者認(rèn)知功能的恢復(fù)，值得在青少年抑郁障礙的治療中應(yīng)用。