王海漪

一、引言：慈善醫(yī)療及其當(dāng)代價(jià)值

疾病自古以來就是影響居民生計(jì)的重要因素。隨著2021 年脫貧攻堅(jiān)戰(zhàn)的全面勝利，我國扶貧工作取得歷史性進(jìn)展。但重大疾病仍然是影響鞏固拓展脫貧攻堅(jiān)成果和扎實(shí)推動(dòng)共同富裕的關(guān)鍵因素，也是實(shí)現(xiàn)聯(lián)合國2030 年可持續(xù)發(fā)展的衛(wèi)生健康目標(biāo)的重大挑戰(zhàn)。數(shù)據(jù)顯示，當(dāng)前居民自付醫(yī)療費(fèi)用居高不下，居民醫(yī)療支出占總消費(fèi)支出比重從2002 年的6.7%上升到2022 年8.6%。①來源于國家統(tǒng)計(jì)局網(wǎng)站的年度數(shù)據(jù)。2022 年，我國職工和居民醫(yī)保住院費(fèi)用目錄內(nèi)基金支付比例分別為84.2%和68.3%。②國家醫(yī)保局：《2022 年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計(jì)公報(bào)》，2023 年7 月15 日。我國有超過7 成的居民在政策范圍內(nèi)的報(bào)銷比例不足70%，且大病患者使用創(chuàng)新藥等醫(yī)保目錄外藥品可能性更大，個(gè)人負(fù)擔(dān)更加沉重。實(shí)際上，2018 年有基本醫(yī)療保險(xiǎn)的患者住院費(fèi)用的總自付比例僅為44.6%，農(nóng)村患者的自付比例高達(dá)47.2%。③國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心：《2018 年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查報(bào)告》，北京：人民衛(wèi)生出版社，2021 年，第58 頁。在住院患者中，有24.2%因經(jīng)濟(jì)困難要求自動(dòng)離院。④國家衛(wèi)生健康委統(tǒng)計(jì)信息中心：《2018 年全國第六次衛(wèi)生服務(wù)統(tǒng)計(jì)調(diào)查報(bào)告》，第56 頁。這說明，雖然基本醫(yī)療保障制度較之前有很大改善，但醫(yī)療保障制度的總體供給與實(shí)際需求仍有較大差距，尤其是低收入大病患者負(fù)擔(dān)較重。在相對(duì)貧困長期存在的背景下，重大疾病仍然是致貧、返貧的重大風(fēng)險(xiǎn)。低收入群體幾乎不可能通過購買商業(yè)健康險(xiǎn)解決自負(fù)醫(yī)療費(fèi)用問題，這使建立在社會(huì)捐獻(xiàn)基礎(chǔ)之上的慈善醫(yī)療成為我國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)中的獨(dú)特層次和現(xiàn)實(shí)需要。⑤許飛瓊：《中國多層次醫(yī)療保障體系建設(shè)現(xiàn)狀與政策選擇》，《中國人民大學(xué)學(xué)報(bào)》2020 年第5 期。

慈善醫(yī)療建立在惻隱之心和救急解難的社會(huì)倫理之上，是通過無償捐助的慈善手段匯集社會(huì)力量為有需要者解決就醫(yī)費(fèi)用負(fù)擔(dān)的民間機(jī)制。據(jù)統(tǒng)計(jì)，我國每年約有27%的慈善資源用于醫(yī)療健康事業(yè)。如果將所有涉及醫(yī)療衛(wèi)生的項(xiàng)目統(tǒng)計(jì)在內(nèi)，醫(yī)療健康與教育項(xiàng)目的差距可能縮小或反轉(zhuǎn)。①亞洲公益事業(yè)研究中心：《中國社會(huì)公益慈善指南：醫(yī)療衛(wèi)生》，研究報(bào)告，2021 年，第17 頁。除慈善組織舉辦的醫(yī)療項(xiàng)目，網(wǎng)絡(luò)大病個(gè)人求助的作用不容忽視。以水滴籌為例，截至2023 年3 月31 日，累計(jì)約4.32 億人次共捐贈(zèng)584 億元，救助了286 萬多名患者。②黃佐春：《水滴籌聲明稱遭遇水軍攻擊 仍會(huì)堅(jiān)持補(bǔ)貼》，央視網(wǎng)：https://jingji.cctv.com/2023/07/13/ARTIsVq1aNQ cmvgM0Wtlw9ay230713.shtml，2023 年7 月13 日。這表明慈善醫(yī)療是值得重視的、可以助力解決困難患者疾病醫(yī)療費(fèi)用問題的社會(huì)力量，可以在流向醫(yī)療領(lǐng)域的慈善資源逐漸增加的趨勢下，繼續(xù)彌補(bǔ)醫(yī)療保障供給之不足，幫助困難患者緩解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)。

除了具有為經(jīng)濟(jì)困難患者解決疾病費(fèi)用負(fù)擔(dān)的“直接效應(yīng)”，慈善醫(yī)療還具有“間接效應(yīng)”和“擴(kuò)散效應(yīng)”。一是慈善醫(yī)療促進(jìn)其他醫(yī)保制度完善的“間接效應(yīng)”。慈善組織對(duì)于貧困患者的需求有著深入了解，可以通過合理的途徑促進(jìn)法定醫(yī)療保障制度完善，與保險(xiǎn)公司合作探索更具社會(huì)責(zé)任感的保險(xiǎn)產(chǎn)品。此外，慈善組織還可通過政策倡導(dǎo)和資源整合促進(jìn)社會(huì)關(guān)注弱勢群體。調(diào)研發(fā)現(xiàn)，全國多個(gè)慈善組織在滿足罕見病患者特殊需求方面作出了獨(dú)特貢獻(xiàn)。二是慈善醫(yī)療緩和醫(yī)患矛盾等沖突的“擴(kuò)散效應(yīng)”。利他主義認(rèn)為，慈善是利他的表現(xiàn)，其提供了鼓勵(lì)和表達(dá)利他主義的機(jī)制，有助于培養(yǎng)公民的相互責(zé)任感，幫助他們實(shí)現(xiàn)道德潛能。③[英]艾倫·肯迪：《福利視角：思潮、意識(shí)形態(tài)及政策爭論》，周薇等譯，林閩鋼校，上海：上海人民出版社，2011 年，第2 頁。因而慈善醫(yī)療是縮小貧富差距、緩和階層心理對(duì)抗的良性機(jī)制，也是弘揚(yáng)社會(huì)主義核心價(jià)值觀的有益途徑?？傊?，幫助困難群體全面解除疾病醫(yī)療后顧之憂不僅需要法定醫(yī)療保險(xiǎn)與醫(yī)療救助，還需要社會(huì)力量參與。慈善醫(yī)療是義利相融且兼具精神力量與物質(zhì)力量的社會(huì)機(jī)制，可以成為解決困難群體疾病醫(yī)療與健康服務(wù)問題的補(bǔ)充力量，應(yīng)當(dāng)成為發(fā)展我國慈善事業(yè)的優(yōu)選方向。

但是，慈善醫(yī)療未引起理論界和實(shí)務(wù)界的足夠重視。一方面，在多層次醫(yī)療保障制度體系的研究中，慈善醫(yī)療的研究處于“真空”狀態(tài)。政府、業(yè)界和學(xué)界主要探討法定醫(yī)療保障和商業(yè)健康保險(xiǎn)，實(shí)踐中也沒有將慈善醫(yī)療作為多層次醫(yī)療保障制度體系中的一個(gè)層次推進(jìn)。另一方面，慈善理論缺乏對(duì)慈善醫(yī)療發(fā)展規(guī)律與特殊性的研究。慈善醫(yī)療是慈善資源流向最多的領(lǐng)域之一，與醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥關(guān)系密切。但在實(shí)踐中，慈善醫(yī)療處于無序供給的狀態(tài)，未能形成理論共識(shí)和良好的社會(huì)氛圍。有鑒于此，本文試圖探討慈善醫(yī)療的發(fā)展規(guī)律，總結(jié)現(xiàn)實(shí)困境，提出未來的發(fā)展路徑，以期為慈善醫(yī)療的實(shí)踐提供參考。

二、慈善醫(yī)療的發(fā)展規(guī)律

慈善醫(yī)療作為醫(yī)療保障制度之一，內(nèi)嵌于社會(huì)制度之中。因此，在探討慈善醫(yī)療制度與實(shí)踐時(shí)，不僅要分析規(guī)范這一特定活動(dòng)的規(guī)則本身，還應(yīng)當(dāng)了解規(guī)則在更大的制度環(huán)境中的運(yùn)作方式。這些制度實(shí)際是一系列相互關(guān)聯(lián)的規(guī)范，它們支配著人們的關(guān)系，最終影響慈善醫(yī)療的發(fā)展走向。慈善醫(yī)療的發(fā)展取決于需求規(guī)模與供給水平兩個(gè)方面。具體而言，法定醫(yī)療保障制度決定了慈善醫(yī)療的需求規(guī)模，文化和技術(shù)是影響慈善醫(yī)療供給結(jié)構(gòu)與能力的重要因素，貧富差距對(duì)慈善醫(yī)療的需求與供給均有影響。

（一）慈善醫(yī)療與法定醫(yī)療保障制度緊密相關(guān)

歷史上，慈善醫(yī)療的產(chǎn)生與發(fā)展往往與法定醫(yī)療保障制度的缺失和不足密切相關(guān)。慈善醫(yī)療在中國歷史上早已存在并一直延續(xù)到新中國成立，只是不存在政府負(fù)責(zé)或主導(dǎo)的醫(yī)療保障制度，慈善醫(yī)療一直在民間發(fā)揮著對(duì)貧病患者的救助功能。新中國成立以后，黨和政府高度重視醫(yī)療保障制度建設(shè)。1951年針對(duì)城鎮(zhèn)就業(yè)人口及其供養(yǎng)的直系親屬建立了勞保醫(yī)療制度，1952 年針對(duì)機(jī)關(guān)和事業(yè)單位工作人員建立了公費(fèi)醫(yī)療制度，兩項(xiàng)醫(yī)保制度均惠及其供養(yǎng)家屬。農(nóng)村于1955 年開始依托合作社建立了覆蓋農(nóng)村居民的合作醫(yī)療制度。伴隨城鄉(xiāng)醫(yī)療保障制度的建立，舊式慈善醫(yī)療成為歷史。但在這一時(shí)期，民間互助仍然存在，城鄉(xiāng)居民團(tuán)結(jié)合作的精神尤其濃厚。

改革開放后，傳統(tǒng)醫(yī)療保障制度變革與社會(huì)階層分化為慈善醫(yī)療的出現(xiàn)與發(fā)展提供了條件。一方面，伴隨城鄉(xiāng)經(jīng)濟(jì)體制改革，面向城鎮(zhèn)職工的勞保醫(yī)療制度喪失了組織基礎(chǔ)與財(cái)政基礎(chǔ)，改革勞保醫(yī)療制度成為必然。1998 年，國務(wù)院決定在全國范圍內(nèi)建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)制度，這場深刻的制度變革重構(gòu)了權(quán)利義務(wù)關(guān)系，所有參保職工均須承擔(dān)法定的繳費(fèi)義務(wù)并依法享受相應(yīng)的醫(yī)保權(quán)益。職工家屬被剔除在外，成為沒有醫(yī)療保障的群體。同時(shí)，鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)、個(gè)體戶是否參保并未強(qiáng)制統(tǒng)一，致使這一部分勞動(dòng)者也缺乏醫(yī)療保障。在農(nóng)村，伴隨20 世紀(jì)80 年代初期土地承包責(zé)任制的全面推行，農(nóng)村集體經(jīng)濟(jì)迅速解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度迅速衰落，覆蓋率從1976 年的90%下跌至1989 年的4.8%。①顧昕、方黎明：《自愿性與強(qiáng)制性之間——中國農(nóng)村合作醫(yī)療的制度嵌入性與可持續(xù)性發(fā)展分析》，《社會(huì)學(xué)研究》2004 年第5 期。絕大部分農(nóng)民失去了集體性質(zhì)的醫(yī)療保障，重新回到自費(fèi)醫(yī)療階段。醫(yī)療保障制度改革引致的巨大保障空白與個(gè)人醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的驟然加重迫切需要社會(huì)力量的援助。另一方面，社會(huì)階層分化使慈善醫(yī)療發(fā)展成為可能。經(jīng)濟(jì)結(jié)構(gòu)多元化、分配方式多樣化及鼓勵(lì)部分地區(qū)、部分群體先富起來的政策轉(zhuǎn)向使我國貧富差距日益擴(kuò)大。當(dāng)發(fā)生疾病風(fēng)險(xiǎn)時(shí)，低收入困難群體難以支付醫(yī)療費(fèi)用，又因法定制度保障不足陷入困境。不斷增加的社會(huì)需求為慈善醫(yī)療提供了發(fā)展空間，使之逐漸發(fā)揮出對(duì)法定醫(yī)療保障制度的補(bǔ)充功能。

再觀國外，亦可發(fā)現(xiàn)兩者的關(guān)聯(lián)性。從19 世紀(jì)末建立社會(huì)保障制度開始，伴隨著無法定醫(yī)療保障、建立國家醫(yī)療保障制度、新公共管理運(yùn)動(dòng)下的醫(yī)保改革三個(gè)階段，英國慈善醫(yī)療的定位和功能經(jīng)歷了從獨(dú)立供給到供給空間壓縮再到提供政府購買服務(wù)的三次轉(zhuǎn)型。②Eddy Hogg, Susan Baines, “Changing Responsibilities and Roles of the Voluntary and Community Sector in the Welfare Mix: A Review”, Social Policy and Society, vol.10, no.3, 2011, pp.341-352.在北歐國家，社會(huì)民主制的“強(qiáng)理論”觀點(diǎn)認(rèn)為，國家才是福利最適合的提供者。③[澳]柯文·M.布朗、蘇珊·珂尼、布雷恩·特納等：《福利的措辭：不確定性、選擇和志愿結(jié)社》，王小章、范曉光譯，杭州：浙江大學(xué)出版社，2010 年，第15 頁。因此，北歐國家的福利主要由國家提供，以解決醫(yī)療費(fèi)用為目的的慈善醫(yī)療的發(fā)展空間較小。在美國，作為單獨(dú)將醫(yī)療保健的生產(chǎn)、分配和支付幾乎全部交給私人領(lǐng)域的國家，政府的努力僅限于公立醫(yī)院、退伍軍人的醫(yī)院護(hù)理和學(xué)校免疫接種等事務(wù)，為窮人提供慈善醫(yī)療一直是社會(huì)需要努力的事業(yè)，這創(chuàng)造了獨(dú)特的慈善醫(yī)療體系。④Jonathan Engel, Poor People’s Medicine: Medicaid and American Charity Care Since 1965, North Carolina: Duke University Press, 2006, p.7.從現(xiàn)實(shí)出發(fā)，慈善醫(yī)療項(xiàng)目仍是美國安全網(wǎng)的重要組成部分。概而言之，法定醫(yī)療保障越健全，慈善醫(yī)療越?jīng)]有發(fā)展空間。其背后的邏輯是，一個(gè)時(shí)期和空間范圍內(nèi)的醫(yī)療保障需求總量額是既定的，法定醫(yī)療保障制度承擔(dān)得越多，社會(huì)援助的需求就越少；反之，不健全不充分的法定醫(yī)療保障制度會(huì)使一部分人陷入需要救助的境地。這部分人難以通過購買商業(yè)保險(xiǎn)的市場機(jī)制解決救助需求，只能由慈善醫(yī)療分擔(dān)。

（二）慈善醫(yī)療與所在國家與地區(qū)的慈善文化相關(guān)

新制度主義認(rèn)為，制度約束會(huì)在社會(huì)化過程中內(nèi)化于人的心理結(jié)構(gòu)，并構(gòu)成人們習(xí)慣性的“行動(dòng)綱領(lǐng)”，從內(nèi)部支配人們的行為。⑤王寧：《消費(fèi)行為的制度嵌入性——消費(fèi)社會(huì)學(xué)的一個(gè)研究綱領(lǐng)》，《中山大學(xué)學(xué)報(bào)（社會(huì)科學(xué)版）》2008 年第4 期。鄭功成也指出，慈善無國界，慈善事業(yè)有國界。⑥鄭功成：《中國慈善事業(yè)發(fā)展：成效、問題與制度完善》，《中共中央黨校（國家行政學(xué)院）學(xué)報(bào)》2020 年第6 期。在我國歷史長河中，慈善醫(yī)療思想源遠(yuǎn)流長，影響著慈善醫(yī)療實(shí)踐的發(fā)展。慈善醫(yī)療的思想來源于中國傳統(tǒng)哲學(xué)中的人性觀，儒家思想對(duì)我國民眾影響最深。⑦一般認(rèn)為，儒釋道對(duì)中國慈善思想均有所影響，但佛教和道教思想是在唐代經(jīng)過中國化和俗世化之后才迅速興盛起來的。早在春秋時(shí)期，以“仁”為本的儒家思想就為包括慈善醫(yī)療在內(nèi)的中國傳統(tǒng)慈善文化奠定了思想基礎(chǔ)，這在孔子對(duì)大同世界的描述中可得印證。在“仁”的基礎(chǔ)上，孟子提出“四端說”，認(rèn)為慈善的動(dòng)機(jī)是惻隱之心，回答了“人為什么要做慈善”這個(gè)問題。儒家思想的另一個(gè)核心概念是“孝”。“孝”不僅被視為“仁”之根本，也是中國傳統(tǒng)慈善思想的倫理基礎(chǔ)?！靶ⅰ钡臏Y源是以家為核心的“宗族文化”，這也形塑了中國人的行善倫理：先血緣后地緣，由私及公、由近及遠(yuǎn)的差序救助位次。由上可知，儒家學(xué)說雖然沒有專門論述慈善，但是回答了何為慈善、為什么要有慈善以及如何做慈善三個(gè)關(guān)鍵問題，這些思想至今仍然是中國人行善的基本遵循。第一，公眾捐贈(zèng)主要是出于惻隱之心，并且傾向于對(duì)陷入急難的貧病者進(jìn)行救助。從古至今，慈善醫(yī)療始終是宗教慈善、家族慈善及民間互助中極為重要的內(nèi)容之一。例如，最早完全由民間主體舉辦的慈善機(jī)構(gòu)——唐代“悲田養(yǎng)病坊”就是撫恤、收養(yǎng)貧病者及殘障老人的慈善機(jī)構(gòu)。再如，歷史學(xué)家普遍認(rèn)為，范氏義莊是后世家族互助的典范，①梁其姿：《施善與教化：明清時(shí)期的慈善組織》，北京：北京師范大學(xué)出版社，2013 年，第20 頁。其規(guī)定對(duì)貧病交加的族人應(yīng)予以特別照顧。②王衛(wèi)平：《從普遍福利到周貧濟(jì)困——范氏義莊社會(huì)保障功能的演變》，《江蘇社會(huì)科學(xué)》2009 年第2 期。筆者在調(diào)研中也發(fā)現(xiàn)，現(xiàn)代慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目的公眾捐贈(zèng)比例普遍高于其他項(xiàng)目。究其原因，中國人認(rèn)為“大病至重”，貧病交加的患者最易激發(fā)公眾的惻隱之心，人們愿意慷慨解囊去幫助大病患者及其家庭。第二，慈善醫(yī)療的公眾捐贈(zèng)受到社會(huì)關(guān)系的強(qiáng)烈影響。如上所述，我國公眾遵循差序救助位次。當(dāng)遇到困難時(shí)，中國人往往先向家人和熟人求助，公眾也傾向于直接捐贈(zèng)給與其有社會(huì)關(guān)系的人。通過“輕松籌”“水滴籌”等網(wǎng)絡(luò)個(gè)人求助平臺(tái)捐贈(zèng)和直接捐給受益人成為公眾捐贈(zèng)的主要方式，而向慈善組織直接捐贈(zèng)的比例很少。③韓俊魁、鄧鎖、馬劍銀等：《中國公眾捐款：誰在捐，怎么捐，捐給誰》，北京：社會(huì)科學(xué)文獻(xiàn)出版社，2020 年，第30 頁。因此，只有認(rèn)識(shí)到文化對(duì)公眾參與慈善醫(yī)療的影響并順應(yīng)而為，中國慈善醫(yī)療乃至慈善事業(yè)才能取得大發(fā)展。

（三）組織化與技術(shù)進(jìn)步為慈善醫(yī)療增能，激發(fā)了慈善醫(yī)療的潛能

傳統(tǒng)慈善醫(yī)療以宗教慈善和家族慈善為主，救助范圍僅限于一定地域范圍和宗族體系之內(nèi)。由于缺乏專業(yè)技術(shù)和組織基礎(chǔ)，慈善醫(yī)療的救助手段較為局限，無法形成社會(huì)化機(jī)制，發(fā)揮的作用十分有限。現(xiàn)代慈善是技術(shù)進(jìn)步的產(chǎn)物。一方面，工業(yè)革命帶來的現(xiàn)代組織理論的發(fā)展和成熟運(yùn)用使慈善事業(yè)走向現(xiàn)代化、平等化和專業(yè)化，也更加符合現(xiàn)代慈善理念。另一方面，信息化時(shí)代互聯(lián)網(wǎng)、大數(shù)據(jù)、人工智能等技術(shù)的廣泛應(yīng)用為現(xiàn)代慈善醫(yī)療提供了更加豐富的空間資源和規(guī)模巨大的參與主體，將慈善醫(yī)療從小范圍的熟人互助擴(kuò)展為具有公共性的社會(huì)事業(yè)，形成了更加廣泛的規(guī)模和社會(huì)影響。慈善醫(yī)療調(diào)動(dòng)公眾力量的能力迅速提升，也能夠救助更多患者。

（四）貧富差距對(duì)慈善醫(yī)療的需求與供給均有影響

貧富差距是慈善事業(yè)存在的客觀基礎(chǔ)。共同貧窮的時(shí)代只會(huì)有個(gè)別的慈善活動(dòng)，不可能有慈善事業(yè)，更不可能有慈善醫(yī)療，因?yàn)樯鐣?huì)成員都需要援助，又幾乎不具備援助他人的能力。共同富裕的時(shí)代也不需要慈善醫(yī)療，因?yàn)槿藗兌季邆淞俗銐虻慕?jīng)濟(jì)能力應(yīng)對(duì)疾病風(fēng)險(xiǎn)。唯有在貧富差距存在的條件下，一方是有捐助意愿、具備援助能力和渠道的捐助者，另一方是因病陷入生活困境、需要救助的弱者，慈善事業(yè)才會(huì)成為富人和窮人的共同需要。④鄭功成、張奇林、許飛瓊：《中華慈善事業(yè)》，廣州：廣東經(jīng)濟(jì)出版社，1999 年，第10 頁。

國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)顯示，2021 年我國居民人均可支配收入基尼系數(shù)仍高達(dá)0.466，低收入群體規(guī)模依然較大。我國正處在醫(yī)療衛(wèi)生體制和醫(yī)療保障制度全面改革完善的關(guān)鍵時(shí)期，法定醫(yī)療保障尚不能完全解除人民群眾的疾病后顧之憂。高漲的民眾醫(yī)療衛(wèi)生需求和不斷涌現(xiàn)的慈善資源表明，現(xiàn)在是慈善醫(yī)療發(fā)展的機(jī)遇期。此時(shí)，如果能夠充分尊重并順應(yīng)社會(huì)文化結(jié)構(gòu)，運(yùn)用好現(xiàn)代技術(shù)，慈善醫(yī)療將會(huì)在保障人民健康方面發(fā)揮出最大效能。在現(xiàn)代化建設(shè)如期推進(jìn)和走向共同富裕不斷取得明顯實(shí)質(zhì)性進(jìn)展之后，我國貧富差距逐步縮小，法定醫(yī)療保障就能夠從根本上解決疾病醫(yī)療費(fèi)用問題。到那時(shí)，以化解醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的慈善醫(yī)療就完成了歷史使命，將會(huì)升華為支撐健康中國建設(shè)的力量。

三、我國慈善醫(yī)療的現(xiàn)實(shí)困境

經(jīng)過近三年的追蹤調(diào)研，筆者發(fā)現(xiàn)我國慈善醫(yī)療在不斷發(fā)展，客觀上發(fā)揮了助力困難患者減輕醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)的作用，事實(shí)上扮演著彌補(bǔ)法定醫(yī)療保障不足的角色。一方面，專門化慈善醫(yī)療組織規(guī)模逐漸形成，慈善醫(yī)療組織角色逐步多樣化、服務(wù)需求更加多元、項(xiàng)目設(shè)計(jì)走向精準(zhǔn)，慈善醫(yī)療專業(yè)化的趨勢初步顯現(xiàn)。綜合慈善組織也作出了重要貢獻(xiàn)，尤其是紅十字會(huì)（包括紅十字基金會(huì)）、慈善會(huì)等慈善組織系統(tǒng)規(guī)模龐大，既體現(xiàn)了中國特色，又形成了一批慈善醫(yī)療的“樣板”項(xiàng)目。網(wǎng)絡(luò)大病個(gè)人求助等新形態(tài)也值得關(guān)注。另一方面，慈善組織、商業(yè)主體等在慈善醫(yī)療項(xiàng)目中的探索也為多層次醫(yī)療保障制度銜接提供了有益的實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)。但是，受醫(yī)療保障制度銜接不暢、慈善醫(yī)療有待規(guī)范和優(yōu)化、動(dòng)員能力不強(qiáng)、相關(guān)制度不健全等影響，慈善醫(yī)療發(fā)展的潛力尚未充分釋放。

（一）慈善醫(yī)療與其他醫(yī)療保障制度缺乏有效銜接

黨的二十大報(bào)告將健全社會(huì)保障體系作為增進(jìn)民生福祉的具體行動(dòng)，提出要促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接。但當(dāng)前慈善醫(yī)療與其他醫(yī)療保障制度缺乏有效銜接，主要表現(xiàn)在三個(gè)方面。第一，缺乏引導(dǎo)，定位不清。明確慈善醫(yī)療的功能定位是制度有效銜接的前提條件。盡管中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》明確了多層次醫(yī)療保障制度體系的內(nèi)涵和建設(shè)的時(shí)間表，但對(duì)于多層次各項(xiàng)制度的邊界、慈善醫(yī)療的功能定位缺乏具體政策指引，導(dǎo)致政府部門、社會(huì)組織及市場主體發(fā)展理念模糊不清，難以達(dá)成共識(shí)。例如，當(dāng)前存在為了完成多層次制度體系的建設(shè)任務(wù)和促進(jìn)多主體共同參與而建立多層次體系的認(rèn)識(shí)誤區(qū)，將政府視作多層次中其他制度的競爭對(duì)象，造成政府責(zé)任缺失。一些人擔(dān)心主體權(quán)責(zé)不清，對(duì)政社合作趨于保守，進(jìn)而走向另一個(gè)極端。第二，待遇銜接不暢。制度銜接的最終目標(biāo)是促進(jìn)醫(yī)療保障的待遇提升，能否提升健康福祉是檢驗(yàn)制度銜接最重要的標(biāo)尺。在實(shí)踐中，一些慈善項(xiàng)目簡單沿用法定醫(yī)療保障的制度規(guī)定。例如，一些慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目將基本醫(yī)療保險(xiǎn)目錄作為待遇標(biāo)準(zhǔn)，將低保、特困人員等政府醫(yī)療救助對(duì)象直接作為項(xiàng)目救助目標(biāo)群體，這不僅加劇了“懸崖效應(yīng)”，也難以從結(jié)構(gòu)上精準(zhǔn)有效地補(bǔ)充法定救助待遇。第三，管理銜接薄弱。一是信息共享難題有待破解。政府部門橫向和縱向的信息共享以及政、社、商跨主體信息共享的體制機(jī)制普遍未理順，提高了慈善醫(yī)療與其他制度的救助成本。二是經(jīng)辦銜接存在空白點(diǎn)。例如，同時(shí)享受法定醫(yī)療保障、商業(yè)保險(xiǎn)和慈善醫(yī)療待遇的程序較為繁瑣，甚至經(jīng)辦銜接政策缺失可能導(dǎo)致患者救助待遇損失和慈善資源浪費(fèi)，直接影響患者醫(yī)療保障水平和各方主體參與慈善醫(yī)療的積極性。

（二）慈善醫(yī)療有待規(guī)范和優(yōu)化

一方面，當(dāng)前慈善醫(yī)療行為規(guī)范不足，不利于慈善醫(yī)療發(fā)展。一是慈善欺詐現(xiàn)象依然存在，求助者隱瞞事實(shí)騙捐、慈善組織項(xiàng)目造假、企業(yè)尋租或者利用慈善噱頭營銷、套捐、逼捐等問題偶有發(fā)生；二是市場相關(guān)主體參與的慈善項(xiàng)目無法隔離市場利益的干擾，一定程度上降低了慈善醫(yī)療項(xiàng)目的社會(huì)公益價(jià)值；三是網(wǎng)絡(luò)大病個(gè)人求助存在法律監(jiān)管空白。盡管《慈善法（修訂草案）》將網(wǎng)絡(luò)大病個(gè)人求助寫入附則，但缺乏監(jiān)管主體和規(guī)制辦法，這將使商業(yè)主體在競爭壓力下傷害社會(huì)價(jià)值的行為難以避免。小平臺(tái)冒用其他平臺(tái)身份拓展業(yè)務(wù)甚至詐騙跑路的現(xiàn)象影響行業(yè)整體發(fā)展。另一方面，慈善醫(yī)療項(xiàng)目有待優(yōu)化。從籌資端來看，由于慈善特殊主義的存在，我國慈善醫(yī)療救助項(xiàng)目趨于同質(zhì)化，捐贈(zèng)主體更加青睞有短期效果、成本可控、社會(huì)影響力更廣泛的慈善項(xiàng)目，社會(huì)又缺乏政策的合理引導(dǎo)與支持，慈善資源不足與浪費(fèi)現(xiàn)象共存。

（三）慈善醫(yī)療動(dòng)員能力有限

近年來，雖然每年約有30%的慈善資源用于醫(yī)療事業(yè)，總體呈現(xiàn)出穩(wěn)步上升態(tài)勢，但仍然無法滿足龐大的社會(huì)需求。究其原因，一方面，我國慈善事業(yè)可動(dòng)員的資源總體規(guī)模有限，這決定了慈善醫(yī)療總量亦無法滿足現(xiàn)實(shí)需求。筆者在調(diào)研過程中發(fā)現(xiàn)，慈善資源不足會(huì)導(dǎo)致慈善組織無力或者赧于宣傳項(xiàng)目。另一方面，與教育、撫養(yǎng)、環(huán)保等項(xiàng)目相比，慈善醫(yī)療的個(gè)體支出總量巨大且存在極大的異質(zhì)性，救助效果難以滿足部分捐贈(zèng)群體的期待，導(dǎo)致對(duì)大額籌款吸引力不足。此外，盡管近年來網(wǎng)絡(luò)慈善的發(fā)展促進(jìn)了公眾參與，但公眾捐贈(zèng)規(guī)模有限，捐贈(zèng)深度和穩(wěn)定性不足，這也限制了慈善醫(yī)療的動(dòng)員能力，無法滿足現(xiàn)實(shí)需求。

（四）相關(guān)制度不健全虛增了慈善醫(yī)療需求

醫(yī)療服務(wù)和藥品價(jià)格直接決定醫(yī)療保障需求。當(dāng)前，我國醫(yī)保、醫(yī)藥及醫(yī)療制度的不健全、缺乏協(xié)同直接影響到慈善醫(yī)療資源的合理分配。一方面，公益性淡化是我國醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的突出問題。醫(yī)院的營利動(dòng)機(jī)扭曲了醫(yī)療服務(wù)的價(jià)格機(jī)制，而醫(yī)療服務(wù)價(jià)格是醫(yī)療衛(wèi)生資源配置的關(guān)鍵變量，供給誘導(dǎo)需求，醫(yī)療服務(wù)價(jià)格的扭曲致使醫(yī)療服務(wù)資源向購買力強(qiáng)的地區(qū)和獲利多的領(lǐng)域集中。另一方面，價(jià)格虛高和供應(yīng)短缺是藥品領(lǐng)域的突出問題。中國新藥研發(fā)能力不足進(jìn)一步推高了患者對(duì)慈善醫(yī)療的需求，也不利于慈善醫(yī)療資源向最需要的地方流動(dòng)，減損了慈善資源的利用率。

四、我國慈善醫(yī)療的路徑選擇

從法定醫(yī)療保障制度發(fā)展不平衡、不充分的現(xiàn)實(shí)條件出發(fā)，我國應(yīng)當(dāng)積極鼓勵(lì)和高度重視慈善力量，改善相關(guān)制度環(huán)境，推動(dòng)慈善醫(yī)療更好地發(fā)展。伴隨國家現(xiàn)代化進(jìn)程，慈善醫(yī)療應(yīng)向著成為健康中國建設(shè)的有生力量邁進(jìn)。

（一）現(xiàn)階段慈善醫(yī)療的目標(biāo)任務(wù)

中共中央、國務(wù)院印發(fā)的《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》提出“到2030 年，全面建成多層次醫(yī)療保障制度體系”，《國民經(jīng)濟(jì)和社會(huì)發(fā)展第十四個(gè)五年規(guī)劃和2035 年遠(yuǎn)景目標(biāo)綱要》提出“到2035 年，中等收入群體顯著擴(kuò)大，基本公共服務(wù)實(shí)現(xiàn)均等化”?？梢灶A(yù)見，從當(dāng)前到2030 年，我國醫(yī)療保障制度將走向定型；到2035 年實(shí)現(xiàn)基本公共服務(wù)均等化，實(shí)現(xiàn)“病有所醫(yī)”的目標(biāo)?，F(xiàn)階段，低收入困難群體難以自行解決醫(yī)療費(fèi)用負(fù)擔(dān)問題，對(duì)慈善醫(yī)療有較大需求。因此，當(dāng)前是加快促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展的有利時(shí)期。慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)配合法定醫(yī)療保障制度，充分發(fā)揮補(bǔ)充作用，救助更多困難患者。在總目標(biāo)的引領(lǐng)下，慈善醫(yī)療需要完成三項(xiàng)任務(wù)。

第一，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)成為一個(gè)定型的制度。建成多層次醫(yī)療保障制度體系的條件之一是慈善醫(yī)療制度能定型，這也決定了慈善醫(yī)療能否作為層次之一發(fā)揮作用以及發(fā)揮多大作用。為此，需要把握三個(gè)關(guān)鍵點(diǎn)：對(duì)慈善醫(yī)療的概念、范疇及遵循的規(guī)律形成基本共識(shí)；建立健全法律、法規(guī)和政策體系，從頂層設(shè)計(jì)上明確慈善醫(yī)療的定位和功能；形成可操作的制度，以規(guī)范和促進(jìn)慈善醫(yī)療事業(yè)發(fā)展。

第二，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)有成熟的體系架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制。成熟的體系架構(gòu)和運(yùn)行機(jī)制能夠從物理結(jié)構(gòu)和內(nèi)在機(jī)理上保障慈善事業(yè)順利開展并逐步擴(kuò)大規(guī)模，促使其發(fā)揮更大作用。具體而言，在體系架構(gòu)上應(yīng)當(dāng)形成一定的參與主體規(guī)模和合理的主體結(jié)構(gòu)。在運(yùn)行機(jī)制上應(yīng)當(dāng)順應(yīng)公眾行為倫理、保障參與主體的利益、設(shè)計(jì)有效的激勵(lì)手段和制度銜接機(jī)制。

第三，慈善醫(yī)療應(yīng)當(dāng)盡可能地動(dòng)員社會(huì)資源。社會(huì)資源多寡決定了慈善醫(yī)療的規(guī)模與效能?！丁笆奈濉比襻t(yī)療保障規(guī)劃》提出“到2025 年，法定基本醫(yī)療保險(xiǎn)參保率大于95%，城鄉(xiāng)基本醫(yī)療保險(xiǎn)政策范圍內(nèi)住院費(fèi)用支付比例預(yù)期達(dá)到70%”。①《國務(wù)院辦公廳關(guān)于印發(fā)“十四五”全民醫(yī)療保障規(guī)劃的通知》國辦發(fā)〔2021〕36 號(hào)。可以預(yù)測，到2025 年，仍然有數(shù)以千萬計(jì)無法參保的社會(huì)成員或自付費(fèi)用較高的患者需要社會(huì)力量救助。當(dāng)前，慈善醫(yī)療的供給規(guī)模有限，無法滿足社會(huì)需求。只有盡可能多地動(dòng)員資金、服務(wù)、產(chǎn)品等各類社會(huì)資源，慈善醫(yī)療的補(bǔ)充保障能力才能得到提升。

（二）創(chuàng)造有利于慈善醫(yī)療發(fā)展的條件

作為慈善事業(yè)的重要組成部分，慈善醫(yī)療建立在自愿捐獻(xiàn)的基礎(chǔ)上。如果缺乏相應(yīng)的政策與社會(huì)環(huán)境，慈善醫(yī)療難以成長為多層次醫(yī)療保障體系中的成熟制度。因此，國家需要為慈善醫(yī)療的發(fā)展創(chuàng)造有利的條件。

第一，出臺(tái)支持慈善醫(yī)療發(fā)展的專項(xiàng)政策。慈善醫(yī)療是扶貧濟(jì)困型慈善事業(yè)，應(yīng)當(dāng)享受最優(yōu)惠的政策支持，但當(dāng)前缺乏相應(yīng)的政策規(guī)范。因此，當(dāng)務(wù)之急是相關(guān)部門等聯(lián)合制定關(guān)于促進(jìn)慈善醫(yī)療健康發(fā)展的政策文件，為解決慈善醫(yī)療發(fā)展中的問題提供依據(jù)。一是明確慈善醫(yī)療屬于扶貧濟(jì)困的范疇，據(jù)此對(duì)慈善醫(yī)療實(shí)行特別優(yōu)惠的稅收政策。二是實(shí)現(xiàn)民政、醫(yī)保等部門與慈善醫(yī)療組織或平臺(tái)信息共享，降低慈善醫(yī)療的運(yùn)行成本。針對(duì)申請者的信息，相關(guān)部門也應(yīng)向社會(huì)組織等主體開放驗(yàn)證渠道，促進(jìn)慈善醫(yī)療資源供需有效匹配，提高慈善醫(yī)療的精準(zhǔn)性。三是更新監(jiān)管理念，以監(jiān)管促進(jìn)慈善醫(yī)療發(fā)展。要從統(tǒng)一監(jiān)管組織變?yōu)楸O(jiān)管行為，將符合慈善醫(yī)療范疇的一切活動(dòng)納入監(jiān)管。四是加強(qiáng)政、社、商合作，促進(jìn)多主體共同參與。各地要結(jié)合實(shí)際需求，探索跨部門合作機(jī)制，擴(kuò)充慈善醫(yī)療的社會(huì)資源。

第二，完善慈善醫(yī)療的體系架構(gòu)與運(yùn)行機(jī)制。在優(yōu)化體系架構(gòu)方面，一是要以專門化慈善醫(yī)療組織為發(fā)展主體，不斷促進(jìn)機(jī)構(gòu)和項(xiàng)目專業(yè)化，提供精準(zhǔn)專業(yè)的慈善服務(wù)，使社會(huì)資源利用更加高效。二是要充分發(fā)揮紅十字會(huì)、慈善總會(huì)等系統(tǒng)的組織優(yōu)勢，帶動(dòng)更多社會(huì)力量融入慈善醫(yī)療。三是利用市場主體優(yōu)勢，合理運(yùn)用市場化思維，促進(jìn)慈善醫(yī)療的精準(zhǔn)化、信息化及專業(yè)化。在完善運(yùn)行機(jī)制方面，加強(qiáng)網(wǎng)絡(luò)慈善平臺(tái)的動(dòng)態(tài)管理，對(duì)網(wǎng)絡(luò)募捐信息平臺(tái)應(yīng)建立動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制。盡快明確網(wǎng)絡(luò)個(gè)人大病求助平臺(tái)的監(jiān)管主體和規(guī)制辦法。當(dāng)前，《慈善法（修訂草案）》已將網(wǎng)絡(luò)個(gè)人大病求助寫入附則之中，從法律層面為監(jiān)管提供了依據(jù)。在此基礎(chǔ)上，要盡快出臺(tái)規(guī)范個(gè)人大病求助網(wǎng)絡(luò)平臺(tái)的相關(guān)政策，平衡好商業(yè)和慈善的關(guān)系。

第三，加快改善相關(guān)環(huán)境。一是進(jìn)一步完善醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥相關(guān)政策，推動(dòng)慈善醫(yī)療需求合理化。二是根據(jù)人口分布等因素優(yōu)化醫(yī)療衛(wèi)生資源配置布局，強(qiáng)化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的可及性與公平性。三是堅(jiān)持并強(qiáng)化公立醫(yī)院的公益屬性，理順醫(yī)療服務(wù)價(jià)格形成機(jī)制，促進(jìn)醫(yī)療服務(wù)合理供給。同時(shí)，要完善藥品、醫(yī)用耗材的價(jià)格談判及集采政策，讓慈善醫(yī)療資源發(fā)揮更大效能。四是做好醫(yī)療腐敗和醫(yī)保監(jiān)管工作，降低不合規(guī)的慈善醫(yī)療需求。

（三）慈善醫(yī)療未來趨勢

中國慈善事業(yè)的現(xiàn)代化不是簡單的“新瓶裝舊酒”，而是一部傳承、創(chuàng)新與升華的發(fā)展史。①張奇林：《共同富裕目標(biāo)下慈善事業(yè)的使命擔(dān)當(dāng)與發(fā)展路徑》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第3 期。面向未來，可以預(yù)測慈善醫(yī)療的基本走勢。

一方面，慈善醫(yī)療的發(fā)展理念應(yīng)從保障疾病醫(yī)療升華為促進(jìn)人民健康。面向未來，醫(yī)療保障需要將以人民為中心的發(fā)展思想轉(zhuǎn)化為“一切為了人民健康”的理念。②鄭功成：《中國式現(xiàn)代化與社會(huì)保障新制度文明》，《社會(huì)保障評(píng)論》2023 年第1 期。人民健康內(nèi)涵豐富，不再局限于醫(yī)治疾病，還包括健康生活方式、醫(yī)藥攻關(guān)、醫(yī)用耗材研發(fā)、健康環(huán)境保護(hù)、健康服務(wù)提供、公共衛(wèi)生維護(hù)等多個(gè)方面。隨著中等收入群體擴(kuò)大和社會(huì)對(duì)健康需求不斷提升，社會(huì)成員將持續(xù)關(guān)注健康議題，這也將推動(dòng)醫(yī)藥領(lǐng)域的突破、醫(yī)療健康產(chǎn)業(yè)的創(chuàng)新、健康生活的宣教、健康環(huán)境的改善以及全周期全方位健康服務(wù)的供給。因此，在法定醫(yī)療保障制度能夠解除全體人民疾病醫(yī)療后顧之憂的條件下，慈善力量將聚焦更高層次的健康議題，在健康中國建設(shè)中發(fā)揮更大作用。

另一方面，慈善醫(yī)療的發(fā)展目標(biāo)應(yīng)由個(gè)體援助走向全民普惠。這種轉(zhuǎn)變除上述提及的醫(yī)療費(fèi)用解決的基本事實(shí)和發(fā)展理念轉(zhuǎn)變的原因，還受到其他因素的影響。技術(shù)的不斷創(chuàng)新將為全民慈善醫(yī)療提供強(qiáng)大的支持，醫(yī)療資源分配將會(huì)更加均衡高效，醫(yī)療服務(wù)覆蓋人群更加廣泛。例如，騰訊公司在寧夏等地開展的“健康普惠實(shí)驗(yàn)”項(xiàng)目通過技術(shù)手段降低了新生兒先天性心臟病篩查、診治的醫(yī)療服務(wù)成本，有效緩解了低醫(yī)療資源地區(qū)居民“看病難”問題?？梢灶A(yù)見，隨著個(gè)人援助需求減少和更多社會(huì)資源的投入，慈善醫(yī)療將走向健康普惠。