歐陽子祺，李冠煒

（1.廣東醫(yī)科大學(xué) 第一臨床醫(yī)學(xué)院，廣東 湛江 524000；2.廣州市第一人民醫(yī)院/華南理工大學(xué)附屬第二醫(yī)院 結(jié)直腸肛門外科，廣東 廣州 510030）

腹膜粘連是指腹腔臟器和組織修復(fù)過程中形成的，器官之間或器官與腹壁之間異常的纖維連接，是腹部手術(shù)術(shù)后最為常見的并發(fā)癥。據(jù)報(bào)道[1]，90%以上的腹部手術(shù)患者術(shù)后會(huì)發(fā)生不同程度的腹膜粘連。除了手術(shù)之外，創(chuàng)傷、腹腔感染、腹膜透析等也可以導(dǎo)致腹膜粘連[2]。腹膜粘連可以導(dǎo)致慢性腹痛、反復(fù)發(fā)作的腸梗阻以及女性的不孕[3-4]，同時(shí)增加二次手術(shù)的難度和風(fēng)險(xiǎn)。

腹膜粘連的發(fā)病機(jī)制復(fù)雜。在腹膜微環(huán)境中分布有腹膜間皮細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、肥大細(xì)胞等多種細(xì)胞。生理?xiàng)l件下，這些細(xì)胞成分維持著腹膜微環(huán)境的動(dòng)態(tài)穩(wěn)定。當(dāng)細(xì)菌和異物侵入腹膜腔時(shí)，纖維蛋白和炎性細(xì)胞隨腹腔液滲出以限制、清除并吸收異物，最終纖維蛋白被吸收，腹膜損傷正常愈合。病理?xiàng)l件下，上述細(xì)胞功能紊亂，從而導(dǎo)致腹腔粘連的形成[5]。目前臨床上預(yù)防腹膜粘連的方法主要是在術(shù)中使用氧化再生纖維素、羧甲基纖維素或透明質(zhì)酸[6]、富血小板血漿凝膠等阻隔劑[7]；使用纖維蛋白溶解劑、抗氧化劑、抗炎藥等可以調(diào)節(jié)粘連形成過程中細(xì)胞和分子的藥物[8]；基因治療是一個(gè)新興的研究領(lǐng)域，轉(zhuǎn)化生長(zhǎng)因子β（transforming growth factor β，TGF-β）、基質(zhì)金屬蛋白酶抑制因子1（metallopeptidase inhibitor 1，TIMP-1）和白細(xì)胞介素10（interleukin 10，IL-10）等是預(yù)防和治療腹膜粘連的潛在靶點(diǎn)，在激活免疫反應(yīng)和組織修復(fù)中起重要作用[9-10]，通過干預(yù)這些基因和分子的活性可以防止粘連的形成[11]。

干預(yù)性臨床研究多數(shù)前瞻性招募手術(shù)患者，在二次手術(shù)時(shí)探查腹膜粘連的情況并進(jìn)行粘連評(píng)分，以評(píng)估抗粘連藥物和屏障材料的效果。曾兵等[12]將腹腔粘連大致分為點(diǎn)狀粘連、線狀粘連、面狀粘連、膜性粘連、瘢痕性粘連和混合型粘連。Coccolin等[13]將腹部劃分為9個(gè)區(qū)域，并根據(jù)是否存在粘連及粘連的嚴(yán)重程度進(jìn)行評(píng)分，得出一個(gè)腹膜粘連指數(shù)，總分為30分，從而準(zhǔn)確描述腹腔內(nèi)粘連程度。觀察性研究尤其是回顧性研究，則多數(shù)關(guān)注患者術(shù)后出現(xiàn)粘連性腸梗阻或再入院的風(fēng)險(xiǎn)，而非腹膜粘連本身。如何通過無創(chuàng)手段來評(píng)估腹膜粘連的程度，是多數(shù)臨床醫(yī)生關(guān)心的問題。不需要手術(shù)探查即可評(píng)估腹膜粘連，勢(shì)必有助于開展腹膜粘連的臨床研究，以及便于探究藥物和屏障材料的臨床效果?；诖?，本文將對(duì)目前腹膜粘連無創(chuàng)評(píng)估的檢查檢驗(yàn)方法進(jìn)行綜述，以期為臨床開展相關(guān)研究提供理論依據(jù)和指導(dǎo)。

1 超聲檢查（ultrasonography，US）

US評(píng)估腹膜粘連多基于內(nèi)臟滑動(dòng)征（sliding sign），通過檢測(cè)內(nèi)臟器官在呼吸周期中滑動(dòng)到腹壁時(shí)的自然偏移來評(píng)估腹膜粘連的程度。當(dāng)這種偏移受到阻礙且內(nèi)臟縱向滑動(dòng)距離＜1 cm時(shí)，就提示存在粘連[14]。一項(xiàng)薈萃分析[15]納入了1 609例接受腹部手術(shù)的患者，分析后得出：經(jīng)腹超聲（transabdominal ultrasonography，TAU）檢測(cè)腹膜粘連的敏感度為91.1%，特異度為93.2%，陽性預(yù)測(cè)值為（positive predictive value，PPV）86.8%，陰性預(yù)測(cè)值（negative predictive value，NPV）為98.0%。其中有12項(xiàng)研究評(píng)估了臍周區(qū)域的腹膜粘連，在890例患者中，臍周的粘連發(fā)生率為12.0%。Charernjiratragul等[16]招募了380例接受二次剖宮產(chǎn)的婦女，通過術(shù)前經(jīng)腹US來評(píng)估子宮的滑動(dòng)征，發(fā)現(xiàn)該檢查對(duì)中重度腹膜粘連的敏感度和特異度分別為60.6%和91.9%。另一項(xiàng)多中心隨機(jī)雙盲的臨床研究[17]納入了既往接受過腹盆腔手術(shù)的107例女性患者，采用經(jīng)陰道超聲（transvaginal sonography，TVS）評(píng)估內(nèi)臟滑動(dòng)征，結(jié)果發(fā)現(xiàn)TVS滑動(dòng)征預(yù)測(cè)粘連的敏感度為96.3%，特異度為92.6%。

彈性成像技術(shù)屬于超聲成像技術(shù)的新發(fā)展趨勢(shì)，可以定量測(cè)量組織的彈性。其中剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）是彈性成像的聲輻射力脈沖技術(shù)之一，目前用于評(píng)估乳房、肝臟、前列腺、甲狀腺和肌肉骨骼的病變[18]，也可以適用于孕婦剖宮產(chǎn)皮膚切口的皮下組織硬度的測(cè)量。研究[19]表明，皮下組織硬度與腹膜粘連程度呈正相關(guān)，這說明通過剪切波彈性成像去預(yù)測(cè)粘連的程度是可行的。

2 磁共振電影成像（cine magnetic resonance imaging，Cine-MRI）

這項(xiàng)技術(shù)利用磁共振快速成像序列對(duì)運(yùn)動(dòng)的臟器實(shí)施快速成像，從而達(dá)到每單個(gè)幀幅相對(duì)“凍結(jié)”運(yùn)動(dòng)，并產(chǎn)生一系列運(yùn)動(dòng)過程的不同時(shí)段（實(shí)相）的“靜止”影像，然后將若干次運(yùn)動(dòng)過程的幀幅影像組成完整的動(dòng)態(tài)系列影像，并以電影形式進(jìn)行顯示。此技術(shù)無需使用造影劑，在Cine-MRI期間指示患者進(jìn)行Valsalva動(dòng)作或用力呼吸，橫切面和矢狀面拍攝覆蓋整個(gè)腹部的圖像，并將其整合到MRI影片中，在抑制/放松或吸氣/呼氣時(shí)，腹腔內(nèi)的內(nèi)容物在腹壁下自由滑動(dòng)，若存在腹膜粘連的情況，滑動(dòng)的距離減少[20]。

Lang等[21]納入了89例因腹膜粘連相關(guān)并發(fā)癥而再次手術(shù)的患者，在術(shù)前進(jìn)行Cine-MRI檢查，最終報(bào)告的總體準(zhǔn)確率達(dá)90%。另一項(xiàng)前瞻雙盲的臨床研究[22]納入了108例既往接受過腹部手術(shù)的患者，對(duì)比TAU和Cine-MRI診斷腹部粘連的效果。結(jié)果發(fā)現(xiàn)：TAU的敏感度為91.4%，特異度為100%，PPV為90.7%，NPV為100%，診斷準(zhǔn)確率為87.9%；Cine-MRI的敏感度為90.8%，特異度為100%，PPV為90.7%，NPV為100%，診斷準(zhǔn)確率為91.7%。TAU和Cine-MRI在評(píng)估腹壁粘連方面無顯著差異，但Cine-MRI在評(píng)估腹腔內(nèi)器官粘連方面更勝一籌。

3 人工氣腹CT（artificial pneumoperitoneum CT，CT-PP）

人工氣腹最初用于腹腔鏡手術(shù)，借助氣壓將腹壁與腹部器官分開，為外科醫(yī)生提供廣闊的視野和輕松進(jìn)行手術(shù)的空間。隨著CT的發(fā)展，人工氣腹逐漸被用作CT掃描中的一種成像方法，通過影像學(xué)獲得腹部?jī)?nèi)臟和腹膜間隙的斷層解剖結(jié)構(gòu)，為腹腔內(nèi)疾病的診治提供更直觀的依據(jù)。CT-PP成像分辨率好，可觀察腹腔臟器與腹膜的關(guān)系，為腹膜粘連的診治提供了新的途徑。

CT-PP操作簡(jiǎn)單，只需局部穿刺點(diǎn)局部麻醉，患者痛苦程度低，且氣腹壓無需實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。與TAU和Cine-MRI相比，CT-PP在提高手術(shù)的準(zhǔn)確性和安全性方面具有很大的潛力[20]。Wang等[23]回顧性分析了331例患者，以手術(shù)結(jié)果為金標(biāo)準(zhǔn)，分析CT-PP診斷的一致性。結(jié)果發(fā)現(xiàn)CT-PP診斷腹膜粘連的敏感度、特異度和準(zhǔn)確度分別為100%、95.04%和95.46%。根據(jù)一致性檢驗(yàn)，CT-PP影像診斷與手術(shù)結(jié)果具有高度一致性（κ=0.796，P＜0.05）。CT-PP技術(shù)具有安全可靠、實(shí)用性強(qiáng)、成像效果良好等眾多優(yōu)勢(shì)，可以為腹膜粘連的診斷提供了良好的影像學(xué)依據(jù)。

4 體質(zhì)量指數(shù)（body mass index，BMI）和炎癥標(biāo)志物

除了上述影像學(xué)手段，諸如BMI及炎癥標(biāo)記物的指標(biāo)在預(yù)測(cè)腹膜粘連方面也有一定的價(jià)值。Kinay等[24]納入了202例既往接受過剖腹產(chǎn)手術(shù)的孕婦，發(fā)現(xiàn)BMI指數(shù)高的肥胖者腹膜粘連的程度更重。TGF-β已被證實(shí)與腹膜粘連的發(fā)生有關(guān)[3]。組織損傷導(dǎo)致的TGF-β分泌增加會(huì)改變腹膜成纖維細(xì)胞的黏附特性、整合素和細(xì)胞骨架蛋白的表達(dá)，并誘導(dǎo)細(xì)胞的遷移[25]。Torres等[26]招募了80例既往接受過腹盆腔手術(shù)的患者，按是否發(fā)生腹膜粘連進(jìn)行分組，分析后發(fā)現(xiàn)：在預(yù)測(cè)腹膜粘連方面，血清TGF-β水平（敏感度：72.2%，特異度：68.4%）、BMI（敏感度：61.1%，特異度：84.2%）、C-反應(yīng)蛋白（C-reactive protein，CRP）（敏感度：65.9%，特異度：73.3%）及中性粒細(xì)胞/淋巴細(xì)胞比值（敏感度：54.7%，特異度：75.2%）具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，其中TGF-β的曲線下面積（area under the curve，AUC）達(dá)到0.769。

5 賴氨酰氧化酶樣蛋白2（lysyl oxidaselike 2，LOXL2）

多項(xiàng)研究[27-29]表明，LOXL2在肝、腎、肺等器官的纖維化過程中發(fā)揮重要作用。Xie等[30]回顧性分析了143例慢性盆腔炎患者，結(jié)果提示慢性盆腔炎患者的血清LOXL2水平顯著高于健康對(duì)照，且血清LOXL2水平是患者發(fā)生盆腔粘連的獨(dú)立預(yù)測(cè)因素。LOXL2能否預(yù)測(cè)腹部手術(shù)患者術(shù)后腹膜粘連的形成與程度，目前尚有待進(jìn)一步研究和探索。

6 總 結(jié)

腹膜粘連發(fā)生率高，影響患者生活質(zhì)量，增加了醫(yī)療負(fù)擔(dān)。通過臨床研究篩查腹膜粘連的高危人群，評(píng)估藥物和屏障材料的臨床效果，勢(shì)必具有重要意義。多種無創(chuàng)手段可用于檢測(cè)和診斷腹膜粘連，其中US、Cine-MRI和CT-PP是可靠的手段，而BMI和血液指標(biāo)的價(jià)值則有待進(jìn)一步驗(yàn)證。此外，對(duì)于臨床來說，僅僅關(guān)注腹膜粘連是否存在是不夠的，還要確定這些粘連是否會(huì)導(dǎo)致慢性腹痛和腸梗阻，以及對(duì)二次手術(shù)所帶來的難度和風(fēng)險(xiǎn)。新的評(píng)估腹膜粘連的無創(chuàng)手段也需要未來進(jìn)一步的研究與探索。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻(xiàn)聲明：歐陽子祺檢索文獻(xiàn)、撰寫文章，李冠煒設(shè)計(jì)課題方向、提供研究經(jīng)費(fèi)、修改文章。