劉軍桂，張濤，劉翔，郭宇，金奎，雷磊，段偉宏

（1.中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心 肝膽外科，北京 100088；2.中國人民解放軍空軍特色醫(yī)學中心 肝膽外科，北京 100142）

胰腺癌具有高度的惡性和侵襲性，影響著患者的生活質(zhì)量和生存時間[1-3]。目前，外科手術(shù)切除仍然是胰腺癌有機會獲得治愈的唯一方式。隨著血管重建技術(shù)與自體器官移植技術(shù)的進步，小腸自體移植技術(shù)對于腫瘤侵犯腸系膜上動脈（superior mesenteric artery，SMA）、腸系膜上靜脈/門靜脈（superior mesenteric vein，SMV/portal vein，PV）主干超過180°的局部進展期胰腺癌（locally advanced pancreatic cancer，LAPC）的根治性切除成為可能。筆者所在團隊成功實施了2例小腸自體移植式胰腺癌擴大根治手術(shù)，取得良好效果，現(xiàn)將其診治經(jīng)過報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例資料

患者1 女，66歲。2022年2月開始出現(xiàn)腹脹伴腰背部疼痛，呈進行性加重，當?shù)蒯t(yī)院行腹部CT檢查見：胰腺鉤突見4.4 cm×3.9 cm的腫塊影，包繞SMA/SMV/PV，考慮胰腺癌累及周圍動脈及PV系統(tǒng)，穿刺病理見胰腺導管腺癌，當?shù)蒯t(yī)院給予放療聯(lián)合化療（FOLFIRINOX），但患者耐受性極差，改為對癥支持治療，2022年5月份開始出現(xiàn)惡心嘔吐癥狀，嘔吐物內(nèi)含大量膽汁，考慮瘤體累及十二指腸水平段引起上消化道梗阻，為求治療于2022年6月25日收治入中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心。

患者2 女，58歲。2023年3月開始出現(xiàn)腹脹及疼痛，呈進行性加重，未行系統(tǒng)檢查治療，2個月后出現(xiàn)嘔吐癥狀，不能進食，就診當?shù)蒯t(yī)院腹部CT檢查：胰頭鉤突占位性病灶，增強后呈乏血供表現(xiàn)，考慮惡性腫瘤，為求治療于2023年5月30日收治入中國人民解放軍火箭軍特色醫(yī)學中心。

1.2 術(shù)前檢查

1.2.1 患者1 血常規(guī)：白細胞（WBC）3.23×109/L，紅細胞（RBC）3.51×1012/L，血小板（PLT）228×109/L，血紅蛋白（HB）104 g/L。生化檢查：總膽紅素（TBIL）4.55 μmol/L，直接膽紅素（DBIL）1.63 μmol/L，間接膽紅素（IBIL）2.92 μmol/L，丙氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（ALT）12.6 U/L，天冬氨酸氨基轉(zhuǎn)氨酶（AST）13.9 U/L，總蛋白66.5 g/L，白蛋白38.1 g/L。血清腫瘤標志物：糖基抗原19-9（CA19-9）355 U/mL，糖類抗原50（CA50）250.9 IU/mL，癌胚抗原（CEA）0.30 ng/L。術(shù)前增強CT提示胰腺鉤突占位性病變，約4.4 cm×3.9 cm大小，邊界欠清，密度不均勻，增強掃描呈漸進性輕度強化，動脈期CT值為51 HU，門脈期CT值為83 HU，延遲期為96 HU，延遲期強化程度低于鄰近胰腺組織，病變包繞SMA、SMV（圖1）。

圖1 患者1術(shù)前影像資料 A-B：SMA及空腸動脈被腫瘤包繞（紅色實箭頭），黃色箭頭示擴張的十二指腸；C：SMV及其分支受侵犯（藍色實箭頭），黃色箭頭示擴張的十二指腸Figure 1 Preoperative imaging data of case 1 A-B: Encirclement of the SMA and jejunal artery by the tumor (red solid arrows),with the yellow arrow indicating the dilated duodenum; C: Invasion of the SMV and its branches (blue solid arrows),with the yellow arrow showing the dilated duodenum

1.2.2 患者2 血常規(guī)：WBC 4.3×109/L，RBC 3.67×1012/L，PLT 157×109/L，HB 113 g/L。生化檢查：TBIL 13.8 μmol/L，DBIL 5.8 μmol/L，IBIL 8.0 μmol/L，ALT 43.4 U/L，AST 13.2 U/L，總蛋白59.6 g/L，白蛋白38.4 g/L。血清腫瘤標志物：CA19-9 8.8 U/mL，CA50 6.7 IU/mL，CEA 3.29 ng/L。術(shù)前增強CT提示胰腺鉤突區(qū)軟組織密度團塊，約2.3 cm×3.0 cm大小，增強掃描呈輕中度不均勻延遲強化，病變沿SMA蔓延，SMA、SMV及脾靜脈受累明顯變窄，十二指腸降段受累致胃擴張（圖2）。

圖2 患者2術(shù)前影像資料 A-B：SMA/SMV被腫瘤侵犯包繞（紅色實箭頭/藍色實箭頭）、黃色實箭頭為擴張的胃Figure 2 Preoperative imaging data of case 2 A-B: Invasion and encirclement of the SMA/SMV by the tumor (red solid arrows/blue solid arrows),with the yellow solid arrows indicating a dilated stomach

1.3 術(shù)前評估

1.3.1 手術(shù)耐受性評估 患者1為老年女性，一般情況可，2014年出現(xiàn)室性心律失常，口服普羅帕酮及美托洛爾治療，入院后復查動態(tài)心電圖示頻發(fā)室性早搏伴二聯(lián)律、三聯(lián)律；心臟超聲左心射血分數(shù)63%；胸部CT未見明顯異常；肝功能Child-Pugh評分分級A級；心內(nèi)科及麻醉科術(shù)前評估未見絕對手術(shù)禁忌證?；颊?為中年女性，一般情況好，術(shù)前的胸部CT、心臟超聲以及心電圖檢查均未見異常，心肺功能正常。肝功能Child-Pugh評分分級A級；麻醉科術(shù)前評估全身情況能夠耐受手術(shù)。

1.3.2 手術(shù)切除可行性評估 2例病例術(shù)前均行MDT討論。患者1腹痛癥狀明顯且無法耐受化療，十二指腸梗阻表現(xiàn)日趨嚴重，胸、腹部CT未見遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤包繞SMA，受累長度7 cm（左側(cè)：第2、3支空腸動脈，中間：結(jié)腸中動脈，右側(cè)：右結(jié)腸動脈）、SMV受累，長度7 cm（上端：脾靜脈匯入處上方，下端SMV分叉處下方）腹腔干（celiac axis，CA）及脾動脈（splenic artery，SpA）未見累及，SpA可充分游離，動脈重建選擇SMA與SpA對端吻合，切除重建后能夠保留足夠腸管且能滿足R0切除的需要。擬行小腸自體移植式擴大胰腺癌根治術(shù)（全胰腺切除；橫結(jié)腸及右半結(jié)腸切除；SMA/SMV切除6～7 cm；小腸自體移植；PVSMV吻合；SpA轉(zhuǎn)位與SMA吻合），于2022年7月18日實施手術(shù)?；颊?入院時劇烈腹痛合并十二指腸梗阻，PET/CT未見遠處轉(zhuǎn)移；腫瘤包繞SMA，長度約8 cm（距離根部7 cm）；SMV及其分支受累，長度約8 cm。擬行小腸自體移植式全胰腺聯(lián)合血管切除手術(shù)（全胰腺十二指腸聯(lián)合近端2 m空腸切除+右半結(jié)腸切除+SMA/SMV切除8 cm后對端吻合重建+小腸自體移植術(shù)），于2023年6月8日實施手術(shù)。

1.4 手術(shù)過程

患者1：腹腔鏡探查未見腹腔轉(zhuǎn)移，后取正中切口，上至劍突繞臍至臍下逐層進腹腔。探查腫瘤位置及侵犯腸系膜血管情況，后先行切除手術(shù)：⑴ 游離胰頭十二指腸：將十二指腸降段、胰頭及水平段完全游離，并顯露下腔靜脈、左腎靜脈及腹主動脈。⑵ 廓清肝總（固有）動脈周圍組織，顯露SMA根部：此過程經(jīng)肝門部解剖分離出左右肝動脈，逐步游離至肝總動脈根部，期間廓清動脈周圍組織，再向腹腔干根部解剖，分離出SpA根部，向下解剖出SMA根部。⑶ PV全程顯露及其周圍廓清：懸吊肝動脈，顯露PV前壁，沿其走形盡可能長的顯露PV，上端至左右支分叉處，下端至脾靜脈匯合處直至SMV。⑷ 切除手術(shù)：解剖腸系膜血管確認結(jié)腸中動、靜脈及右結(jié)腸動、靜脈受累，調(diào)整術(shù)中方案增加橫結(jié)腸切除，回盲部內(nèi)側(cè)約10 cm離斷遠端回腸、結(jié)腸中動脈左側(cè)約5 cm離斷橫結(jié)腸、胃大彎側(cè)無血管區(qū)用直線切割器自離斷，完整游離出胰腺體尾部及脾臟；空腸第1、2、3支動脈受累，離斷十二指腸3、4段周圍系膜，在Treiz韌帶以遠60 cm處離斷空腸，離斷SMA分支，遠端保留充足的吻合長度，離斷SMA根部、SMV屬支及PV主干，整塊移除膽囊、肝外膽管、胃遠端、十二指腸、部分空腸、右結(jié)腸、橫結(jié)腸和全胰腺及脾臟（圖3A-D）。優(yōu)先行小腸自體移植，翻轉(zhuǎn)SpA，并修剪殘端，與空腸動脈支行吻合（圖3E），檢查吻合口通暢，未見扭轉(zhuǎn)，遠端動脈搏動好，同時動脈支配區(qū)域腸管未見缺血，SMV與PV行對端吻合（SMA、SMV吻合時間共約24 min）。消化道重建：遠端回腸與結(jié)腸端側(cè)吻合；肝總管與空腸黏膜對黏膜端側(cè)吻合，吻合口約10 mm；距膽腸吻合處40 cm處上提與胃行胃腸吻合。

圖3 患者1術(shù)中照片 A：保留的SpA，備行動脈重建（紅色實箭頭）、擬剪斷的SMA近心側(cè)（白色實箭頭）；B：紅色實箭頭為SMA斷端、白色實箭頭為擬剪斷的SMV近心側(cè)，后將腫瘤及全部小腸整體移除；C：白色虛線內(nèi)區(qū)域為擬切除的手術(shù)標本（腫瘤及要切除的小腸）；D：黃色虛線內(nèi)區(qū)域為要保留的小腸（約3.5 m）；E：SMA與SpA對端吻合（紅色實箭頭）、SMV與PV對端吻合（藍色實箭頭）Figure 3 Intraoperative photographs of case 1 A: Preserved SpA,for subsequent arterial reconstruction (red solid arrow),proximal side of the SMA to be cut (white solid arrow); B: Red solid arrow showing the cut end of the SMA,white solid arrow showing the proximal side of the SMV to be cut,followed by en block resection of the tumor and entire small intestine; C: The area inside the white dashed line representing the intended surgical specimen to be removed (tumor and the portion of the small intestine to be excised); D: The area inside the yellow dashed line representing the portion of the small intestine to be preserved (approximately 3.5 m); E: End-to-end anastomosis of SMA with SpA (red solid arrow) and end-to-end anastomosis of SMV with PV (blue solid arrow)

患者2：腹腔鏡探查未見遠處轉(zhuǎn)移后開腹行根治性切除術(shù)，手術(shù)切除部分與患者1基本雷同，不同之處在于：患者2右結(jié)腸動、靜脈受累，空腸第1、2、3支動脈受累游離出相對較粗SMA分支，在Treiz韌帶遠180 cm處離斷空腸，確保供應足夠長度空腸血供，整塊移除膽囊、肝外膽管、胃遠端、十二指腸、部分空腸、右結(jié)腸、全胰腺（脾臟保留）。優(yōu)先行小腸自體移植，腸系膜上動、靜脈對端吻合（SMA、SMV吻合時間共約18 min）。自體移植后小腸，顏色紅潤，無缺血表現(xiàn)（圖4）。消化道重建經(jīng)過同患者1。

圖4 患者2術(shù)中照片 A：白色實箭頭指示擬首先剪斷的SMA、SMV近心側(cè)，白色虛箭頭指示為體外剪斷的SMA、SMV遠心側(cè)；B：黃色區(qū)域為自體移植后小腸，顏色紅潤，無缺血表現(xiàn)（該患者實施SMA對端吻合，SMV與PV對端吻合）Figure 4 Intraoperative pictures of case 2 A: The white solid arrow indicating the proximal side of SMA and SMV to be cut first,and the white dashed arrow indicating the distal side of SMA and SMV to be cut outside the body; B: The yellow area representing the small intestine after autotransplantation,appearing healthy with no signs of ischemia (in this case,end-toend anastomosis of SMA and end-to-end anastomosis of SMV with PV were performed)

2 結(jié) 果

兩例手術(shù)均取得成功。患者1手術(shù)時間約8 h，術(shù)中優(yōu)先行動脈重建，采用SMA分支與SpA吻合，SMV與PV對端吻合，小腸熱缺血時間約24 min、保留小腸長度超過3.5 m，術(shù)中失血1 000 mL，輸入6 U紅細胞、400 mL新鮮冷凍血漿。術(shù)后病理為胰腺中低分化腺癌，部分區(qū)域見癌巨細胞，腫瘤大小5 cm×4 cm×3 cm，腫瘤細胞包繞SMA，癌組織侵犯神經(jīng)，侵及小腸腸壁及周圍組織；PV周圍結(jié)締組織內(nèi)見癌組織浸潤，切緣未見癌組織?；颊咝g(shù)后腰背部疼痛消失，間斷出現(xiàn)腹瀉，補充胰酶后改善，胰島素控制血糖，未實施放化療及靶向免疫治療。目前已隨訪12個月，生活質(zhì)量好，可騎自行車遛彎。復查未見腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移表現(xiàn)。患者2手術(shù)時間約7.5 h，采用SMA對端吻合，SMV與PV對端吻合，小腸熱缺血時間約18 min、保留小腸長度超過2.8 m，術(shù)中失血800 mL，輸入4 U紅細胞、400 mL新鮮冷凍血漿。術(shù)后病理為胰膽管型壺腹部腺癌，腫瘤大小7 cm×7 cm×5 cm，腫瘤侵及十二指腸全層粘連胰腺及周圍脂肪組織，可見神經(jīng)侵犯，未見明確脈管癌栓，切緣未見腫瘤組織，淋巴結(jié)（0/26）?；颊咝g(shù)后腰背部疼痛消除，術(shù)后恢復低脂飲食，每日補充胰酶，胰島素控制血糖，目前為術(shù)后2個月，尚未開始實施后續(xù)治療。

3 討 論

源于胰腺、腹膜后組織或腸系膜的腫瘤容易侵犯并包繞SMA和（或）SMV，給手術(shù)帶來一定的困難，但根治性手術(shù)切除仍然是這類腫瘤獲益最大的選擇[4-8]。胰頭頸部、鉤突區(qū)域及壺腹部腫瘤進展時極易侵犯SMA和SMV、并常侵犯＞180°，甚至呈360°包繞，NCCN指南[9]將局部進展不可切除胰腺癌更改為LAPC，到近年來的熱點“轉(zhuǎn)化治療”也體現(xiàn)出根治性手術(shù)切除在進展期胰腺癌中的重大意義[10-12]。

胰腺癌行動靜脈血管切除在有經(jīng)驗的胰腺中心早已開展[13-15]。小腸自體移植是切除包繞SMA和（或）SMV腫瘤的一項有效手段，為LAPC提供根治性切除機會。最早由Lai等[16]報告胰腺切除聯(lián)合小腸自體移植治療胰腺癌，但因其技術(shù)復雜，并沒有廣泛推廣。常見的小腸自體移植將腫瘤連同小腸、部分結(jié)腸、腸系膜根部及整個或部分胰腺整體切除，體外用冷凍保存溶液灌洗SMA[17-18]，其優(yōu)點在于小腸離體后進行保存液的灌注，既可以保護腸道，又提供無血的手術(shù)視野，讓腫瘤的剝離、血管的重建等操作更加從容和方便。研究表明動脈缺血＞30 min 時小腸發(fā)生缺血壞死的風險顯著增高[19]，但日本學者曾在小腸熱缺血時間超過1 h行小腸自體移植，術(shù)后仍獲得良好效果[20]。然而小腸自體移植技術(shù)的復雜性不言而喻，熱缺血時間過長導致移植后小腸發(fā)生缺血再灌注損傷，引起腸壁水腫而脆性增加，行消化道重建時易出現(xiàn)吻合口瘺、出血，術(shù)后發(fā)生慢性腹瀉、營養(yǎng)不良以及短腸綜合征。因此，必須進行嚴格的術(shù)前檢查、術(shù)中仔細評估。Liang等[21]提出了可行小腸自體移植的標準：⑴ 腫瘤侵犯SMA＞180°且侵犯長度＞4 cm；⑵ 腫瘤侵犯空腸動脈第一分支分叉周圍的SMA；⑶ 遠端腫瘤侵犯PV/SMV＞5 cm，涉及空腸靜脈、結(jié)腸中靜脈或回結(jié)腸靜脈匯入SMV的匯合點。

熟練的血管吻合技術(shù)是小腸自體移植手術(shù)成功的關(guān)鍵，否則將引起小腸缺血甚至壞死，進而導致短腸綜合征甚至腸功能衰竭，從而影響到患者的生活質(zhì)量乃至生命安全。術(shù)前應仔細閱片，術(shù)中應根據(jù)仔細探查，做出恰當?shù)难芪呛喜呗?；如術(shù)中SMA切除較長，可預留出SpA并將其翻轉(zhuǎn)與SMA行端端吻合術(shù)；常見的SMV受侵犯的切除后可行端端吻合，切除過長時往往需要人工血管、異體或自體血管進行吻合重建。小腸自體移植手術(shù)可以無張力進行動靜脈血管重建，其安全性及可行性已得到驗證[21-23]。

筆者團隊深耕中晚期胰腺癌的外科治療，依托肝移植血管重建技術(shù)，對胰腺癌的根治以及SMA、SMV、脾靜脈、肝動脈切除重建上積累豐富的經(jīng)驗[24-26]。研究[27-28]表明，在有經(jīng)驗的胰腺外科中心行血管聯(lián)合切除的胰腺癌根治術(shù)是安全可行的，且能為患者帶來更長的生存獲益。臨床上LAPC的病例并不少見，腫瘤侵犯動靜脈血管、后腹膜神經(jīng)叢，出現(xiàn)頑固的腹痛，腫瘤侵犯十二指腸則消化道梗阻，轉(zhuǎn)化治療或化療周期長，副反應的發(fā)生常使患者及家屬望而卻步，此時能夠手術(shù)切除就意味著患者擁有能夠有尊嚴地活下去的希望。常規(guī)的可切除胰腺癌侵犯SMV超過6 cm時，需要應用異體血管進行替代吻合，SMA缺損較長時，可以使用SpA翻轉(zhuǎn)下來與遠端吻合，通常不需要異體血管，而小腸系膜離體切除的方式，不僅保證了可以不用顧忌切除較長受侵犯血管的胰腺癌根治性，更是在切除腫瘤后將小腸系膜直接上提，與PV斷端進行完全接觸式的、無張力的、不需任何替代血管的直接吻合，動脈則很容易利用SpA-SMA進行吻合，這樣大大拓寬了胰腺癌切除的適應證，使得LAPC可以獲得較高切除率及較高R0比例，為后續(xù)治療下較好的基礎(chǔ)。與Liang等[21]的“離斷小腸→保存液灌注→切除腫瘤、移除標本→先靜脈、再動脈吻合”的技術(shù)路線不同，筆者團隊嚴格把控小腸熱缺血時間，將小腸連同腫瘤標本一并切除至體外，再迅速移除標本。因為小腸耐受動脈缺血的時間短于小腸耐受靜脈淤血的時間，首先進行動脈吻合（SpA-SMA/SMA-SMA），然后再進行靜脈吻合（PV-SMV）。本組2例患者，目前隨訪時間分別為12個月和2個月，復查未發(fā)現(xiàn)腫瘤復發(fā)及轉(zhuǎn)移。

全胰腺切除后，內(nèi)、外分泌功能都會受到影響[29-30]。胰酶缺乏，加之SMA切除后神經(jīng)纖維離斷，都會導致患者術(shù)后較頑固的腹瀉。早期可使用生長抑素、胰酶制劑及抑制腸蠕動、腸激惹的藥物，后期可在飲食結(jié)構(gòu)方面進行調(diào)整，使排便次數(shù)盡量正常，經(jīng)過調(diào)整，患者可以達到每日1～2次大便，營養(yǎng)狀態(tài)也會得到很好的改善。此外血糖的調(diào)整至關(guān)重要，這主要需要對患者及家屬進行專業(yè)宣教，在飲食、胰島素使用方面有機配合，就能達到良好的血糖狀態(tài)。外分泌功能的喪失導致食物消化和吸收出現(xiàn)障礙，表現(xiàn)為脂肪瀉、消瘦，可在調(diào)整飲食結(jié)構(gòu)的基礎(chǔ)上，補充外源性胰消化酶。

筆者團隊認為小腸自體移植式擴大胰腺癌根治術(shù)具有一定的可行性和安全性，在拓寬局部晚期胰腺癌手術(shù)治療根治方面具有積極的意義，與以往小腸切除后再行腫瘤切除，小腸需保存在冷灌注液中不同，依據(jù)自身團隊的手術(shù)技巧，最大限度控制小腸的熱缺血時間，保持其術(shù)后的功能。鑒于該手術(shù)方式復雜，可能存在嚴重的血管吻合后并發(fā)癥及多個器官功能喪失等，因此，病例應進行高度選擇，進行充分的術(shù)前評估。手術(shù)采用中間入路，優(yōu)先探查腸系膜上動靜脈情況，游離并確認血管切除的上、下緣，為保證手術(shù)安全，應游離正常血管長度＞1 cm，以備吻合重建。腸管能耐受較長時間淤血狀態(tài)，但長時間的缺血狀態(tài)對腸管影響較大。因此，移除標本時，應先離斷靜脈，后離斷動脈，而血管重建時則順序相反，遵循“先動脈、后靜脈”的吻合順序進行無張力吻合[26]。當然，還需要更長時間的隨訪，更大的樣本量，以及術(shù)后的綜合治療來進一步觀察患者術(shù)后的生活質(zhì)量和生存時間。

志謝：本文作者均感謝已故周寧新教授所傳授的不斷突破與創(chuàng)新的外科理念。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突。

作者貢獻聲明：段偉宏主要負責手術(shù)設(shè)計及操作，并修改文章；劉軍桂主要協(xié)助設(shè)計及手術(shù)操作，并修改文章；張濤負責資料整理，文章撰寫；劉翔負責數(shù)據(jù)收集并和郭宇、金奎一起負責臨床工作；雷磊負責資料收集和隨訪。