蔡亞平，吳向東

脊柱側(cè)凸屬于一種脊柱的三維畸形，包括冠狀位、矢狀位和軸位上的序列異常。國際脊柱側(cè)凸研究學(xué)會(scoliosis research society，SRS)對脊柱側(cè)凸定義為應(yīng)用Cobb法測量全脊柱站立正位X線的屈曲角度，若顯示脊柱有大于10°的側(cè)方彎曲則可診斷為脊柱側(cè)凸，在生長發(fā)育期間病因不明的脊柱側(cè)凸稱為特發(fā)性脊柱側(cè)凸(idiopathic scoliosis，IS)，青少年(10歲以后)又稱為青少年型特發(fā)性脊柱側(cè)凸(adolescent idiopathic scoliosis，AIS)[1]。青少年時期正是骨骼快速發(fā)育的時期，由于AIS早期病情隱匿，往往發(fā)現(xiàn)時已進展較深。AIS是影響青少年身心健康的重要疾病，研究顯示患者無勞動能力發(fā)生率高于正常人群，對其遠期相關(guān)生活質(zhì)量影響較大[2]。近年來，有相關(guān)學(xué)者在全國部分省市相繼開展了青少年脊柱側(cè)凸的篩查工作，發(fā)現(xiàn)脊柱側(cè)凸在青少年中陽性率較高，彰顯出在防治青少年脊柱側(cè)凸工作上的重要性及急迫性[3-5]?，F(xiàn)就關(guān)于近年來AIS的篩查方法、保守治療方法的研究進展作綜述如下。

1 篩查方法

1.1 體格檢查 患者自然站立裸露背部(女性患者可穿著貼身背心)，雙目平視，雙足并攏，手臂下垂，掌心向內(nèi)。檢查人員站在被檢者的背后觀察：①雙肩是否對稱。②雙肩胛下角是否在同一平面。③兩側(cè)腰凹是否等高。④兩側(cè)髂棘是否等高。⑤棘突連線是否偏離中線[6]。上述5項中有1項及以上不正?？梢蔀榧怪鶄?cè)凸。但須與肌肉疲勞造成的短暫性側(cè)彎相鑒別，對可疑者需進行脊柱運動試驗和俯臥試驗，①脊柱運動試驗：讓被檢查者緩慢地做脊柱前屈、伸背、左側(cè)彎、右側(cè)彎及左右扭轉(zhuǎn)運動各2次，然后取正站立姿勢，再次檢查其脊柱。②俯臥試驗：被檢查者在診察床上平直俯臥，充分放松，觀察脊柱后凸或前凸是否完全消失[7]。

1.2 Adam前屈試驗 被檢查者雙手合十，雙腿分開與肩同寬站立，盡可能暴露整個后背軀干，雙膝伸直，軀干向前彎曲，呈前傾前屈位，檢查者依次從側(cè)方、后方觀察其背部脊柱兩側(cè)是否存在異常[8]。Adam前屈試驗是評估脊柱側(cè)彎最簡便的臨床測試，但假陽性率較高。有學(xué)者對此進行改良，在保持前彎位置的同時，要求被檢查者彎曲到曲線的凸面(右側(cè)為胸部曲線，左側(cè)為腰部曲線)。評評估員站在被檢查者身后，同時幫助被檢查者固定骨盆，沿水平面觀察操作時被檢查者肋骨/腰部隆起的變化[9]。

1.3 角度測量法 配合Adam前屈試驗，通過測量駝峰傾斜角度即軀干旋轉(zhuǎn)角度(angle of trunk rotation，ATR)及駝峰高度差，以數(shù)據(jù)來對背部不對稱程度進行量化，從而評估被檢查者脊柱側(cè)凸的嚴重程度。

利用脊柱側(cè)彎儀依次測量被檢查者胸、腰段的傾斜度或水平測量儀測量雙側(cè)高度差。使用時，檢查者需仔細觀察受檢者的背部，在患者背部凹凸差異最明顯處進行測量并記錄。目前我國主流是以中華醫(yī)學(xué)會骨科學(xué)分會脊柱外科學(xué)組推薦的以ATR 5°作為臨界值診斷脊柱側(cè)凸[8]。

駝峰儀通過記錄駝峰的高度差來判斷，由于操作繁瑣，且特異性及敏感性較低，臨床上應(yīng)用價值有限，故目前不作為脊柱側(cè)凸的常規(guī)篩查方法。Romano等[10]提出了一種簡便裝置(扭轉(zhuǎn)瓶)來測量ATR，用500 mL的透明水瓶加入適量的清水，于瓶身凹陷處為支點，分別于水平位和傾斜角7°位標記相應(yīng)的水位點。測量時將瓶身凹陷處對準棘突處來觀察水平面是否超過傾斜角為7°的標記，研究員用Kappa統(tǒng)計來評估扭轉(zhuǎn)瓶的可靠性，發(fā)現(xiàn)用這種方法可靠性較高，說明扭轉(zhuǎn)瓶是一種低廉有效的工具，未來或有可能用于家庭或社區(qū)的基本篩查[10]。

隨著現(xiàn)代科技的進步，有研究人員開發(fā)出應(yīng)用軟件及應(yīng)用程序來進行脊柱側(cè)凸檢查，但其可靠性及可操作性仍然受到質(zhì)疑[11-12]。因此尚未廣泛用于脊柱側(cè)凸的篩查，未來在不斷改進后可能有一定的應(yīng)用前景。

1.4 三維圖像分析技術(shù) 三維圖像分析技術(shù)是一類基于人類體表輪廓對被檢查者軀干進行評估的操作，主要分為莫爾云紋圖像、三維深度掃描、光柵立體攝影、人工智能。莫爾云紋圖像是三維圖像分析技術(shù)應(yīng)用最多的方法，有極高的敏感性，但這也導(dǎo)致存在較高的假陽率，并且其便捷性較低，故該方法不適合作為一種基礎(chǔ)篩查方法。有關(guān)三維深度掃描、光柵立體攝影及人工智能進行脊柱側(cè)凸檢查的報道有限，關(guān)于脊柱側(cè)凸診斷的準確性有待進一步考驗[13-14]。

1.5 影像學(xué)檢查

1.5.1 X線檢查 站立正位X線片是診斷脊柱側(cè)凸的金標準，對脊柱側(cè)凸的診斷具有重要價值[15]。X線片上測量Cobb角時會受到體位因素影響，故測量結(jié)果也會有一定誤差。有學(xué)者開發(fā)了一種人工智能算法，全自動地計算脊柱X射線中的基本放射學(xué)參數(shù)，與人工評分相比，算法顯示出極好的可靠性，未來有望用于大規(guī)模脊柱側(cè)凸篩查中分析大型數(shù)據(jù)集[16]。X線攝片還存在輻射暴露問題，尤其是對青少年患者的密切隨訪，復(fù)診過程中存在很強的輻射危害。

1.5.2 CT檢查 CT可對脊柱進行2D及3D圖像掃描，直觀反映出被檢查者椎體旋轉(zhuǎn)的情況，并在冠狀面及矢狀面上測量相關(guān)參數(shù)[17]。與X線相比較，CT在脊柱側(cè)凸椎體旋轉(zhuǎn)角度的評估上更具優(yōu)勢。但CT的輻射量較大，且經(jīng)濟成本高，因此，CT很少用于脊柱側(cè)凸的常規(guī)診斷和篩查，多用于術(shù)前協(xié)助制定手術(shù)方案[18]。

1.5.3 MRI檢查 MRI具有良好軟組織分辨力，可清楚顯示椎管內(nèi)脊髓的情況，掌握被檢查者脊髓的解剖結(jié)構(gòu)和病理改變，在了解脊柱側(cè)凸伴發(fā)的椎管內(nèi)脊髓畸形方面為首要檢查方法[19-20]。因此，MRI被作為脊柱側(cè)凸手術(shù)前排除脊髓異常的首要檢查方法。

1.5.4 超聲檢查 與X射線相比，超聲成像具有無輻射、實時等優(yōu)點，利用體積投影成像方法形成脊柱冠狀面圖像，通過圖像上可見的不同骨性標志來測量脊柱彎曲角，但由于超聲圖像不能較好地顯示椎體終板，因此對脊柱側(cè)凸的診斷存在局限性[21]。雖然有研究提示超聲應(yīng)用于肌骨系統(tǒng)疾病的價值，但缺乏多中心臨床研究，準確性有待驗證[22]。未來隨著技術(shù)進一步發(fā)展，有望形成更加規(guī)范的脊柱側(cè)凸三維超聲診斷系統(tǒng)，使AIS患者減少不必要的輻射暴露。

在以上這些篩查方法中，建議根據(jù)當(dāng)?shù)貙嶋H情況聯(lián)合使用篩查方案，在一定程度上能夠降低假陽性率，其次，脊柱側(cè)凸篩查需由接受過專業(yè)培訓(xùn)的相關(guān)人員完成。通過常規(guī)篩查手段，發(fā)現(xiàn)疑似確診患者則建議拍攝X線片做進一步檢查。

2 非手術(shù)治療方法

AIS治療分為手術(shù)治療及非手術(shù)治療，因手術(shù)治療風(fēng)險高、并發(fā)癥多，所以保守治療是早期AIS患者最理想的選擇，建議在Cobb角＜40°時首先非手術(shù)治療。有學(xué)者對20例接受非手術(shù)治療(支具治療及定期觀察) 的AIS患者進行回顧性隊列研究，隨訪時間平均為(42±9)年，結(jié)果顯示雖未能避免Cobb角的進展，但這對患者心理及生理狀況上并未造成影響，顯示出良好的臨床結(jié)果[23]。保守治療對于患者生理、功能以及心理等各方面的恢復(fù)都起著重要的作用，目前臨床上保守治療方法包括定期觀察、支具治療、運動療法及中醫(yī)治療等。

2.1 定期觀察 定期觀察指周期性的評估與復(fù)查，作為治療AIS的第一步，觀察的周期或次數(shù)視患者的Cobb角和Risser征而定，處于生長高峰期的患者需3～6個月復(fù)查一次，此期間患者需要注意日常生活學(xué)習(xí)時姿勢的糾正。通常建議定期隨訪至患者骨骼發(fā)育成熟或生長發(fā)育結(jié)束，避免病情在生長期進展過快，錯失保守治療最佳時機。2.2 支具治療 對于Cobb角在25°～40°的特發(fā)性脊柱側(cè)凸，支具治療是公認的標準治療方法[24]。由于AIS患者大部分仍于生長發(fā)育期，脊柱具有良好的生長潛力，支具保守治療通過凸側(cè)加壓阻滯凸側(cè)生長，適度減少凹側(cè)骨骺壓力，允許凹側(cè)生長而糾正畸形，改變了脊柱生長中的負荷，從而達到糾正脊柱側(cè)凸的目的。根據(jù)Hueter-Volkmann定律，支具保守治療提出生物力學(xué)三點或四點矯正規(guī)律來達到對側(cè)凸矯正的目的，三點加力用于單純胸腰段側(cè)凸或腰段側(cè)凸，四點加力多應(yīng)用于雙側(cè)凸。

有研究比較了全日支撐支具和夜間支撐支具的治療效果，結(jié)果顯示兩種支具方案治療主彎頂點在T6以下的中度AIS同樣有效，差異無統(tǒng)計學(xué)意義，但AIS患者對夜間支具治療的依從性更高[25]。Budi S等[26]用Gensingen支具治療青少年晚期和成人AIS患者，研究表明可以有效改善患者的脊柱結(jié)構(gòu)曲線和腰痛癥狀。Sato Masayuki等[27]將135例AIS患者分為骨骼未成熟組(I組，72例)和骨骼成熟組(M組，63例)，兩組都使用胸腰骶矯形器治療一年后隨訪，根據(jù)ROC曲線計算支具內(nèi)主彎Cobb角對I組和M組治療成功的截斷值分別為24°和29°，認為對于不成熟骨骼狀態(tài)患者＜25°和成熟骨骼結(jié)構(gòu)患者＜30°應(yīng)用支具矯形可獲得顯著療效。

支具療法由于持續(xù)佩戴支具，長時間有可能引起脊柱僵直和椎旁肌肉萎縮，因此需要配合運動療法以減少不良反應(yīng)的發(fā)生。一項前瞻性研究顯示，支具和脊運動療法的組合可以有效地治療AIS，減少支具治療時不良反應(yīng)的發(fā)生[28]。

2.3 運動治療 關(guān)于脊柱側(cè)凸特定運動療法(physiotherapeutic scoliosis specific exercise，PSSE)是國際脊柱側(cè)凸康復(fù)治療學(xué)會2011年發(fā)布的指南中推薦的脊柱側(cè)凸非手術(shù)治療方案，主要有7類運動療法，包括德國Schroth療法、Dobo Med 療法、FITS療法、SEAS療法、Lyon療法、BSPTS療法和側(cè)移療法?，F(xiàn)有證據(jù)表明PSSE理療有助于穩(wěn)定脊柱畸形，提高患者生活質(zhì)量[29]。Schroth療法是PEEA中研究和應(yīng)用最廣泛的，并已被證明是有效的，在脊柱側(cè)凸Cobb角、胸廓旋轉(zhuǎn)角度和肺功能方面顯示出良好的效果[30-31]。SEAS療法和BSPTS療法均有效地穩(wěn)定甚至減小了側(cè)凸Cobb角，而支持其他方法論有效性的數(shù)據(jù)非常有限[32]。

2.4 中醫(yī)治療

2.4.1 手法治療 手法治療是傷科四大治療方法之一，對于筋骨畸形的矯正有著良好的效果，具有方法簡便，療效顯著等特點，患者接受程度高，依從性好。手法治療對操作者的要求較高，且流派眾多，醫(yī)師技術(shù)水平的參差決定治療效果，故難以統(tǒng)一評定臨床療效。田俊松等[33]采用“分節(jié)段式”脊柱推拿聯(lián)合常規(guī)推拿手法對AIS進行治療，發(fā)現(xiàn)在調(diào)整脊柱冠狀位相關(guān)參數(shù)上優(yōu)于單用常規(guī)推拿手法治療，說明聯(lián)合手法治療可從整體上調(diào)整脊柱三維結(jié)構(gòu)，從而矯正脊柱側(cè)凸。劉佳等[34]在肌筋膜鏈理論指導(dǎo)下進行平脊療法治療AIS，發(fā)現(xiàn)在改善后表鏈壓痛點分布情況及Cobb角變化上試驗組優(yōu)于對照組，組間差異有高度統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.001)。謝永生[35]采用南少林整脊手法聯(lián)合脊柱矯形支具治療AIS，觀察到在改善AIS患者的Cobb角及AVR分級上其療效明顯優(yōu)于單純佩戴脊柱矯形支具治療方案組。

2.4.2 牽引治療 脊柱牽引可對脊柱施加縱向的牽引拉力，松解僵硬痙攣的肌肉組織，拉伸椎間關(guān)節(jié)，使得椎間隙以及椎間孔直徑增大，調(diào)整椎間孔以及椎間關(guān)節(jié)等結(jié)構(gòu)。牽引療法在治療AIS中發(fā)揮著重要作用，國內(nèi)許多學(xué)者將牽引療法與其他治療方法進行聯(lián)合，在治療AIS上獲得良好的效果[36-38]。但牽引療法目前并未形成一套標準的診療方案，在牽引時間、重量、治療療程等問題上還需要進一步探究。

2.4.3 針刀治療 針刀治療是將中醫(yī)的針刺療法和西醫(yī)脊柱手術(shù)微創(chuàng)化理念相結(jié)合的一種治療方法，達到了微創(chuàng)和針刺的雙效目的。針刀治療AIS的理論依據(jù)是分解由凹側(cè)軟組織的攣縮和變形引起的弓弦效應(yīng)，將弓弦效應(yīng)所產(chǎn)生的拉力消除，松解組織，進而重建脊柱力學(xué)平衡[39]。屈慶等[40]應(yīng)用超微針刀聯(lián)合平衡復(fù)位正骨推拿法治療AIS，與單用推拿組相比，聯(lián)合組Cobb角縮小程度更高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明使用針刀能很好地糾正AIS患者的脊柱形態(tài)。唐潤科等[41]將60例患者分為兩組，對照組為整脊治療，試驗組接受針刀松懈術(shù)聯(lián)合整脊治療，研究表明試驗組在治療矯正率、視覺模擬量表(VAS)評分及日常生活能力量表(BI)評分上均優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05)，說明針刀松懈術(shù)聯(lián)合整脊可有效減輕脊柱側(cè)彎患者的疼痛程度，改善其生活質(zhì)量。

目前關(guān)于針刀治療AIS尚處于發(fā)展階段，臨床報道較少，治療效果亦因醫(yī)生操作手法及經(jīng)驗而有所差別。因此關(guān)于針刀治療AIS尚有較大的爭議，值得在以后的臨床研究中進一步探討。另還有研究[42-44]使用中藥內(nèi)服、針刺、拔罐及八段錦等療法來治療AIS，由于研究數(shù)量較少，故在此不做敘述。

2.5 體操訓(xùn)練 體操訓(xùn)練通常為一套具有針對性的主動鍛煉來選擇性地改變維持脊柱兩側(cè)的不對稱應(yīng)力，調(diào)整脊柱兩側(cè)的肌力平衡，從而改善脊柱矢狀位上的生理曲度，達到矯正脊柱側(cè)彎畸形的目的。劉路等[45]選擇96例患兒為研究對象，分為訓(xùn)練組與對照組，對照組予以健康宣教及觀察監(jiān)測，訓(xùn)練組則在此基礎(chǔ)上進行龍脊導(dǎo)引操訓(xùn)練，12周后觀察發(fā)現(xiàn)訓(xùn)練組ATR及Cobb角度改善度明顯優(yōu)于對照組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義。傅濤等[46]用脊柱健康操對脊柱側(cè)彎22例及存在脊柱不良姿態(tài)但未達到陽性的79例學(xué)生進行12周的干預(yù)，結(jié)果兩組軀干傾斜角、脊柱后凸的程度有明顯改善(P＜0.05)，說明脊柱健康操有幫助改善青少年脊柱不良體姿，矯正脊柱側(cè)凸的作用。

2.6 其他訓(xùn)練 廖粵生[47]選取30例輕度AIS患者分組，實驗組進行核心穩(wěn)定性訓(xùn)練(core stabilization exercises，CSE)，對照組單進行健康宣教，與對照組相比,12周后實驗組的Cobb角指標較前顯著降低(P＜0.05)，坐位體前屈指標較實驗前顯著增加(P＜0.01), 而對照組Cobb角及坐位體前屈指標較實驗前差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P＞0.05)，兩組之間比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義，說明進行CSE能夠有效治療輕度AIS患者。國外也有相關(guān)學(xué)者用系統(tǒng)評價和Meta分析的方法對CSE的效應(yīng)進行評價，證實在AIS患者中可起到積極的效果[48]。

趙婉辰[49]將28例C型脊柱側(cè)彎(脊柱節(jié)段的側(cè)向彎曲)患者分為普拉提訓(xùn)練組和Schroth練習(xí)組，進行為期12周的治療，研究結(jié)果表明普拉提訓(xùn)練組和Schroth練習(xí)組對改善患者脊柱側(cè)彎程度均具有顯著性效果(P＜0.01)，但在胸椎Cobb角的改善程度上普拉提訓(xùn)練組比Schroth練習(xí)組優(yōu)勢更顯著(P＜0.01)。還有學(xué)者應(yīng)用Hatha瑜伽對AIS患者進行干預(yù)，16周后顯示在肩部曲度、腰部曲度和雙腿長度差上都有明顯的改善作用[50]。

孫武東[51]將42例AIS患者分為兩組，均予常規(guī)康復(fù)訓(xùn)練。對照組配合墊上訓(xùn)練，實驗組給予懸吊訓(xùn)練，研究結(jié)果顯示懸吊訓(xùn)練較墊上訓(xùn)練可更有效改善AIS患者脊柱側(cè)彎、肩部失衡、骨盆失衡的狀態(tài)。李欣[52]對實驗組AIS患者采用俯臥位下肢懸吊牽引聯(lián)合脊柱矯形器治療，觀察組采用單純佩戴脊柱矯形器，研究表明實驗組在Cobb角改善率上明顯優(yōu)于對照組。

3 結(jié)論

脊柱側(cè)凸是一種漸進性發(fā)展加重的骨科疾病，青少年時期由于骨骼尚未成熟，病情進展往往較迅速。因此，進行大規(guī)模性篩查對防治脊柱側(cè)凸意義非常重大，但我國目前此項工作尚處于起步階段，未形成統(tǒng)一的篩查體系。相較于傳統(tǒng)的脊柱側(cè)凸檢查方法而言，電子設(shè)備、計算機軟件以及人工智能等技術(shù)處在不斷創(chuàng)新與發(fā)展之中，希望可以成為學(xué)校和社區(qū)進行脊柱側(cè)凸大規(guī)模篩查項目中使用的有效工具。

早期AIS患者采用針對性的治療方案進行治療，可有效地控制脊柱側(cè)凸的進展，避免或減少手術(shù)治療概率。AIS的保守治療手段豐富，但現(xiàn)有證據(jù)還不足以證實某種治療技術(shù)相對于其他技術(shù)的優(yōu)勢，現(xiàn)臨床多聯(lián)合使用來提高治療效果。未來仍然需要進行更多高質(zhì)量的研究，填補社會工作及現(xiàn)代醫(yī)學(xué)在AIS研究上的空白。