徐紅，馮星星，楊城，于金玲

由于老年人生理機(jī)能退化，身體協(xié)調(diào)能力下降，以及外部環(huán)境因素影響，導(dǎo)致跌倒發(fā)生骨折的概率直線上升。李興國等[1]研究發(fā)現(xiàn)，65～80歲老年人中1/3會有跌倒情況出現(xiàn)，而80歲老年人中會有一半發(fā)生類似的狀況，跌倒人群中超過30%出現(xiàn)嚴(yán)重髖部骨折。隨著老齡化社會進(jìn)程逐步加快，老年髖部骨折發(fā)生率也逐步增加，達(dá)到每過10年上升30%，人數(shù)也急劇增加[2]。老年髖部骨折的問題變得越發(fā)突出，也越發(fā)緊迫。治療老年髖部骨折首選是手術(shù)治療，研究發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折患者近一半在入院時存在營養(yǎng)不良[3]，對患者手術(shù)和術(shù)后恢復(fù)造成不良影響，延緩傷口愈合，住院時間延長。因此，營養(yǎng)治療已成為老年髖部骨折患者恢復(fù)健康不可缺少的重要部分。

1 營養(yǎng)不良危險因素分析

1.1 術(shù)前營養(yǎng)不良危險因素 李響等[4]研究發(fā)現(xiàn)，老年髖部骨折合并腦卒中、慢性胃炎、癌癥是此類患者術(shù)前發(fā)生營養(yǎng)不良風(fēng)險的危險因素。其中合并腦卒中引發(fā)的吞咽功能障礙造成進(jìn)食量減少，導(dǎo)致營養(yǎng)不良；而合并慢性胃炎會引發(fā)消化不良，從而影響營養(yǎng)素消化吸收；患有癌癥的老年患者本身就會存在營養(yǎng)不良的問題，其發(fā)生骨折后，創(chuàng)傷、疼痛使其能量消耗增加，更加重了營養(yǎng)不良程度。年齡是術(shù)前發(fā)生營養(yǎng)不良的又一個重要因素。魯攀攀等[5]研究對比發(fā)現(xiàn)，老年人的營養(yǎng)指標(biāo)會隨著年齡增長而下降，老年人組織器官退化，吸收利用營養(yǎng)素能力下降而使得營養(yǎng)狀況越來越差。

1.2 術(shù)后營養(yǎng)不良危險因素 老年髖部骨折患者由于受到創(chuàng)傷和應(yīng)激雙重打擊，術(shù)后需長時間臥床休息，無法下床活動，肺部感染發(fā)病率較其他患者明顯上升，甚至引發(fā)其他部位感染，增加能量消耗，且患者容易消化不良，導(dǎo)致營養(yǎng)攝入減少，易引起營養(yǎng)不良，不利于疾病轉(zhuǎn)歸[6]。老年髖部骨折合并糖尿病患者，其手術(shù)治療耐受性比較低，手術(shù)后容易伴隨多種并發(fā)癥，引發(fā)營養(yǎng)不良，延長治療時間，增加患者負(fù)擔(dān)[7]。Mazzola等人[8]發(fā)現(xiàn)老年髖部骨折術(shù)后發(fā)生譫妄患者中，營養(yǎng)不良是營養(yǎng)狀態(tài)正?；颊叩?倍。術(shù)后譫妄是患者經(jīng)歷外科手術(shù)后出現(xiàn)的以認(rèn)知功能障礙及其他相關(guān)癥狀為主要表現(xiàn)的急性精神病理性綜合征[9]，譫妄患者開始慢慢改變其飲食習(xí)慣，使其飲食結(jié)構(gòu)發(fā)生變化，導(dǎo)致營養(yǎng)素攝入不足，致使認(rèn)知功能進(jìn)一步退化，循環(huán)往復(fù)導(dǎo)致患者營養(yǎng)狀況不斷下降[10]。因此，要及早篩選出有營養(yǎng)風(fēng)險的患者，進(jìn)行營養(yǎng)支持治療。

2 營養(yǎng)風(fēng)險篩查

對老年髖部骨折患者進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查，首先要選擇適合的工具量表。鄧春花[11]對因髖部骨折入院的149 例老年患者，采取了MNA-SF 和NRS2002兩種營養(yǎng)篩查工具，MNA-SF對于具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者有更好的預(yù)測價值，而NRS2002營養(yǎng)篩查表在老年髖部骨折患者預(yù)后的預(yù)測方面更具有優(yōu)勢，因此，對老年髖部骨折入院患者來說，可以根據(jù)需要選擇適合的量表進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查。MNA-SF營養(yǎng)篩查表包括近3個月進(jìn)食量以及體質(zhì)量下降情況、活動能力、近3個月心理創(chuàng)傷或者急性疾病、精神心理問題、BMI指數(shù)6個方面，總評分12～14分為正常營養(yǎng)狀況，8～11分為營養(yǎng)不良風(fēng)險，≤7分為營養(yǎng)不良。NRS2002營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表主要分為3部分，包括年齡、營養(yǎng)受損狀況（飲食狀況、體質(zhì)量、身高）和疾病嚴(yán)重程度，總評分≥3分即為有營養(yǎng)風(fēng)險，通過營養(yǎng)風(fēng)險篩查量表對患者進(jìn)行動態(tài)篩查后，有營養(yǎng)風(fēng)險的患者需經(jīng)過營養(yǎng)科專業(yè)人員進(jìn)行評估，再根據(jù)不同階段需求，給予個性化的治療，幫助患者改善營養(yǎng)狀態(tài)[12]。

3 營養(yǎng)不良評估

對于經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險篩查具有營養(yǎng)風(fēng)險患者，結(jié)合飲食情況、臨床癥狀，通過實驗室檢查、人體測量進(jìn)行營養(yǎng)不良評估。

3.1 實驗室指標(biāo) 白蛋白、總膽固醇水平和淋巴細(xì)胞計數(shù)是準(zhǔn)確且臨床易獲得的評估營養(yǎng)狀態(tài)的指標(biāo)[13]。白蛋白低于35 g/L，淋巴細(xì)胞計數(shù)小于1 500 cells/mL，總膽固醇水平下降均提示患者為營養(yǎng)不良[14]。

3.2 營養(yǎng)預(yù)測指標(biāo) 關(guān)于營養(yǎng)評估有一些簡單可靠的預(yù)后預(yù)測指標(biāo)，如預(yù)后營養(yǎng)指數(shù)(PNI)和血清轉(zhuǎn)鐵蛋白(TRF)，二者結(jié)合預(yù)測更加準(zhǔn)確[15]。

3.3 人體測量指標(biāo) 在營養(yǎng)支持過程中，可以通過評估營養(yǎng)指標(biāo)(身高、體質(zhì)量、BMI、皮褶厚度、握力、上臂圍及小腿圍)的變化了解營養(yǎng)支持效果，還可以使用儀器設(shè)備如人體成分分析儀，測量各項營養(yǎng)參數(shù)，以便動態(tài)觀察指標(biāo)變化，及時調(diào)整營養(yǎng)干預(yù)方案。

4 營養(yǎng)支持治療

劉佩珍等[16]研究發(fā)現(xiàn)，個體化營養(yǎng)支持后患者的首次下床時間、住院時間明顯縮短，愈合情況良好，血清白蛋白水平得到顯著提升，有利于患者早日康復(fù)出院，因此，掌握以下老年髖部骨折患者的個體化營養(yǎng)治療原則并熟練應(yīng)用于臨床，有助于改善預(yù)后。

4.1 能量蛋白質(zhì)供給推薦 現(xiàn)有文獻(xiàn)中尚未提出關(guān)于老年髖部骨折患者的營養(yǎng)指南，因此，可以從現(xiàn)有研究成果中匯集科學(xué)、合理、成熟的營養(yǎng)治療方案，推薦將其指導(dǎo)實踐應(yīng)用，張瑞英等[17]通過德爾菲專家咨詢法構(gòu)建出老年髖部骨折患者營養(yǎng)風(fēng)險管理的臨床方案為參考，關(guān)于能量推薦量的建議為20～30 kcal/(kg·d)，低體質(zhì)量老年人按實際體質(zhì)量的1.2 倍計算，蛋白質(zhì)目標(biāo)量為1.0～1.5 g/(kg·d)，要求優(yōu)質(zhì)蛋白占50%以上。

4.2 營養(yǎng)支持途徑 石漢平教授等[18]提出營養(yǎng)支持途徑遵循“營養(yǎng)不良5階梯”原則：飲食和營養(yǎng)教育；飲食和口服營養(yǎng)補(bǔ)充(ONS)；全胃腸內(nèi)營養(yǎng)(TEN)；部分腸內(nèi)腸外營養(yǎng)(PEN＋PPN)；全胃腸外營養(yǎng)(TPN)。當(dāng)下一個階段，如果無法達(dá)到60%的目標(biāo)能量需求3 ～5 d 時，那么我們就應(yīng)該考慮使用上一個階段。張瑞英提出老年髖部骨折患者可根據(jù)以下要點進(jìn)行營養(yǎng)支持：①可經(jīng)口進(jìn)食的患者，當(dāng)進(jìn)食量不足目標(biāo)量80%時，首選ONS，喂養(yǎng)時間在兩餐間，能量在400～600 kcal/d。②對于不可經(jīng)口進(jìn)食的患者(≥7 d)，可以通過管飼的途徑增加營養(yǎng)素攝入，最終達(dá)到目標(biāo)攝入量。③如果口服和管飼的攝入量相加仍不超過目標(biāo)攝入量50%，考慮聯(lián)合腸外營養(yǎng)共同進(jìn)行營養(yǎng)支持[17]。

4.3 營養(yǎng)干預(yù)方案 老年髖部骨折患者入院后經(jīng)過營養(yǎng)風(fēng)險評估，對具有營養(yǎng)風(fēng)險的患者給予營養(yǎng)支持，包括圍手術(shù)期及出院后家庭營養(yǎng)支持，且每個階段可能有不止一種方案，應(yīng)根據(jù)患者耐受情況選擇適合的營養(yǎng)干預(yù)方案。

4.3.1 手術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)方案 手術(shù)前營養(yǎng)干預(yù)主要對有營養(yǎng)風(fēng)險的患者提供營養(yǎng)干預(yù)，從而增加患者手術(shù)耐受力，并且有利于患者的術(shù)后恢復(fù)。常穎等[19]團(tuán)隊在患者入院后第2天給予標(biāo)準(zhǔn)化膳食的同時加入ONS，以正餐補(bǔ)充或加餐的方式，每次熱量約235 kcal，蛋白質(zhì)約15 g，3次/d，液量為250 mL/次，直至術(shù)前約10 h。而高卉等[20]團(tuán)隊手術(shù)前補(bǔ)充方案是給予患者ONS為安素腸內(nèi)營養(yǎng)粉劑，溫開水中加入6量匙粉劑制成總量為250 mL營養(yǎng)液，3次/d，喂養(yǎng)時間分別為10：00、15：00、20：00。

4.3.2 手術(shù)禁食前后營養(yǎng)干預(yù)方案 手術(shù)禁食前后營養(yǎng)干預(yù)方案主要原則為加速康復(fù)外科(ERAS)理念下營養(yǎng)治療，ERAS的關(guān)鍵之一是快速恢復(fù)腸功能，對術(shù)前禁食水合理安排時間、術(shù)后盡早恢復(fù)進(jìn)食，幫助患者盡快恢復(fù)腸道的正常運作。骨科加速康復(fù)圍手術(shù)期麻醉管理專家提出營養(yǎng)干預(yù)方案包括：手術(shù)前2 h可給予患者5 mL/kg的清飲料，手術(shù)后4～6 h待胃腸道功能恢復(fù)可給予患者軟食或普食[21]。歐洲麻醉協(xié)會的加速康復(fù)指南則建議患者需在術(shù)前2 h禁水，6 h禁固體食物[22]。毛雷音等[23]據(jù)此提出營養(yǎng)干預(yù)計劃為：2～4 h可給予2.5%麥芽糖糊精果糖液、10%糖水、無渣果汁、牛奶，淀粉類固體食物最短禁食時間6 h，脂肪及肉食食物需要8 h。在以上干預(yù)方案應(yīng)用中均發(fā)現(xiàn)ERAS下營養(yǎng)支持對于老年髖部骨折患者營養(yǎng)不良狀況改變十分顯著，在減輕患者應(yīng)激反應(yīng)同時改善患者髖關(guān)節(jié)功能，值得廣泛應(yīng)用于臨床營養(yǎng)治療中。

4.3.3 手術(shù)后早期營養(yǎng)干預(yù)方案 手術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)干預(yù)可及時增加蛋白質(zhì)合成并減少其分解，增加抗體產(chǎn)生和應(yīng)用，從而迅速恢復(fù)機(jī)體免疫力。早期腸內(nèi)營養(yǎng)包括標(biāo)準(zhǔn)餐和ONS兩部分，其中標(biāo)準(zhǔn)餐參照營養(yǎng)評估結(jié)果，制定個體化營養(yǎng)干預(yù)方案[24]。老年髖部骨折患者在術(shù)后可從清流食開始再轉(zhuǎn)為流食、半流食、軟飯，最后過渡為低鹽低脂優(yōu)質(zhì)蛋白飲食。在制定標(biāo)準(zhǔn)餐時，要注意鈣的補(bǔ)充，根據(jù)需要計算蛋白質(zhì)攝入量，嚴(yán)格控制鈉鹽攝入量，并攝入富含維生素D的食物(瘦肉、堅果、動物內(nèi)臟等)[25]。關(guān)于術(shù)后ONS的部分中楊玲[26]給予口服補(bǔ)充方法為：在飲食基礎(chǔ)上聯(lián)合腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液治療，術(shù)后第1天口服腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液，100 mL/次(5 次/d)，逐 漸 增 加 為200 mL/次(5次/d)，持續(xù)2周。而常穎等[19]給予的口服補(bǔ)充包括2個階段(3次/d，250 mL/次)，術(shù)后1～3 d：熱量約215 kcal，蛋白質(zhì)約10 g，谷氨酰胺5 g，益生菌5 g，3 d后：熱量約235 kcal，蛋白質(zhì)約15 g，谷氨酰胺5 g。若術(shù)后患者攝入量無法恢復(fù)至入院前平均水平，增加管飼或腸外營養(yǎng)。關(guān)于ONS多數(shù)文獻(xiàn)中研究人員于術(shù)后第1天給予患者營養(yǎng)補(bǔ)充劑，及時觀察患者的病情變化，直到第2～3天，根據(jù)患者的健康狀況，將其劑量慢慢提高[27]。最終發(fā)現(xiàn)術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)對恢復(fù)患者營養(yǎng)儲備、創(chuàng)口愈合均有促進(jìn)作用。

4.3.4 出院后家庭營養(yǎng)干預(yù)方案 馮筱青等[28]團(tuán)隊采用24 h膳食回顧法，調(diào)查老年髖部骨折患者在住院期間飲食平均攝入量，依據(jù)調(diào)查結(jié)果制定個性化食譜和ONS方案，保證患者出院后能達(dá)到目標(biāo)量。ONS的具體方案為：整蛋白型或短肽型全 營 養(yǎng) 素50 g(250 mL)/次，2 ～3 次/d；乳 清 蛋 白10 g/次，1～3次/d。出院后觀察1個月(每周連續(xù)3 d做24 h膳食回顧調(diào)查)，食欲不振時適當(dāng)使用增加食欲及消化功能的藥物，如益生菌、多潘立酮片等。張玉梅等[29]對患者進(jìn)行出院后隨訪和營養(yǎng)宣教是使用電話及手機(jī)程序(APP)來進(jìn)行的，手機(jī)APP分別于手術(shù)后1個月、3個月、6個月發(fā)送自制飲食調(diào)查表來進(jìn)行隨訪并通過電話進(jìn)行營養(yǎng)指導(dǎo)。

4.3.5 特殊營養(yǎng)物質(zhì)干預(yù)方案 根據(jù)何永琴等[30]的研究，營養(yǎng)干預(yù)方案中老年髖部骨折患者若加入谷氨酰胺，可以使術(shù)后早期腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性增加，炎癥反應(yīng)減輕。谷氨酰胺聯(lián)合益生菌的治療對于老年人的創(chuàng)傷性骨折也具有顯著的療效，它不僅能增強(qiáng)機(jī)體的免疫力，而且能緩解應(yīng)激反應(yīng)[31]。β-羥基-β-丁酸甲酯(HMB)是亮氨酸的代謝產(chǎn)物，它不僅可以保護(hù)細(xì)胞膜結(jié)構(gòu)和維持骨細(xì)胞完整，還有維持和改善肌肉質(zhì)量的作用，在保證正常營養(yǎng)攝入的基礎(chǔ)上再輔以功能鍛煉，就能提高髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)后老年患者的下肢肌肉力量和平衡力，防止患者再次發(fā)生跌倒[29]。在老年髖部骨折患者營養(yǎng)支持過程中，加入上述研究中提到的特殊營養(yǎng)物質(zhì)，可以幫助患者盡快恢復(fù)。

5 多學(xué)科協(xié)作下的營養(yǎng)干預(yù)

多學(xué)科會診團(tuán)隊是由來自不同領(lǐng)域的專家組成，他們分別來自麻醉科、營養(yǎng)科、康復(fù)科、老年科及相關(guān)科室并且擁有副高級及其以上的職稱，多學(xué)科協(xié)作診治模式的目的是整合各個科室的意見[32]，將傳統(tǒng)的單學(xué)科自行決策轉(zhuǎn)變成多學(xué)科共同協(xié)作，為患者制定最佳的治療方案，避免了單一治療和重復(fù)治療[33]。多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊人員在術(shù)前進(jìn)行一次討論，團(tuán)隊成員了解患者病情后，共同制定適合患者的個性化綜合治療方案，由骨科醫(yī)師和麻醉醫(yī)師制定手術(shù)方案，術(shù)后由康復(fù)科進(jìn)行系統(tǒng)指導(dǎo)、恢復(fù)功能，期間營養(yǎng)科負(fù)責(zé)圍手術(shù)期和出院后營養(yǎng)指導(dǎo)，多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊人員要及時反饋、互相溝通、根據(jù)病情調(diào)整治療計劃，更好地幫助患者盡快恢復(fù)。對于老年骨科患者來說，多學(xué)科協(xié)作診治模式總體可以改善患者各大器官功能，縮短患者術(shù)前等待時間，減少住院時間，控制圍手術(shù)期并發(fā)癥的發(fā)生，降低患者死亡率[34]。

6 展望

金占萍等[35]研究數(shù)據(jù)顯示，有營養(yǎng)風(fēng)險患者圍手術(shù)期感染性并發(fā)癥發(fā)生率明顯高于無營養(yǎng)風(fēng)險患者，為廣大臨床工作者提供了老年髖部手術(shù)患者需要營養(yǎng)治療確實可靠的依據(jù)，根據(jù)現(xiàn)有研究形成可供參考的治療原則，但分析后發(fā)現(xiàn)仍有需進(jìn)一步探究的問題，為此根據(jù)相關(guān)問題提出對未來發(fā)展之建議。

6.1 營養(yǎng)補(bǔ)充劑種類及效果研究 營養(yǎng)干預(yù)治療方案在現(xiàn)有研究中涉及多種營養(yǎng)補(bǔ)充劑，如腸內(nèi)營養(yǎng)混懸液、安素以及整蛋白型或短肽型全營養(yǎng)素等，并未有文獻(xiàn)對其進(jìn)行選擇及列出選擇的依據(jù)，在未來研究中希望進(jìn)一步對常用的營養(yǎng)補(bǔ)充劑種類使用效果進(jìn)行對比，并且增加特殊營養(yǎng)物質(zhì)種類的研究，以便指導(dǎo)實踐應(yīng)用。

6.2 加速康復(fù)外科營養(yǎng)治療研究 加速康復(fù)理念下的營養(yǎng)治療在老年髖部骨折患者手術(shù)中具有十分重要作用，其可加速術(shù)后胃腸功能恢復(fù)，有利于盡快增加能量至目標(biāo)量，從而使身體各項機(jī)能及早恢復(fù)，腸功能快速恢復(fù)是加速康復(fù)理念下的營養(yǎng)支持核心原則，而關(guān)于其應(yīng)用在老年髖部骨折患者手術(shù)研究的樣本量較少，建議加大樣本總量，檢驗加速康復(fù)外科理念下的營養(yǎng)治療在實際中的應(yīng)用效果。

6.3 營養(yǎng)素攝入量推薦研究 關(guān)于營養(yǎng)素攝入的研究中，其中鈣是骨骼重要組成部分，維生素D是維持骨骼正常礦化重要物質(zhì)，而關(guān)于老年髖部骨折患者營養(yǎng)治療研究中對此涉及內(nèi)容較少，而且對其他礦物質(zhì)、維生素攝入量及其補(bǔ)充討論也不夠充分。因此，希望未來加大對除三大營養(yǎng)素外其他營養(yǎng)素的研究，并且形成專家共識或指南指導(dǎo)應(yīng)用。

綜上所述，由于老年髖部骨折患者存在不同程度營養(yǎng)不良危險因素，因此，老年髖部骨折患者在入院后盡快進(jìn)行營養(yǎng)風(fēng)險篩查、營養(yǎng)評估，根據(jù)其評估結(jié)果進(jìn)行營養(yǎng)支持治療，在加速康復(fù)外科、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、多學(xué)科協(xié)作下形成個性化營養(yǎng)干預(yù)方案，加快恢復(fù)胃腸功能，盡早補(bǔ)充營養(yǎng)儲備，扭轉(zhuǎn)負(fù)氮平衡，并在出院后及時進(jìn)行家庭營養(yǎng)干預(yù)，提高腸內(nèi)營養(yǎng)耐受性，使患者能得到更加全面的治療，最終幫助老年髖部骨折患者改善臨床結(jié)局。