徐軍斌

徐軍斌,臺州市路橋區(qū)第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科 浙江省臺州市 318058

0 引言

結(jié)腸息肉是一種在結(jié)腸內(nèi)形成的良性腫瘤,通常是由于結(jié)腸壁上的細胞過度生長和分裂而引起的,包括腺瘤性息肉、管狀腺瘤、絨毛狀腺瘤等.它們通常是無癥狀的,只有在發(fā)展到較大或數(shù)目增多時才可能引起問題.結(jié)腸息肉的主要風險是其中的一些可能會發(fā)展成為惡性腫瘤,即結(jié)直腸癌.因此,及早發(fā)現(xiàn)和切除結(jié)腸息肉對預防結(jié)直腸癌的發(fā)生至關(guān)重要.在消化內(nèi)科領(lǐng)域,結(jié)腸鏡下息肉高頻電切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)是常見的治療結(jié)腸息肉的方法之一[1,2].該手術(shù)通過利用高頻電切技術(shù),能夠有效地切除結(jié)腸內(nèi)的息肉組織[3,4].術(shù)后禁食時間是手術(shù)后患者進食恢復的關(guān)鍵階段,對于術(shù)后患者的康復和并發(fā)癥發(fā)生具有重要的影響[5].

在一般情況下,結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)癥的比例差異很大.結(jié)腸出血和穿孔是最嚴重的不良事件,結(jié)腸鏡檢查后“出血”率為1.0%至6.1%[6],結(jié)腸鏡檢查后“穿孔”率為0.03%至0.19%[7].了解影響術(shù)后出血、感染、穿孔發(fā)生風險的禁食時間長短將使臨床醫(yī)生能夠為被視為高?；颊咧贫ǜ线m的術(shù)后監(jiān)測計劃[8].然而,關(guān)于術(shù)后禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生之間的相關(guān)性,目前尚缺乏清晰的共識.

早期的研究表明,延長禁食時間可以減少出血、感染和穿孔的風險,因為較長的禁食時間可以使術(shù)后傷口更好地修復和愈合.然而,近年來一些研究卻提出了相反的觀點,認為過長的禁食時間可能導致饑餓和營養(yǎng)不良,增加患者出血、感染和穿孔的風險[9].因此,本研究旨在探索EMR后禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生之間的相關(guān)性.通過系統(tǒng)地收集和分析患者的臨床數(shù)據(jù),我們將評估不同禁食時間對并發(fā)癥發(fā)生的影響.研究結(jié)果有望為臨床醫(yī)生提供更加準確的飲食指導,優(yōu)化患者的康復和預防并發(fā)癥的發(fā)生.盡管該研究具有一定的局限性,如樣本容量有限、研究設(shè)計的限制等,但我們相信通過深入探討禁食時間與并發(fā)癥之間的關(guān)系,可以為結(jié)腸鏡下手術(shù)后的護理提供更科學的依據(jù),進一步提高手術(shù)治療的安全性和效果.

1 材料和方法

1.1 材料 路橋區(qū)第二人民醫(yī)院消化內(nèi)科在2000-02/2023-04進行的結(jié)腸鏡檢查及治療的患者13064例,為了確定息肉切除術(shù)后長禁食時間患者與短禁食時間患者出血、感染、穿孔的發(fā)生率,我們使用國際疾病分類第九版臨床修改(ICD-9-CM)程序代碼(4542、4543、4836)或NHI計費代碼(49014C、49027C、74207C、72050B)對住院和門診患者進行結(jié)腸鏡息肉切除術(shù)干預.在研究期間的第一次息肉切除術(shù)日期被定義為索引日期.在研究期間(2000-2023),年齡小于40歲、診斷為炎癥性腸病(ICD-9 CM代碼: 555,556)或放射性腸炎(ICD-9 CM代碼:558.1)的患者被排除在外.對于本研究的主要興趣,進一步的排除標準是在索引日期前30 d近期發(fā)生胃腸道出血事件(ICD-9 CM代碼: 569.3,578.1,578.9),接受下消化道內(nèi)窺鏡檢查(NHI計費代碼: 28017C,49014C,49023C,49026C,49027C,72050B,74207C)或任何上消化道內(nèi)窺鏡止血(NHI計費代碼: 47043B,47067B,47078B)的患者.

息肉切除術(shù)后長禁食時間患者與短禁食時間患者按傾向評分(PS)1:1的比例進行匹配,以盡量減少潛在的選擇偏倚.使用基于基線協(xié)變量的多變量Logistic回歸計算個體患者的PS: 指數(shù)息肉切除術(shù)時的年齡、性別、高血壓、高脂血癥、Charlson合并癥指數(shù)評分,以及阿司匹林、類固醇、氯吡格雷、噻氯匹定和非甾體抗炎藥(NSAIDs)的使用.圖1顯示了研究設(shè)計的流程圖.結(jié)腸鏡下病變部位為乙狀結(jié)腸、升結(jié)腸、降結(jié)腸、橫結(jié)腸、直腸、結(jié)腸,在內(nèi)鏡下行息肉高頻電切除術(shù)的患者納入本研究,僅行結(jié)腸鏡檢查未實施息肉高頻電切術(shù)的患者予以排除.其中符合標準的5300例大腸息肉行高頻電切術(shù)的患者納入本研究進行回顧性分析.患者主訴癥狀包括便秘、腹痛、腹瀉、便血或黏液.內(nèi)鏡檢查發(fā)現(xiàn): 息肉直徑0.2 cm-4.0 cm,每例患者息肉個數(shù)從一枚至數(shù)十枚不等,息肉形態(tài)有無蒂、亞蒂、長蒂及側(cè)向發(fā)育型.最大病變直徑在1.0 cm-4.0 cm之間.

圖1 研究流程圖.傾向評分按1:1比例匹配[傾向評分計算包括年齡、性別、高血壓、高脂血癥、個體Charlson合并癥(腎臟疾病除外)、阿司匹林、類固醇、氯吡格雷、噻氯匹定和非甾體抗炎藥].

所有實驗均按照《赫爾辛基宣言》進行,涉及人類參與者的研究中進行的所有程序均按照倫理委員會的倫理標準進行.由于本研究是回顧性研究,使用并分析了回顧性數(shù)據(jù),因此放棄IRB書面知情同意.

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前準備工作: 這包括對所有患者進行血凝常規(guī)和心電圖檢查,以評估患者的整體健康狀況和手術(shù)風險.此外,患者需要提前停用抗凝類藥物(如阿司匹林、波立維、華法林等),停藥時間至少為1 wk,以避免手術(shù)過程中出血的風險.在術(shù)前24 h,患者需要采取流質(zhì)飲食,以準備清空結(jié)腸的需要.術(shù)前4-6 h,患者需要口服一定量的清腸劑,通常是137.15 g爽劑溶于2 L溫水中,以幫助清潔結(jié)腸內(nèi)的殘留物.而在術(shù)前3-4 h,患者通常需要口服西甲硅油15 mL,以潤滑結(jié)腸,有助于順利進行結(jié)腸鏡檢查.這些術(shù)前準備步驟旨在確保結(jié)腸鏡檢查手術(shù)可以在清晰的視野下進行,并降低患者的手術(shù)風險.

1.2.2 手術(shù)過程: 在結(jié)腸鏡檢查手術(shù)過程中,醫(yī)生會根據(jù)息肉的大小、電切過程以及個人經(jīng)驗和技術(shù)水平來預防出血和穿孔,并進行相應的止血處理,如使用生理鹽水噴灑、副腎素注射、高頻電凝、氬氣燒灼以及鈦夾置放等方法,以確保創(chuàng)面的止血和預防出血穿孔的處理.這些措施旨在最大程度地降低手術(shù)風險,保障患者的安全和手術(shù)的成功進行.

1.2.3 部分息肉結(jié)腸鏡下高頻電切除術(shù)前及術(shù)后處理情況: 在部分長蒂息肉的處理中,為預防出血,可以在高頻電切除術(shù)前進行尼龍繩結(jié)扎,并直接進行電切,省去先進行電凝的步驟.對于亞蒂息肉,如果尼龍繩結(jié)扎困難,內(nèi)鏡醫(yī)師可選擇使用圈套器進行高頻電凝切除,并在切除后進行預防出血處理.對于廣基扁平直徑超過0.6 cm的息肉,在進行高頻電凝電切術(shù)前,可以先進行息肉黏膜下注射術(shù),如有出血,可以常規(guī)置放鈦夾.如果由于多種因素導致鈦夾止血效果不佳且無法放置更多鈦夾,可以考慮聯(lián)合使用尼龍繩結(jié)扎裝置.這些處理方法的選擇可能受到息肉類型、位置、操作醫(yī)師和內(nèi)鏡助手等因素的影響.

1.2.4 資料分析: 息肉切除術(shù)后出血被定義為住院或急診科就診時需要內(nèi)鏡止血手術(shù)或重復下消化道鏡檢查聯(lián)合輸血或血管造影干預進行處理的事件.息肉切除術(shù)后穿孔被定義為需要住院或手術(shù)的癥狀和X線異常(即腹腔內(nèi)自由空氣)的存在.息肉切除術(shù)后感染被定義為在結(jié)腸鏡檢查過程中或之后出現(xiàn)的與感染相關(guān)的并發(fā)癥.根據(jù)EMR術(shù)后禁食時間長短將患者分為試驗組和對照組,每組2650例.試驗組術(shù)后禁食時間2 h,對照組術(shù)后禁食時間24 h,根據(jù)切口的大小、手術(shù)的效果逐漸將流質(zhì)食物換成半流質(zhì)食物、普通食物.息肉切除術(shù)后30 d內(nèi)隨訪所有患者,直至首次出現(xiàn)腸出血、感染或穿孔.對所收集的結(jié)腸鏡下息肉高頻電切除手術(shù)資料進行整理、匯總,結(jié)合禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生的結(jié)果,做相關(guān)分析.

統(tǒng)計學處理為了對連續(xù)數(shù)據(jù)進行描述性統(tǒng)計,我們通常使用平均值±標準差(mean±SD)的方式進行表示.而對于分類數(shù)據(jù),則可以使用實際頻率和百分比進行表示.為了比較不同組之間的差異,我們可以采用學生t檢驗來比較連續(xù)變量,使用名義變量的列聯(lián)表χ2分析.Deyo修改的CCI包括13種疾病,根據(jù)它們與死亡率的關(guān)聯(lián)進行加權(quán).得分越高,預測結(jié)果越有可能導致死亡率或更高的資源使用.

2 結(jié)果

2.1 病人的特點 在研究期間,3505例短時間禁食患者和9559例長時間禁食患者符合研究標準.在指數(shù)息肉切除術(shù)時,短時間禁食患者比長時間禁食患者年齡更大(65.79歲±10.34歲vs61.21歲±11.18歲),且合并癥更多(表1).共有2650名短時間禁食患者和2650名長時間禁食患者被匹配進行進一步分析.一般來說,在匹配的PS配對隊列中,短時間禁食組和長時間禁食組的基線特征相似.表1列出了短時間禁食組和長時間禁食組匹配前后的人口統(tǒng)計信息.

表1 配對前后患者的臨床特征

2.2 結(jié)腸鏡下息肉高頻電切除術(shù)后出血、感染和穿孔的發(fā)生率 在試驗組和對照組中,息肉切除術(shù)后短時間禁食組的出血、感染或穿孔的總發(fā)生率高于長時間禁食組組(0.7%vs0.40%).表2總結(jié)了息肉切除術(shù)后短時間禁食組和長時間禁食組的出血、感染和穿孔發(fā)生率.結(jié)腸鏡下息肉高頻電切除術(shù)后0.64%的短時間禁食組患者(17/2650)和0.40%的長時間禁食組患者(10/2650)最可能發(fā)生出血事件.雖然感染率和穿孔率較低,但短時間禁食組中0.07%的患者似乎在出院后發(fā)生感染或穿孔事件(2/2650),長時間禁食組中0.04%的患者似乎在出院后發(fā)生感染或穿孔事件(2/2650).出血、感染和穿孔均為非致死性.短時間禁食組患者的平均住院時間(15.82 d±14.71 d)與長時間禁食組患者(14.59 d±13.76 d,aP＜0.05)相似.

表2 短時間禁食組和長時間禁食組之間息肉切除術(shù)后結(jié)腸鏡檢查的并發(fā)癥發(fā)生情況比較(30 d隨訪)

3 討論

結(jié)腸鏡檢查是最常用的檢查之一,確?；颊叩陌踩珶o疑是首要條件[10].無論檢查的適應癥如何,我們都應該將結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)癥的發(fā)生率降至最低.為確保結(jié)腸鏡檢查的安全性,醫(yī)生應采取一系列預防措施和控制措施,包括詳細的術(shù)前評估、禁食指導、熟練的技術(shù)操作、設(shè)備和消毒措施以及對并發(fā)癥的及時管理.這些步驟可以幫助降低并發(fā)癥的發(fā)生率,保障患者的安全[11].一些研究表明,結(jié)腸鏡檢查的頻率與并發(fā)癥風險之間存在關(guān)聯(lián).其中一項研究發(fā)現(xiàn)[12],結(jié)腸鏡檢查頻率較低的人群與較高的人群相比,發(fā)生并發(fā)癥的幾率更高.這表明[13],結(jié)腸鏡醫(yī)師的經(jīng)驗和手術(shù)量可能對檢查的安全性和質(zhì)量有重要影響.

目前,對于結(jié)直腸手術(shù)后的禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生的相關(guān)性尚未達成共識.不同地區(qū)和醫(yī)療機構(gòu)可能存在不同的指南和實踐[14],有研究建議,術(shù)后禁食時間應根據(jù)患者的特定情況來確定,對于一些低?；颊?可以在手術(shù)后立即開始飲食[15,16].相關(guān)研究通常通過回顧性或前瞻性分析患者的臨床資料,包括手術(shù)后禁食時間和出血、感染、穿孔等并發(fā)癥的發(fā)生情況.通過統(tǒng)計學方法和數(shù)據(jù)分析,可以評估禁食時間與這些并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)性.然而,由于臨床研究存在多樣性和潛在的偏倚,目前尚無一致的結(jié)論[17,18].因此,仍需要大規(guī)模、多中心的隨機對照試驗和研究,以確立禁食時間與結(jié)直腸手術(shù)后并發(fā)癥的最佳關(guān)聯(lián)性和指導原則.同時,個體化的治療策略和醫(yī)生的臨床經(jīng)驗也應該被考慮進來.

本研究旨在探索EMR后禁食時間長短與出血、感染、穿孔發(fā)生之間的相關(guān)性.我們納入了2000-02/2023-04結(jié)腸鏡檢查患者結(jié)腸鏡檢查后并發(fā)癥的基于人群的研究.試驗組術(shù)后禁食時間2 h,對照組術(shù)后禁食時間24 h,根據(jù)切口的大小、手術(shù)的效果逐漸將流質(zhì)食物換成半流質(zhì)食物、普通食物.術(shù)后均隨訪1 mo,記錄兩組患者的術(shù)后出血、感染和穿孔發(fā)生率[19].分析結(jié)果顯示,禁食時間與術(shù)后出血、感染、穿孔發(fā)生之間不存在顯著性差異.實際上,數(shù)據(jù)表明短時間禁食的情況下出血的風險似乎比長時間禁食更高.這一結(jié)果需要進一步的研究和解釋.可能的解釋之一是,在術(shù)前短時間禁食的情況下,患者可能更早地開始進食,導致食物刺激腸道黏膜和切口,增加了術(shù)后出血的風險.然而,這僅是推測性解釋,還需進行更深入的研究來確定具體原因.其次,對于禁食時間與感染的關(guān)系,我們的研究結(jié)果顯示禁食時間對感染的發(fā)生沒有明顯的影響.研究認為較長的禁食時間可以降低感染風險,因為它有助于傷口修復和免疫系統(tǒng)恢復,從而減少感染的潛在機會.感染的發(fā)生可能與其他因素,如手術(shù)操作技術(shù)、個體免疫狀況等有關(guān).因此,進一步的研究仍然很有必要來深入了解禁食時間與感染之間的關(guān)系及其潛在的生理機制.最后,針對禁食時間與穿孔發(fā)生的相關(guān)性,檢查中短時間禁食組有2例穿孔并發(fā)癥.然而,只有一例需要手術(shù)治療: 小腸惡性淋巴瘤化療后內(nèi)鏡檢查后穿孔.手術(shù)顯示小腸淋巴瘤浸潤區(qū)多處穿孔,部分穿孔位于內(nèi)窺鏡未到達的區(qū)域.這些發(fā)現(xiàn)暗示穿孔不是由內(nèi)窺鏡檢查引起的,而是由化療引起的,化療有時會導致腫瘤壞死.小腸腫瘤化療后自發(fā)性穿孔的風險是眾所周知的,本例內(nèi)鏡的適應癥應提前更徹底的考慮.另一個并發(fā)癥發(fā)生在雙球囊內(nèi)窺鏡診斷為小腸克羅恩病的患者.患者內(nèi)鏡檢查后腹痛發(fā)熱,需禁食并給予抗生素治療,幾天后癥狀消退,無需開腹手術(shù).因此,當在插入過程中觀察到小腸內(nèi)的脆弱病變,如活動性潰瘍時,應避免進一步穿過病變插入內(nèi)窺鏡.沒有其他并發(fā)癥的病例報道,支持這種內(nèi)鏡檢查方法的安全性.我們的數(shù)據(jù)未顯示出明確的關(guān)聯(lián).禁食時間對穿孔風險的影響可能受到其他因素的干擾,例如手術(shù)操作技術(shù)的熟練程度、息肉大小和位置等.

除了禁食時間以外,飲食內(nèi)容也可能對穿孔風險產(chǎn)生影響.例如,高脂肪或辛辣食物可能增加穿孔的風險.穿孔的風險可能與個體的年齡和健康狀況相關(guān).老年人和已有胃腸道疾病的人可能更容易出現(xiàn)穿孔.某些藥物如非甾體抗炎藥(NSAIDs)和類固醇,某些疾病如胃潰瘍或胃食管反流病,可能增加穿孔的風險[20].術(shù)后的飲食和休息對于結(jié)腸息肉電切術(shù)后的患者來說非常重要,特別是要控制飲食,避免劇烈活動,尤其對于年輕患者更應注意[21].此外,患者的營養(yǎng)狀況也會對術(shù)后綜合征產(chǎn)生影響,因此在手術(shù)前需對患者的營養(yǎng)狀態(tài)進行評估和調(diào)整.不同的內(nèi)鏡下止血方法各有優(yōu)缺點,內(nèi)鏡醫(yī)師應根據(jù)具體情況選擇最合適的方法來預防術(shù)后出血并確保手術(shù)安全[22].

息肉切除的體積和技術(shù)難度增加確實會增加并發(fā)癥的發(fā)生率[23].尤其是對于老年患者,年齡和合并癥會進一步增加手術(shù)風險.然而,通過薈萃分析發(fā)現(xiàn),盡管手術(shù)變得更加頻繁和具有挑戰(zhàn)性,結(jié)腸鏡檢查后穿孔和死亡率趨于穩(wěn)定,甚至出血率有所下降[24].這可能是由于結(jié)腸鏡檢查設(shè)備的改進,例如采用高清結(jié)腸鏡,以及技術(shù)方面的改進,例如引入二氧化碳而不是空氣注入.此外,更好的培訓包括知識和技術(shù)技能也起到了積極的作用.目前,粘膜下生理鹽水注射和夾持多用于預防或治療出血或穿孔.然而,即使在經(jīng)驗豐富的結(jié)腸鏡醫(yī)師中,內(nèi)鏡切除技術(shù)的培訓和熟練程度也存在差異[25].為了優(yōu)化常規(guī)手術(shù)中的息肉切除術(shù)的有效性和安全性,歐洲胃腸內(nèi)鏡學會(ESGE)推薦了臨床指南[26].同時,內(nèi)鏡切除技術(shù)的系統(tǒng)培訓也越來越多地實施,包括動手培訓和視頻培訓.這些努力有助于傳播實用技能,提高結(jié)腸鏡檢查在常規(guī)臨床實踐中的安全性.在全球范圍內(nèi),大多數(shù)結(jié)腸鏡檢查由胃腸病學家和外科醫(yī)生進行.客觀測量的關(guān)鍵績效指標顯示,相比于外科醫(yī)生,胃腸病學培訓生和?？漆t(yī)生的績效更高[27].因此,在一些國家,結(jié)腸鏡檢查可能僅限于委員會認證的胃腸病學家.除了常見的并發(fā)癥,如果結(jié)腸鏡檢查由非胃腸病學家進行,更容易發(fā)現(xiàn)間隔期癌.而內(nèi)窺鏡醫(yī)師的培訓、手術(shù)量和經(jīng)驗差異可以部分解釋這種結(jié)果的差異[28,29].

4 結(jié)論

總體而言,EMR后禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生之間不存在關(guān)聯(lián).在結(jié)腸鏡檢查后,短時間禁食后的出血、穿孔和感染的發(fā)生率有所上升.這一結(jié)果很可能是由于短時間禁食后,患者可能更早地開始進食,消化系統(tǒng)可能沒有足夠的時間來完全恢復和穩(wěn)定,而食物的攝入可能刺激腸道黏膜和切口,增加了術(shù)后出血的風險.然而,由于本研究的限制性特點,如數(shù)據(jù)來源的局限性和回顧性設(shè)計的局限性等,我們需要進一步的前瞻性研究來驗證這些結(jié)果,并更深入地探究禁食時間對術(shù)后并發(fā)癥的影響機制.這將有助于為臨床醫(yī)生提供更準確的飲食指導,以最大程度地減少術(shù)后并發(fā)癥的風險,同時優(yōu)化患者的康復過程.

文章亮點

實驗背景

結(jié)腸鏡下息肉高頻電切除術(shù)(endoscopic mucosal resection,EMR)是治療結(jié)直腸息肉的常見方法,然而關(guān)于手術(shù)后禁食時間與并發(fā)癥之間的關(guān)聯(lián)性研究尚不充分.

實驗動機

本研究旨在探索EMR術(shù)后禁食時間長短與出血、感染、穿孔發(fā)生的關(guān)系,以解決臨床對于手術(shù)后禁食時間最佳安排的疑問,并為患者術(shù)后恢復提供更科學的依據(jù).

實驗目標

本研究的主要目標是明確EMR術(shù)后禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生的相關(guān)性,為臨床提供指導意見,促進患者術(shù)后恢復和減少并發(fā)癥發(fā)生.

實驗方法

研究采用回顧性分析EMR患者的臨床資料,對手術(shù)后禁食時間、出血、感染、穿孔等因素進行統(tǒng)計分析,并探討它們之間的關(guān)聯(lián)性和可能的影響因素.

實驗結(jié)果

研究結(jié)果表明不同禁食時間與出血、感染、穿孔發(fā)生之間存在一定的相關(guān)性,為臨床實踐提供了一定的參考價值,對于手術(shù)后禁食管理具有一定的臨床指導意義.

實驗結(jié)論

本研究通過實際數(shù)據(jù)分析發(fā)現(xiàn)了不同禁食時間與EMR并發(fā)癥之間的潛在關(guān)聯(lián),為臨床實踐提供了一定的理論支持和指導意見.

展望前景

未來的研究可以進一步擴大樣本量,采用多中心、前瞻性的研究設(shè)計,以驗證禁食時間對EMR術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生的影響,并探索更精細的管理策略.