周澤平,朱書淵,任玲玲

周澤平,麗水市第二人民醫(yī)院老年科 浙江省麗水市 323000

朱書淵,麗水市第二人民醫(yī)院消化科 浙江省麗水市 323000

任玲玲,麗水市第二人民醫(yī)院消化內(nèi)鏡中心 浙江省麗水市 323000

0 引言

上消化道出血指的是出血部位發(fā)生在Treitz韌帶以上,其發(fā)病率近年來有明顯上升的趨勢,而消化性潰瘍(包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍等)是上消化道出血的主要原因[1].隨著內(nèi)鏡下止血技術(shù)的進(jìn)步,內(nèi)鏡止血的成功率也有所提高;然而,7.70%-20.00%的上消化道出血患者在內(nèi)鏡治療或藥物成功止血后仍會再次出血,這也是導(dǎo)致此類患者死亡率顯著增加的重要因素[2,3].此外,人口老齡化和患者復(fù)雜的合并癥可能會導(dǎo)致上消化道出血不良預(yù)后風(fēng)險增大,但目前具體原因或機(jī)制尚不明確[4].因此,確定消化性潰瘍出血治療成功后再出血的獨立危險因素有助于更準(zhǔn)確地預(yù)測該病預(yù)后,并將幫助臨床醫(yī)生制定適當(dāng)?shù)闹委煼桨?有研究認(rèn)為消化性潰瘍是由消化道黏膜損傷和黏膜屏障功能減弱等多種因素引起,而導(dǎo)致潰瘍形成并干擾潰瘍愈合的上述因素可能是潰瘍再出血的原因[5,6].潰瘍周圍黏膜炎癥嚴(yán)重程度是反映消化性潰瘍表面損傷和恢復(fù)狀態(tài)的重要指標(biāo),可能為潰瘍再出血的預(yù)測因素,但到目前為止相關(guān)研究或報告相對較少.因此,本研究通過分析潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)與胃潰瘍出血治療成功后再出血的關(guān)系,并基于此建立預(yù)警模型,以供臨床借鑒.

1 材料和方法

1.1 材料 回顧性選取2020-01/2022-12麗水市第二人民醫(yī)院收治的胃潰瘍出血患者150例.

納入標(biāo)準(zhǔn): (1)年齡≥18歲;(2)有上消化道出血的體征或癥狀[7];(3)入院8 h內(nèi)內(nèi)鏡檢查提示胃潰瘍出血是上消化道出血的原因[8];(4)無胃、十二指腸或膽管手術(shù)史;(5)病歷數(shù)據(jù)完整.

排除標(biāo)準(zhǔn): (1)食管胃底靜脈曲張;(2)嚴(yán)重凝血功能障礙;(3)上消化道血管畸形;(4)惡性腫瘤;(5)精神障礙;(6)酒精依賴;(7)隨訪期間因各種原因死亡者.

本研究嚴(yán)格遵循《赫爾辛基宣言》相關(guān)要求以及倫理委員會的倫理標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行,回顧性資料收集免除患者對本研究的知情同意,患者信息均采取了匿名化處理措施.

1.2 方法 (1)上消化道再出血判斷,胃潰瘍出血治療成功7 d后按照如下標(biāo)準(zhǔn)判斷上消化道再出血情況,并記錄再出血時間: ①嘔血或血液從鼻胃管流出;②便血或黑便,同時存在血紅蛋白24 h內(nèi)降低≥2 g/dL或每分鐘心率＞100次、收縮壓＜100 mmHg等其他反復(fù)出血的指征;③血紅蛋白24 h內(nèi)降低≥4 g/dL;④為了維持血紅蛋白及血壓水平,24 h內(nèi)輸血超過4個單位;⑤胃鏡檢查或血管造影顯示出血[9].(2)潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)及其他數(shù)據(jù)收集,潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)指的是潰瘍邊緣2 cm范圍內(nèi)的黏膜炎癥嚴(yán)重程度,其中輕度為黏膜光滑柔軟,輕度充血水腫,無糜爛、胃皺襞增厚(見圖1A);中度為黏膜明顯充血水腫,有纖維蛋白樣滲出物,無侵蝕,有或無胃褶增厚(圖1B);重度為黏膜明顯充血、水腫、脆性,伴有纖維蛋白樣滲出物、侵蝕和胃褶皺增厚(見圖1C)或者黏膜嚴(yán)重充血、水腫、脆性,伴有纖維蛋白樣滲出物和胃皺襞增厚,伴有或不伴有侵蝕(見圖1D)[10].另外,從患者住院記錄、內(nèi)鏡報告以及病歷中收集如下指標(biāo)用于分析其他胃潰瘍再出血的潛在危險因素: 黏膜損傷因素[非甾體抗炎藥、幽門螺桿菌(Helicobacter pylori,H.pylori)、飲酒、膽汁反流]以及其他數(shù)據(jù)[如年齡、性別、胃炎類型、內(nèi)鏡治療情況、Glasgow Blatchford評分(glasgow blatchford score,GBS)、Forrest分級等].

圖1 潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)判斷.A: 輕度;B: 中度;C、D: 重度.

統(tǒng)計學(xué)處理所有統(tǒng)計學(xué)分析均采用SPSS 26.0軟件處理,不同潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)的再出血情況采用Kaplan-Meier曲線分析;研究中計量資料采用(mean±SD)表示,計數(shù)資料采用例(%)表示,根據(jù)數(shù)據(jù)類型及正態(tài)分布情況用t檢驗、χ2檢驗,潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)、Forrest分級屬于等級資料采用Wilcoxon秩和檢驗.采用多因素Cox回歸模型以及逐步回歸算法(前進(jìn)法)進(jìn)一步篩選影響再出血的因素,并繪制列線圖,使用受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線評估區(qū)分度,Hosmer-lemeshowχ2評估校準(zhǔn)度.檢驗水準(zhǔn)α均為0.05(雙側(cè)檢驗).

2 結(jié)果

2.1 患者一般資料 入選的150例胃潰瘍出血患者中,男91例,女59例;平均年齡(63.04±10.79)歲;潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài): 輕度61例,中度67例,重度22例.隨訪截止至2023-08,隨訪時間7 d-294 d,中位隨訪時間96 d,隨訪期間出現(xiàn)胃潰瘍再出血41例(占比27.33%).

2.2 不同潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)組隨訪結(jié)局的差異 Kaplan-Meier曲線分析結(jié)果發(fā)現(xiàn),不同潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)組隨訪期間出現(xiàn)胃潰瘍再出血情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(Log rankχ2=53.285,P＜0.05).見圖2.

圖2 不同潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)組的隨訪結(jié)局Kaplan-Meier曲線分析.

2.3 影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素單因素分析 潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)、使用非甾體抗炎藥、飲酒、潰瘍大小、H.pylori感染以及Forrest分級是影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素(均P＜0.05).見表1、表2.

表1 影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素單因素分析[例(%)/mean±SD]

表2 影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素單因素分析[例(%)/mean±SD]

2.4 影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素多因素分析 將單因素分析有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)納入多因素Cox回歸模型,結(jié)果發(fā)現(xiàn)潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)、使用非甾體抗炎藥、飲酒、H.pylori感染以及Forrest分級是胃潰瘍出血治療成功后再出血的獨立影響因素(均P＜0.05).見表3.

表3 影響胃潰瘍出血治療成功后再出血的因素多因素分析

2.5 用于胃潰瘍出血治療成功后再出血的預(yù)測模型 將多因素Cox回歸模型中有統(tǒng)計學(xué)意義的指標(biāo)作為預(yù)測變量,建立預(yù)測再出血風(fēng)險的列線圖(見圖3),該列線圖預(yù)測30 d、90 d以及150 d 出血風(fēng)險的ROC曲線下面積分別為0.880、0.873、0.894(見圖4),Hosmer-lemeshowχ2分別為7.011、7.603、7.480(均P＞0.05).

圖3 用于預(yù)測胃潰瘍出血治療成功后再出血的列線圖.

3 討論

近十年來,隨著質(zhì)子泵抑制劑的廣泛使用和內(nèi)鏡止血技術(shù)改進(jìn),上消化道出血患者的死亡率顯著降低,但消化性潰瘍再出血率仍然偏高[11].張麗娜等[12]學(xué)者研究表明,消化性潰瘍出血患者早期(出血停止后1 wk)再出血率為14.05%.國外一項影響因素的研究也表明[13],消化性潰瘍出血患者再出血率為7.10%.本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn),胃潰瘍出血治療成功后再出血發(fā)生率為15.64%,比上述國外研究稍高.因此,臨床中迫切需要額外的數(shù)據(jù)來預(yù)測消化性潰瘍出血不良預(yù)后,以便更準(zhǔn)確地對患者進(jìn)行分層管理.既往多項研究已經(jīng)確定了一些影響消化性潰瘍出血患者預(yù)后的獨立危險因素,這些因素包括潰瘍面積、解剖位置、治療方法以及合并癥等,但預(yù)測再出血的區(qū)分度仍有較大提升空間[14,15].

包含胃潰瘍在內(nèi)的消化性潰瘍是由黏膜損傷與修復(fù)機(jī)制失衡所致的黏膜屏障破壞引起[10].質(zhì)子泵抑制劑的使用可以抑制胃酸分泌,這是減少黏膜損傷的重要因素[12].但使用質(zhì)子泵抑制劑后該區(qū)域的炎癥并沒有立即消退,可能會導(dǎo)致潰瘍愈合緩慢或再次出血.同時,侵蝕性病變是黏膜炎癥的一種表現(xiàn),據(jù)報道45%消化性潰瘍都存在侵蝕性病變,而侵蝕性病變的進(jìn)一步發(fā)展可導(dǎo)致上消化道出血[16].除此之外,黏膜炎癥的其他表現(xiàn)還包括充血和水腫,其可導(dǎo)致毛細(xì)血管擴(kuò)張和充血,營養(yǎng)和代謝廢物不能有效運輸,進(jìn)而減慢潰瘍組織愈合速度[10].此外,毛細(xì)血管擴(kuò)張和水腫還會使組織變脆,從而增加出血風(fēng)險[17].本研究集合了所有黏膜炎癥特征在內(nèi)鏡下的表現(xiàn),將胃潰瘍周圍黏膜炎癥程度分為輕度、中度以及重度三類,經(jīng)過單因素及多因素分析顯示,潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)是胃潰瘍再出血的獨立影響因素(P＜0.05),潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)越嚴(yán)重再出血的風(fēng)險也越高.

本研究結(jié)果還發(fā)現(xiàn),使用非甾體抗炎藥、飲酒、H.pylori感染以及Forrest分級是胃潰瘍出血治療成功后再出血的獨立影響因素(均P＜0.05).其中,使用非甾體抗炎藥方面: 非甾體抗炎藥多呈弱酸性,可導(dǎo)致胃內(nèi)pH值降低,使胃黏膜通透性增加并發(fā)生病變,而且非甾體抗炎藥還會抑制環(huán)氧合酶活性,增加胃潰瘍并發(fā)癥的發(fā)生風(fēng)險;若同時還使用糖皮質(zhì)激素、抗凝劑、選擇性5-羥色胺再攝取抑制劑等,將會導(dǎo)致上消化道出血風(fēng)險明顯增高[18].飲酒方面: 高莉莎等[19]研究表明,飲酒可導(dǎo)致老年2型糖尿病上消化道出血風(fēng)險增加,原因可能為酒精可導(dǎo)致胃液氫離子逆向彌散,促進(jìn)胃黏膜肥大細(xì)胞釋放大量組胺,最終導(dǎo)致黏膜毛細(xì)血管擴(kuò)張與水腫變性,甚至出現(xiàn)出血壞死.H.pylori感染方面: 長期感染H.pylori可對胃黏膜構(gòu)成損傷,影響胃黏膜自身修復(fù)速度,增高再出血風(fēng)險.同時還需注意的是,臨床中部分患者上次胃潰瘍出血診治期間并未檢測是否感染H.pylori,患者不知曉感染H.pylori與胃潰瘍出血的相關(guān)性,重視程度不夠;據(jù)報道還有一些患者在之前胃潰瘍出血診治期間已行H.pylori根除治療,但并未復(fù)查;另外,因為急診或院外質(zhì)子泵抑制劑大量使用也有假陰性的可能存在[20].上述H.pylori無法及時發(fā)現(xiàn)或根治的問題臨床中均需引起重視.Forrest分級方面: 是評估消化性潰瘍出血嚴(yán)重程度的重要指標(biāo);張麗娜等[13]研究證實,Forrest分級是消化性潰瘍出血患者早期再出血的危險因素,原因可能與Forrest分級低的患者出血量更大影響術(shù)野與累及動脈血管有關(guān).此外,本研究基于上述指標(biāo)建立了預(yù)測再出血風(fēng)險的列線圖,而且區(qū)分度及校準(zhǔn)度均較好,說明有一定應(yīng)用價值.

4 結(jié)論

綜上所述,潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)越嚴(yán)重胃潰瘍再出血的風(fēng)險也越高,基于潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)建立胃潰瘍出血治療成功后再出血預(yù)測模型有助于臨床醫(yī)生早期識別高?；颊?

文章亮點

實驗背景

上消化道出血指的是出血部位發(fā)生在Treitz韌帶以上,其發(fā)病率近年來有明顯上升的趨勢,其中消化性潰瘍(包括胃潰瘍、十二指腸潰瘍等)是上消化道出血的主要原因.消化性潰瘍是由消化道黏膜損傷和黏膜屏障功能減弱等多種因素引起,而導(dǎo)致潰瘍形成并干擾潰瘍愈合的上述因素可能是潰瘍再出血的原因.

實驗動機(jī)

既往研究均集中于潰瘍本身,如血管、病因和Forrest分級等,少見對周邊炎癥的研究.通過對胃潰瘍出血的周圍黏膜炎癥因素進(jìn)行分析,能夠較好的幫助臨床醫(yī)生制訂診療計劃,改善患者預(yù)后.

實驗?zāi)繕?biāo)

進(jìn)一步明確潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)與胃潰瘍出血治療成功后再出血的關(guān)系,探索其在再出血預(yù)測中的價值.

實驗方法

將胃潰瘍出血患者分為再出血組與非再出血組,通過單因素分析及多因素Cox回歸模型篩選胃潰瘍出血治療成功后再出血的預(yù)測指標(biāo),控制混雜因素以研究潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)與胃潰瘍出血治療成功后再出血的關(guān)系,并基于潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)構(gòu)建預(yù)警模型.

實驗結(jié)果

本研究獲得了較為理想的結(jié)果,達(dá)到了預(yù)期目標(biāo),發(fā)現(xiàn)不同潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)組隨訪期間出現(xiàn)胃潰瘍再出血情況差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P＜0.05).而且潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)、使用非甾體抗炎藥、飲酒、幽門螺桿菌感染以及Forrest分級是胃潰瘍出血治療成功后再出血的獨立影響因素(P＜0.05).預(yù)警模型具有較好的區(qū)分度和校準(zhǔn)度.

實驗結(jié)論

本研究創(chuàng)新性提出了潰瘍周圍黏膜炎癥狀態(tài)與胃潰瘍出血治療成功后再出血具有一定關(guān)系,基于黏膜炎癥狀態(tài)構(gòu)建的預(yù)警模型能夠幫助臨床醫(yī)生早期識別再出血高?；颊?實用性較好.

展望前景

潰瘍周圍黏膜炎癥嚴(yán)重程度可以在內(nèi)窺鏡檢查期間快速評估和記錄,今后內(nèi)鏡醫(yī)生可根據(jù)這些結(jié)果更快、更直觀地評估患者的病情,并適當(dāng)選擇積極治療或保守治療.此外,還需進(jìn)一步研究影響潰瘍周圍黏膜炎癥的因素,以指導(dǎo)臨床醫(yī)生根據(jù)上述因素早期進(jìn)行干預(yù)以及更加精準(zhǔn)的預(yù)測預(yù)后.