肖年軍,寧守斌

肖年軍,寧守斌,空軍特色醫(yī)學中心消化內(nèi)科 北京市 100142

0 引言

雙氣囊小腸鏡于2001年由日本學者首次報道,2003年產(chǎn)品商品化并同步在日本、中國及德國等少數(shù)國家推廣應用.2007年單氣囊小腸鏡誕生,與雙氣囊小腸鏡統(tǒng)稱為氣囊輔助小腸鏡(balloon assisted enteroscopy,BAE),BAE是小腸疾病診治領域里程碑式的進步,首次實現(xiàn)內(nèi)鏡下對深部小腸黏膜的直視觀察及病理活檢,為小腸疾病的診治提供了新的工具及途徑.近年來,在從事小腸鏡診治領域專家學者們的共同努力下,小腸鏡臨床應用日趨完善,不僅成為小腸疾病診斷的“金標準”,而且在小腸疾病治療領域也發(fā)揮越來越重要的作用,為部分小腸疾病提供了全新的治療思路.隨著BAE在中國的廣泛應用,中國專家在BAE診治領域也取得了不菲成績,為國際小腸鏡臨床應用提供了寶貴經(jīng)驗[1].筆者所在單位作為中國大陸首批開展雙氣囊小腸鏡診治的單位之一,并一直致力于BAE治療小腸疾病方面的探索,以下分別從小腸鏡治療的適應癥與禁忌癥,以及小腸鏡在小腸出血、小腸良性狹窄、小腸良性腫瘤、惡性小腸梗阻、小腸異物滯留五大類疾病中的應用分別作簡要述評,供大家參考.

1 小腸鏡治療的適應癥、禁忌癥以及并發(fā)癥

小腸鏡治療禁忌癥相對較少,主要禁忌癥包括心肺等器官功能嚴重障礙無法耐受或配合小腸鏡治療者,另外對于合并嚴重的食管靜脈曲張、食管狹窄(影響經(jīng)口小腸鏡)、直腸狹窄(影響經(jīng)肛小腸鏡)、消化道穿孔等影響小腸鏡進鏡者也盡量避免應用小腸鏡進行治療.其適應癥目前主要集中于小腸出血、小腸良性狹窄、小腸良性腫瘤、小腸梗阻、小腸異物等幾個方面,以下將分別闡述.小腸鏡治療總體安全性較高,并發(fā)癥發(fā)生率低,主要并發(fā)癥包括小腸出血、小腸穿孔、胰腺炎以及黏膜損傷等.小腸鏡治療術中合并的小腸出血,通?？捎枰越饘賷A夾閉止血;術后出現(xiàn)的少量的消化道出血可考慮禁食、止血藥物等對癥支持治療;對于小腸鏡治療后較大量的出血則需要進一步行小腸鏡干預,甚至必要時行介入治療或外科手術治療.小腸鏡治療過程中出現(xiàn)小腸穿孔較為罕見,術中發(fā)生的小腸穿孔,大多數(shù)可予以金屬夾關閉.對于較大范圍的穿孔,必要時需要進行外科手術進一步修補.經(jīng)口小腸鏡治療的患者偶可出現(xiàn)輕癥胰腺炎或高淀粉酶血癥,通過對癥支持治療,患者通?？身樌謴?

2 小腸出血

疑似小腸出血(suspected small bowel bleeding,SSBB)是指經(jīng)胃鏡及結腸鏡檢查后仍不能明確出血原因的持續(xù)或反復發(fā)作的消化道出血,占所有消化道出血的5%-10%[2],約75%的SSBB的出血部位在深部小腸,由于小腸特殊的解剖學特點以及傳統(tǒng)檢查方法的局限性,SSBB臨床診治較為困難.BAE的臨床應用,不僅提高了SSBB的病因診斷率,也徹底改變了既往藥以物治療、外科手術、介入手術等方法治療小腸出血的傳統(tǒng)模式,提高了小腸出血的診治效率[3],已成為大多數(shù)小腸出血的首選治療方案[4].

小腸血管性病變是小腸出血的主要原因之一,BAE治療小腸血管性出血療效確切,特別對于單發(fā)小腸血管性病變,治療效果肯定,再發(fā)出血率很低.通常,對伴有搏動的活動性出血,可首選金屬夾夾閉出血血管,并于血管附近黏膜下注射硬化劑,以徹底毀損畸形出血血管,預防再次出血.既往應用經(jīng)驗表明,BAE治療小腸動脈性血管出血,若單純予以金屬夾夾閉出血血管,則存在較高的金屬夾脫落并再發(fā)小腸出血風險.而聯(lián)合應用BAE下金屬夾夾閉及硬化劑注射,可有效降低術后再出血風險.對于不伴活動性出血的搏動性微小血管,血管旁黏膜下注射硬化劑即可達到較好的治療效果[3].

由無搏動性血管病變導致的小腸出血,BAE治療過程中可根據(jù)病變大小選擇硬化注射、氬離子凝固術(argon plasma coagulation,APC)等方法.根據(jù)Yano-Yamamoto小腸血管畸形分類,對于1a類(點狀紅斑伴或不伴表面滲血)血管性病變,可優(yōu)先選擇APC治療,對于1b類(片狀紅斑伴或不伴表面滲血)血管性病變,可考慮應用APC、硬化注射或兩者聯(lián)合進行治療[5].小腸內(nèi)其他的靜脈血管畸形,也可以嘗試應用BAE進行治療.筆者曾應用硬化注射技術對藍色橡皮皰痣綜合征患者小腸多發(fā)血管瘤進行治療[6],也曾應用硬化注射聯(lián)合APC技術治療小腸脈管瘤[7],兩者均顯著改善了患者血紅蛋白水平、減少輸血需求、提高了患者生活質(zhì)量.總體來講,BAE對于小腸血管性病變具有良好的治療價值,根據(jù)病變性質(zhì)、大小等特點,選擇相應的治療措施可以更好地達到相應的治療效果[8].

小腸梅克爾憩室(Meckel’s diverticulum,MD)出血是青年人群中小腸出血的主要原因之一,BAE對于MD具有良好的診斷價值[9],目前對于小腸憩室出血的主流治療方案為外科手術治療[10].近年來,在應用APC充分燒灼毀損憩室黏膜聯(lián)合鈦夾夾閉治療結腸憩室出血的基礎上[11,12],筆者探索應用BAE治療小腸憩室出血,取得了一定的效果.目前來看,該技術主要適用于憩室內(nèi)出血灶明確,且排除惡性腫瘤性病變的病例,治療的長期療效還需要進一步驗證.

3 小腸良性狹窄

小腸良性狹窄是克羅恩病(Crohn’s disease,CD)、非甾體抗炎類藥物小腸黏膜損傷、小腸吻合術后、缺血性小腸炎、隱源性多灶性潰瘍性狹窄性小腸炎(cryptogenic multifocal ulcerous stenosing enteritis,CMUSE)等小腸疾病常見的合并癥.在BAE應用之前,除藥物治療以外,外科手術是治療小腸良性狹窄最主要的治療手段.隨著BAE下球囊擴張術(endoscopic balloon dilatation,EBD)的應用,該技術已逐步成為治療小腸狹窄最為常用的方法[13].EBD主要適用于長度在5 cm以內(nèi)的狹窄[4].相較于CD相關小腸狹窄,EBD對于非CD相關良性小腸狹窄的遠期療效似乎更佳[14].

作為小腸良性狹窄中最為常見的類型,CD相關小腸狹窄一直是臨床研究的熱點.然而EBD治療后,2/3的患者可能需要進一步治療或選擇外科手術[15],因而探索BAE下CD相關性狹窄的其他治療方法成為臨床研究的重點問題.筆者參與了CD相關小腸狹窄BAE下切開治療的多中心研究[16],28例患者在519.5天的中位隨訪時間內(nèi)共進行了58次狹窄切開治療,其中56次(96.0%)手術獲得技術成功;20例(71.4%)患者在術后8 wk獲得臨床癥狀改善,術后1年無外科手術累積生存率為74.8%.BAE小腸狹窄切開治療中發(fā)生的需要外科干預的并發(fā)癥發(fā)生率為3.4%.從我們的研究結果中可以發(fā)現(xiàn),BAE狹窄切開技術對于CD相關小腸狹窄具有良好的安全性及有效性,值得進一步推廣.

4 小腸良性腫瘤

根據(jù)病理類型分類,常見的小腸良性腫瘤包括錯構瘤、腺瘤、平滑肌瘤、脂肪瘤和淋巴管瘤等.較大的小腸良性腫瘤可導致不完全性小腸梗阻,嚴重時可出現(xiàn)小腸套疊甚至完全性梗阻及壞死,因而需要積極干預.既往對于小腸良性腫瘤的檢出率較低,往往在出現(xiàn)腸套疊、腸梗阻、小腸出血等嚴重并發(fā)癥時才得到臨床重視,外科手術是最主要的干預方式.BAE的應用徹底改變了小腸良性腫瘤的診療模式,越來越多的小腸良性腫瘤通過BAE獲得確診,尤其可以利用BAE進行鏡下治療,大大提高了小腸良性腫瘤的診治效率.

Peutz-Jeghers綜合征(Peutz-Jeghers syndrome,PJS)是一種以消化道多發(fā)息肉,口唇黏膜、四肢末端皮膚色素沉著及多器官惡性腫瘤好發(fā)傾向為特征的一種常染色體顯性遺傳性疾病,息肉尤其好發(fā)于小腸,是小腸良性腫瘤中相對多見的一種.筆者所在單位自2004年開始應用BAE對PJS進行診治[17],積累了大量經(jīng)驗,充分驗證了BAE治療PJS小腸息肉的安全性與有效性[18,19],在此基礎上,結合對PJS小腸息肉發(fā)生、轉歸規(guī)律的研究及認識[20],提出對PJS小腸息肉進行早期干預的治療理念[21,22],并且率先提出根據(jù)小腸息肉的形態(tài)特征及體積大小,選擇合適的方法進行內(nèi)鏡下治療,例如: 常見的長蒂息肉可以直接選擇圈套切除的方法;粗短蒂、寬蒂和無蒂小腸息肉,可采用內(nèi)鏡黏膜切除術(endoscopic mucosal resection,EMR)進行切除治療;對于3 cm及以上的或單次圈套切除困難的較大息肉,可考慮選擇分塊切除技術予以治療;對于順鏡狀態(tài)下息肉基底暴露不清楚的巨大小腸息肉,倒鏡切除技術(小腸鏡U型反轉)通常會有更好的視野及治療效果.在充分發(fā)揮BAE微創(chuàng)治療PJS小腸息肉的背景下,PJS的治療模式得革命性顛覆[22].需要特別提出的是,對于小腸良性息肉導致的小腸套疊,目前仍有許多單位認為必須應用外科手術的方法進行治療.筆者在多年來應用BAE治療PJS小腸息肉的基礎上研究發(fā)現(xiàn),對于合并小腸套疊的PJS患者,大多數(shù)仍有機會應用BAE進行息肉切除治療并解除相關套疊[23],尤其是對于那些息肉直徑小于4 cm,套疊長度小于8 cm,無明顯腹痛癥狀的PJS患者,BAE治療具有良好的安全性及有效性[24],極大地拓寬了BAE治療PJS小腸息肉的適用范圍,使更多的PJS患者免于外科手術治療.

對于小腸黏膜下腫瘤(submucosal tumor,SMT),通常需要采取內(nèi)鏡黏膜下剝離術(endoscopic submucosal dissection,ESD)或者內(nèi)鏡全層切除術(endoscopic full thickness resection,EFTR).由于小腸壁纖薄,小腸鏡下良性腫瘤的ESD/EFTR較消化道其他部位的相應手術更具有挑戰(zhàn).2022年Wu等[25]報道了一項包含21例應用ESD(11例)或EFTR(10例)治療小腸SMT的前瞻性研究,入組病變平均直徑為113.50 mm,所有病變均獲完整切除,1例術后6 d感輕度腹痛不適,余患者均順利恢復.筆者曾應用BAE完成小腸脂肪瘤的ESD治療,兩例小腸脂肪瘤(共4個病變)患者經(jīng)BAE治療后恢復良好,病變均獲完全切除[26].可見應用BAE實施ESD或EFTR對于小腸SMT具有較好的治療潛力.

5 惡性小腸梗阻

惡性小腸梗阻是臨床工作中較為少見的案例,且部分患者可合并腫瘤多發(fā)轉移、惡病質(zhì)、或腹腔粘連(既往外科手術史)等不適合外科開腹手術或腹腔鏡手術治療的情況,對于這類患者,探索微創(chuàng)、姑息治療方法,以改善梗阻癥狀、增強患者營養(yǎng),是臨床亟待解決的問題.隨著BAE技術的推廣應用,BAE引導下自膨式金屬支架(self-expand metal stent,SEMS)置入術被大家所關注.2012年Lee等[27]報道了對19例惡性小腸梗阻患者實施雙氣囊小腸鏡輔助下的SEMS置入術的結果,其技術成功率高達94.7%(18/19),臨床成功率達84.2%(16/19).筆者曾聯(lián)合應用單氣囊輔助小腸鏡及結腸鏡實施SEMS置入術治療晚期惡性小腸梗阻患者,技術成功率為95.5%(21/22),臨床成功率為86.4%(19/21)[28].同時,由于BAE治療具有微創(chuàng)等優(yōu)點,對于無手術治療條件的晚期小腸惡性梗阻患者尤其適用,可明顯提高患者的生活質(zhì)量.

6 小腸異物滯留

小腸異物屬于消化道異物中較為少見的一種,其中醫(yī)源性異物中最常見的為小腸膠囊內(nèi)鏡,既往研究顯示,膠囊內(nèi)鏡滯留率在SSBB、疑似IBD、確診IBD患者中的滯留率分別為2.1%、3.6%、8.2%[29].在BAE出現(xiàn)之前,膠囊內(nèi)鏡的取出通常需要采取外科手術,隨著BAE技術的廣泛應用,目前絕大多數(shù)滯留的膠囊內(nèi)鏡可經(jīng)BAE取出,成功率在86.5%左右[30],使BAE成為了膠囊內(nèi)鏡滯留的首選治療措施,也為膠囊內(nèi)鏡的廣泛應用提供了有力保障.小腸其他常見的異物還包括義齒[31]、異物石[32]等,BAE對于部分此類異物也具有良好的治療效果,筆者曾應用雙氣囊小腸鏡多次取出小腸異物[33],從而使患者有效避免了外科手術,也反應了BAE在各種小腸異物滯留中良好的治療價值.

7 結論

總之,BAE在小腸疾病治療領域中應用廣泛,在各類小腸疾病中均具有良好的診治潛力.在熟練開展BAE檢查技術的基礎上,逐步開展BAE治療技術是安全實施BAE治療的保障.準確把握小腸疾病BAE治療的適應癥,根據(jù)病變特點合理選擇相應的治療技術,是保證小腸疾病治療效果的基礎.充分發(fā)揮BAE微創(chuàng)特點,探索其對于小腸疾病的治療價值,可有效拓展BAE在小腸疾病治療領域的應用范圍,也將為小腸疾病的微創(chuàng)治療提供新途徑.