黃宗躍,王 昊,肖新新,李 英,王莉莉,姜岳波,關(guān) 玲

(解放軍總醫(yī)院第六醫(yī)學(xué)中心,北京 100853)

關(guān)玲教授師從澄江學(xué)派針灸專家謝錫亮、中國中醫(yī)科學(xué)院首席研究員黃龍祥,在繼承和發(fā)揚傳統(tǒng)針灸理論的同時,結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)知識,拓展針灸理論,創(chuàng)新針灸技術(shù)。她堅持臨床和科研相結(jié)合,現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)和傳統(tǒng)針灸理念并重,提出“結(jié)構(gòu)針灸”[1]。在刺灸方面,針對不同的組織結(jié)構(gòu)設(shè)計了不同的刺激部位和刺激方法。例如肌肉刺法、神經(jīng)刺法、血管刺法與筋膜刺法等,其中的血管刺法即“刺脈術(shù)”。

刺脈術(shù)是結(jié)構(gòu)針灸的主要技術(shù)之一,是關(guān)玲教授在古典針灸的基礎(chǔ)上,根據(jù)中醫(yī)“皮脈肉筋骨”五體理論和現(xiàn)代解剖結(jié)構(gòu)設(shè)計的,目標(biāo)是刺激動脈的血管壁來治療多種疾病,收到了良好效果。本研究將介紹其在過敏性疾病中的應(yīng)用。

過敏性疾病種類很多,常見的有支氣管哮喘、過敏性鼻炎、消化系統(tǒng)變態(tài)反應(yīng)與過敏性皮膚病等,其發(fā)病率約占世界總?cè)丝诘?0%～40%,且增長迅速[2]。目前西醫(yī)治療主要以抗過敏藥和脫敏療法為主,但也存在藥物副作用大,療效持久性差等局限[3]。針灸對過敏性疾病有較好的治療效果[4]。關(guān)玲教授主要是采用“刺脈術(shù)”治療過敏性疾病。她認為過敏性疾病可能與交感神經(jīng)功能紊亂有關(guān),可以通過刺激外周血管壁,激發(fā)交感神經(jīng)自我調(diào)節(jié),調(diào)暢血脈氣機來治療此類疾病。實踐證明,刺脈術(shù)可以顯著改善機體的微循環(huán)狀態(tài),激發(fā)交感神經(jīng)效應(yīng),對“氣血不足”“氣血不和”的多種疾病有良好效果?，F(xiàn)擷取其在過敏性疾病中的應(yīng)用介紹如下。

1 刺脈術(shù)治療過敏性疾病的理論假設(shè)

1.1 刺脈術(shù)可通過調(diào)暢血脈氣機緩解過敏性疾病

盡管過敏性疾病的癥狀多種多樣,但是大多存在“氣血不足”“氣血不和”的病因。《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“五臟之道,皆出于經(jīng)隧,以行氣血,氣血不和,百病乃變化而生于氣血,故守經(jīng)隧焉。”對于過敏性皮膚病,《諸病源候論》曰:“風(fēng)瘙癢者,是體虛受風(fēng),風(fēng)入腠理,與血氣相搏,而俱往來在于皮膚之間。”說明過敏性皮膚病主要是由于氣血不足,機體失養(yǎng)導(dǎo)致風(fēng)邪客于皮膚,引起氣血不和而發(fā)病。同時過敏性疾病還有發(fā)于肺的哮喘,發(fā)于鼻的過敏性鼻炎,發(fā)于血分的過敏性紫癜等。

在古代醫(yī)家的經(jīng)驗中,治療過敏性疾病也是以調(diào)節(jié)氣血為主。對于過敏性皮膚病,《醫(yī)宗必讀》曰:“治風(fēng)先治血,血行風(fēng)自滅”,其治療多從理氣活血入手,使氣血通暢,消風(fēng)止癢;同時過敏性皮膚病多與營衛(wèi)不和,氣血不足相關(guān),《注解傷寒論》言:“身冷者, 衛(wèi)氣不溫也,膚硬者,營血不濡也?！惫蔬€應(yīng)養(yǎng)血補氣,使?fàn)I血和衛(wèi)氣充足。對于過敏性哮喘,國醫(yī)大師晁恩祥教授提出“風(fēng)哮”理論,也強調(diào)從血論治,使用涼血、補血與活血的方法進行治療[5]。針灸治療過敏性疾病也主張調(diào)理氣血,主要的代表穴位有血海、足三里等穴。血海穴,《醫(yī)學(xué)入門》言其:“善治一切血疾及諸瘡”,《針灸大全》記載其別名為百蟲窩,形象地說明了其祛風(fēng)活血止癢的作用[6]。而足三里穴,《針灸聚英》言其:“六淫客邪,及上熱下寒,筋骨皮肉血脈之病,錯取于胃之合(足三里)大?！?在《馬丹陽十二穴歌》中也記載:“傷寒羸瘦損,氣蠱及諸般。”可見足三里穴效用的廣泛,既能補氣血還能暢氣機。

古典針灸中對刺脈調(diào)氣血尤為重視?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》的五體理論中把脈作為“皮脈肉筋骨”的一個重要環(huán)節(jié)?！蛾庩柺幻}灸經(jīng)》《針經(jīng)》《脈經(jīng)》反復(fù)提及:某“動”,灸刺“動”處以治之,這可能是對“刺脈”最早的描述。陳曉輝所著《針經(jīng)知行錄》[7]寫到《黃帝內(nèi)經(jīng)》中所言的“氣街”“氣口”“刺動脈”中的“動脈”在很大程度上與動脈血管的搏動點相契合,并做出推斷:在古典刺法中,刺脈很可能就是刺動脈血管。

關(guān)玲教授通過解剖發(fā)現(xiàn),血海穴穴區(qū)下為膝降動脈與膝周動脈網(wǎng)的吻合處,足三里穴穴區(qū)下為脛前返動脈從脛前動脈分出處,穴下的動脈可能是這兩個穴位“補氣調(diào)血”的關(guān)鍵所在。因此針對過敏性疾病,刺脈術(shù)主要的針刺穴位為足三里穴和血海穴,具體針刺的結(jié)構(gòu)為足三里穴穴區(qū)下的脛前返動脈附近的結(jié)締組織和血海穴穴區(qū)下膝降動脈附近的結(jié)締組織。針刺方法為在超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁的結(jié)締組織,反復(fù)提拉至血管搏動改變后出針,此時超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動,血管搏動增強。

1.2 刺脈可能通過刺激交感神經(jīng)緩解過敏性疾病

神經(jīng)系統(tǒng)對免疫系統(tǒng)有重要的調(diào)節(jié)作用,尤其體現(xiàn)在自身免疫性疾病中[8]。其中交感神經(jīng)系統(tǒng)和它主要的神經(jīng)遞質(zhì)去甲腎上腺素構(gòu)成了免疫系統(tǒng)神經(jīng)調(diào)節(jié)的主要部分,交感神經(jīng)對免疫器官有廣泛的支配作用,當(dāng)機體受到外界刺激會激活交感神經(jīng)系統(tǒng),各種免疫器官的交感神經(jīng)末梢會隨之釋放去甲腎上腺素并且擴散到相應(yīng)的靶器官,在和腎上腺素能受體結(jié)合之后就會在機體局部形成包括過敏反應(yīng)在內(nèi)的免疫反應(yīng)。適度激活交感神經(jīng)的興奮性可以提高機體對各種應(yīng)激反應(yīng)的適應(yīng)能力,減少過敏原對機體的侵害,穩(wěn)定人體微環(huán)境[9]。因此,交感神經(jīng)也是炎癥反應(yīng)的重要調(diào)節(jié)因素[10]。

有研究表明,針刺可以對兒茶酚胺類物質(zhì)的釋放產(chǎn)生影響,從而刺激交感神經(jīng),促進炎癥產(chǎn)物的吸收,達到抗炎作用[11]。人體有大量的交感神經(jīng)末梢分布在除毛細血管外的血管壁上,嚴(yán)格控制血管壁的張力和血管的血流量[12]。由于血管壁中廣泛分布著交感神經(jīng),“刺脈術(shù)”可以通過直接針刺血管壁,或者針刺血管壁周圍包繞的筋膜間接刺激血管壁,進而激活血管壁的交感傳入,引發(fā)交感反射功能,達到對全身過敏反應(yīng)的調(diào)節(jié)作用。關(guān)玲教授在臨床應(yīng)用中觀察到,“刺脈”可能首先改善的是血管的舒縮功能,其次是發(fā)揮交感興奮作用,常見的有黏膜腺體收縮,手足汗腺分泌,呼吸道擴張,以上作用在臨床中表現(xiàn)為抗過敏,抗哮喘等。

2 刺脈術(shù)的操作

2.1 診脈為先,超聲定位

《靈樞·九針十二原》曰:“凡將用針,必先診脈,視氣之劇易,乃可以治也”。關(guān)玲教授特別強調(diào)在針刺前需要對血海穴下的膝上動脈和足三里穴下的脛前返動脈進行診察。關(guān)玲教授結(jié)合現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù),運用超聲觀察目標(biāo)血管的結(jié)構(gòu)、功能和血流動力學(xué)狀態(tài),并精準(zhǔn)地控制針刺時的方向、角度及刺激量等,使得刺激更加精準(zhǔn),療效更加穩(wěn)定。

具體方法是:先常規(guī)消毒待診察部位,將超聲探頭置于需要觀察處,觀察有無肌肉組織結(jié)構(gòu)的異常改變;同時運用彩色多普勒功能辨別動脈和靜脈,找到膝上動脈和脛前返動脈,觀察其搏動情況,規(guī)劃針刺路徑以刺激動脈血管。

2.2 治氣守神,氣調(diào)為止

2.2.1 刺脈過程中,血管在超聲下的表現(xiàn) 關(guān)玲教授在操作刺脈術(shù)時,先通過超聲觀察針刺部位的血管情況,再進行針刺,當(dāng)針尖接近血管外壁,或到達包繞目標(biāo)血管壁的筋膜時即可,避免刺入管腔。在此處進行以提拉為主的行針后,關(guān)玲教授發(fā)現(xiàn)不僅該血管的搏動得到改善,該血管附近的其他結(jié)構(gòu)的搏動也會發(fā)生變化,達到胡玉龍等[13]所考釋的“氣至”的表現(xiàn),即依據(jù)《黃帝內(nèi)經(jīng)》原典義所闡釋的一種經(jīng)針刺治療后患者經(jīng)氣平衡的客觀狀態(tài)。此時如果患者有瘙癢、鼻塞與頭昏等癥狀,往往即刻得到緩解。以往認為這是經(jīng)過針刺手法使經(jīng)氣和調(diào)順暢、氣血充足,從而鼓動正氣的結(jié)果,而現(xiàn)在可以理解為刺激血管導(dǎo)致的血管搏動增強、供血供氧增加,黏膜腺體收縮等一系列正交感作用。這種交感作用往往是全身性的,因此可以解釋足三里穴位的“泛效應(yīng)”:可以治療全身多種疾病,例如頭昏、眼花、耳鳴、失眠與胃腸疾患等。刺脈后,超聲下看到血管搏動改變后即可出針,治療完畢。每次針刺常在1～2 min內(nèi)完成,不需要留針。這也符合《靈樞·終始》強調(diào)的“凡刺之道,氣調(diào)而止”。

2.2.2 刺脈過程中的針刺得氣表現(xiàn) 《標(biāo)幽賦》云:“氣之至也,如魚吞鉤餌之浮沉;氣未至也,如閑處幽堂之深邃”。在針刺操作中,操作者常常將魚吞鉤餌作為針刺得氣的重要表現(xiàn)之一。王培清[14]將“如魚吞鉤餌”的感覺總結(jié)為10個字:“輕松虛滑變?yōu)槌辆o重滿”。例如押手的指感,當(dāng)觸知肌肉緊張、跳動或有搏動感時,所謂“如動脈狀”即為得氣[15]。關(guān)玲教授在進行刺脈術(shù)操作時,當(dāng)針刺到達血管外壁的筋膜,進行一定的提拉操作后,往往能觀察到不僅針刺部位肌肉出現(xiàn)跳動、搏動感,而且針體也出現(xiàn)了輕微顫動的情況,如魚吞鉤餌,即氣至的表現(xiàn)。

3 驗案舉隅

3.1 過敏性鼻炎

王某,男,45歲,于2021年11月12日初診。主訴:鼻癢、鼻流清涕和噴嚏1年余,加重1月?，F(xiàn)病史:患者自2020年起,因感冒引起鼻癢、鼻流清涕和噴嚏。遂于當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為過敏性鼻炎,經(jīng)口服開瑞坦及局部滴鼻后緩解,但病情反復(fù)?？滔掳Y見患者鼻癢,鼻流清涕,鼻甲腫脹,舌質(zhì)淡,舌體胖大,脈細。中醫(yī)診斷:鼻鼽——肺脾氣虛型;西醫(yī)診斷:過敏性鼻炎。治宜補脾養(yǎng)肺、補氣調(diào)血。治療:雙側(cè)足三里、血海刺脈。操作:先通過超聲觀察雙側(cè)足三里穴下脛前返動脈及血海穴下膝降動脈搏動情況,尋找針刺點,規(guī)劃針刺路徑,采用0.30 mm×50 mm一次性針灸針,取足三里、血海兩穴,超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁,反復(fù)提拉至血管搏動改變后出針,此時超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動,血管搏動增強。復(fù)診:11月14日,經(jīng)初診治療后,患者鼻癢、鼻流清涕以及鼻甲腫脹的程度明顯緩解,打噴嚏減少。再行初診時針刺法,操作不變。經(jīng)4次治療后,患者鼻癢、鼻流清涕癥狀消失,偶有噴嚏。

按語:患者于冬季發(fā)病,鼻癢、鼻流清涕,同時伴有噴嚏。緣由脾肺氣虛,機體的津液轉(zhuǎn)運失司,風(fēng)寒之邪侵襲鼻絡(luò),留滯于鼻竅,久滯而病。結(jié)合舌脈,證屬脾肺氣虛,外感風(fēng)寒,在補脾養(yǎng)肺的同時,兼以散寒開竅、祛風(fēng)除寒。以足三里補氣扶正,血海祛風(fēng)養(yǎng)血,同時兩穴下有動脈走行,能激活交感神經(jīng),當(dāng)交感神經(jīng)興奮,刺激汗腺分泌,機體孔穴打開,祛風(fēng)散寒,兩穴配合,使扶正祛邪兩者兼顧,達到通鼻竅、散表寒和扶正氣的作用。

3.2 癮疹

梁某,女,60歲,2022年2月14日初診。主訴:面部紅疹伴水腫半月余?，F(xiàn)病史:患者2022年1月因食用海鮮,出現(xiàn)面部紅疹伴瘙癢感,同時出現(xiàn)面部水腫,1 d后水腫消散,紅疹減退。3 d后再次食用海鮮,面部再次出現(xiàn)紅疹伴瘙癢感,同時出現(xiàn)面部水腫?；颊咚煊诋?dāng)?shù)蒯t(yī)院就診,診斷為“過敏性蕁麻疹”,經(jīng)西替利嗪、中藥治療后,癥狀無明顯好轉(zhuǎn),遂于我科就診。刻下癥見患者目前雙側(cè)面頰、下頜部散在紅疹伴水腫,紅疹直徑約3 mm×4 mm,皮疹色暗,可見結(jié)痂,瘙癢劇烈,同時消化不良,大便不成形,舌紅苔厚,脈弦細。中醫(yī)診斷:癮疹——濕熱內(nèi)蘊型;西醫(yī)診斷:蕁麻疹。治宜清熱祛濕、補血涼血。治療:雙側(cè)足三里、血海刺脈。操作:先通過超聲觀察雙側(cè)足三里穴下脛前返動脈及血海穴下膝降動脈搏動情況,尋找針刺點,規(guī)劃針刺路徑,采用0.30 mm×50 mm一次性針灸針,取足三里、血海兩穴,超聲引導(dǎo)下針刺血管壁旁、緊貼血管壁,反復(fù)提拉至血管搏動改變后出針,此時超聲下可見筋膜層間的摩擦滑動,血管搏動增強。2月16日復(fù)診,患者雙側(cè)面頰部散在紅疹明顯消退,水腫消失,瘙癢感緩解,大便成形,舌紅苔薄,脈弦滑。再行雙側(cè)足三里、血海刺脈,操作不變。2月18日三診,紅疹基本消退,瘙癢感消失,舌淡紅,脈滑。

按語:患者雙側(cè)面頰紅疹伴瘙癢、面部水腫,同時消化不良,有濕熱之邪內(nèi)盛,正氣不足,風(fēng)邪侵襲頭面陽經(jīng)的表現(xiàn),結(jié)合舌脈,證屬濕熱內(nèi)蘊,血熱血虛,在清熱利濕的同時,涼血祛風(fēng)、補益正氣。方中足三里具有扶正益氣之功,其下又有脛前動脈行走,能調(diào)節(jié)交感神經(jīng);血海具有清熱涼血、祛風(fēng)祛濕之效,其下又有膝降動脈行走,兩穴相互配合,清熱利濕、補氣涼血祛風(fēng),同時調(diào)節(jié)交感神經(jīng),達到消疹止癢的作用。

4 討論

中醫(yī)學(xué)對于過敏往往根據(jù)其癥狀的特點進行描述,如“浸淫瘡、四彎風(fēng)、血風(fēng)瘡、嚏、鼽與喘鳴”等[16]。其發(fā)病原因主要為內(nèi)有伏邪,正虛邪湊,多涉及肝、脾和肺三臟。中醫(yī)治療過敏的方法主要有調(diào)氣血、和營衛(wèi)與扶正祛邪等[17]?！按堂}術(shù)”本是一種古典針法,但在流傳過程中逐漸淡出人們的視野。關(guān)玲教授在古典針灸的基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代解剖,在超聲引導(dǎo)下重新用于臨床實踐,對內(nèi)、外雜病效果明顯。本研究以過敏性疾病為切入點,探討刺脈術(shù)的臨床操作,以期總結(jié)和繼承名家經(jīng)驗。

《難經(jīng)·七十八難》曰:“知針者信其左,不知針者信其右”,關(guān)玲教授利用超聲輔助進行刺脈術(shù)操作可以更清晰地感知解剖結(jié)構(gòu),精準(zhǔn)定位,極大地避免了針刺傷及血管后引發(fā)血腫的風(fēng)險,而且可以通過超聲觀察血管及肌肉的動態(tài)變化,判斷得氣與否,提高診療效果。

關(guān)玲教授擅長用結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”治療過敏性疾病。足三里穴具有扶正益氣的作用,血海穴能夠祛風(fēng)養(yǎng)血、涼血活血,針刺二穴能夠調(diào)氣血、和營衛(wèi)和扶正祛邪,凡是由于氣血不和、營衛(wèi)失調(diào)和正虛邪湊引起的過敏性疾病,都可以用結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”加以治療。對于過敏性疾病,關(guān)玲教授認為其發(fā)病和交感神經(jīng)紊亂有關(guān),并在古典針灸基礎(chǔ)上,結(jié)合現(xiàn)代解剖和生理學(xué),在臨床實踐后總結(jié)出針刺血海穴下的膝上動脈和足三里穴下的脛前返動脈,從而激活交感神經(jīng)系統(tǒng),治療過敏性疾病的刺脈經(jīng)驗。劉里遠[18]指出:交感神經(jīng)節(jié)前纖維來源于延髓縮血管中樞和脊髓側(cè)角交感神經(jīng)元,支配血管的交感神經(jīng)在到達血管之前,進行了大量的組合、交叉,交感神經(jīng)的興奮效應(yīng)往往是全身性的和整體性的,局部的刺激常常引起廣泛的效應(yīng)。因此,刺脈術(shù)可以通過刺激血管壁,調(diào)氣和血,引起全身的交感神經(jīng)效應(yīng)而改善過敏反應(yīng)。

本法具有精準(zhǔn)、敏捷、高效與安全的特點,結(jié)構(gòu)針灸刺法在明晰相應(yīng)病理生理機制和針刺部位解剖結(jié)構(gòu)的情況下,可以使針灸治療更加精準(zhǔn),療效更加確切。目前觀察結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”治療急性過敏性疾病,往往立竿見影,但對于病程綿長的疾病仍需配合其他中醫(yī)治療手段,才能鞏固療效。同時結(jié)構(gòu)針灸“刺脈術(shù)”尚處于積累臨床經(jīng)驗和完善理論假設(shè)階段,未來應(yīng)進一步探討相關(guān)機制。