徐嘉蔚 林萱

妊娠期糖尿病(GDM)是一種常見的妊娠期并發(fā)癥,對母親和后代健康有著短期和長期不良影響。GDM容易引發(fā)妊娠期高血壓、早產(chǎn)、巨大兒、分娩創(chuàng)傷及剖宮產(chǎn)。有GDM病史的女性轉(zhuǎn)變?yōu)?型糖尿病(T2DM)的風(fēng)險大大增加,近一半的女性在診斷GDM后的2～5年內(nèi)發(fā)展為T2DM。GDM還會增加母親患心血管疾病以及后代未來發(fā)生T2DM和GDM的風(fēng)險。

一、GDM的定義

妊娠期高血糖包括GDM、妊娠期顯性糖尿病(ODM)及妊娠前糖尿病(PGDM)。ODM也稱妊娠期間的糖尿病,指妊娠期任何時間被發(fā)現(xiàn)且達到非妊娠期人群糖尿病診斷標準,約占妊娠期高血糖的8.5%;GDM患者妊娠期間發(fā)生糖代謝異常,但血糖未達到顯性糖尿病的水平,占妊娠期高血糖的83.6%;PGDM指妊娠前確診的1型糖尿病(T1DM)、T2DM或特殊類型糖尿病,約占妊娠期高血糖的7.9%。

二、GDM的診斷

GDM的診斷標準隨著臨床研究不斷完善而不斷更新,不同國家的GDM診斷標準有所不同。目前我國建議妊娠女性在妊娠24～28周行口服葡萄糖耐量試驗(OGTT),空腹及服糖后1 h、2 h的血糖應(yīng)分別低于5.1 mmol/L、10.0 mmol/L、8.5 mmol/L,以上任何一項血糖水平達到或超過上述標準即可診斷為GDM。

三、GDM的患病率

據(jù)報道,我國GDM的患病率為17.5%～18.9%[1]。據(jù)2021年國際糖尿病聯(lián)合會(IDF)發(fā)布的全球糖尿病地圖顯示,全球范圍內(nèi)有14%的妊娠女性受到了GDM的影響[2],這表明GDM是一個全球性的健康問題,影響了相當數(shù)量的妊娠女性。全球GDM患病率差異較大,與人群特征、篩查方法及診斷標準有關(guān),但無論具體的診斷標準或人群特征如何,GDM的患病率在過去幾十年中呈上升趨勢。這種上升趨勢可以歸因于多種流行病學(xué)因素:(1)T2DM的患病率在全球范圍內(nèi)不斷增加,而T2DM是GDM的一個重要危險因素;(2)育齡女性的肥胖率也在上升,而肥胖是GDM發(fā)生的重要風(fēng)險因素之一;(3)孕產(chǎn)婦的年齡也在整體上升,而年齡增加也與GDM的發(fā)生風(fēng)險增加有關(guān)。

四、GDM對母嬰的影響

1.GDM對妊娠女性的影響:GDM容易引發(fā)多種不良妊娠結(jié)局,包括早產(chǎn)、難產(chǎn)、流產(chǎn)、先兆子癇、剖腹產(chǎn)、胎膜早破和酮癥酸中毒等[3-6],盡管GDM患者糖代謝異常大多能于產(chǎn)后恢復(fù)正常,但研究表明,GDM仍會帶來長期健康問題[7-8],且GDM女性發(fā)生心血管疾病的風(fēng)險更高[9-11]。與無GDM女性相比,GDM患者未來患T2DM和GDM風(fēng)險增加,具有GDM病史的女性發(fā)生T2DM的風(fēng)險是妊娠期血糖水平正常女性的2～20倍,50%女性在GDM確診后2～5年內(nèi)發(fā)展為T2DM[12-13]。更令人擔憂的是,GDM還有著較高復(fù)發(fā)率,當GDM患者再次妊娠時,復(fù)發(fā)率可高達33%～69%,這意味著曾患有GDM的女性在未來妊娠中可能再次面臨GDM的風(fēng)險。除身體上的影響,GDM患者還可能經(jīng)歷更高程度的焦慮和抑郁。面對患病風(fēng)險和對胎兒健康的擔憂,這些情緒問題可能對妊娠女性的心理健康產(chǎn)生負面影響。

2.GDM對后代的影響:GDM可造成巨大兒、胎兒生長受限、胎兒窘迫和胎兒畸形,還會增加新生兒呼吸窘迫綜合癥、高膽紅素血癥、高脂血癥、巨大兒與新生兒低血糖的風(fēng)險[14-15]。除此之外,GDM還會對后代的長期健康產(chǎn)生不良影響[12,16-17],如后代將面臨糖尿病和肥胖癥的長期風(fēng)險[18],這種風(fēng)險隨后又會傳遞給再下一代,使代謝功能障礙的循環(huán)持續(xù)幾代人[19-20]。有研究顯示,GDM患者后代發(fā)生不良心臟代謝后遺癥的風(fēng)險增加[21-22]。

五、GDM的高危因素

GDM危險因素包括高齡產(chǎn)婦(年齡≥35歲)[23]、甲狀腺功能減退癥[24]、抗精神病藥物等藥物的使用[25]、既往GDM病史[26]、既往多囊卵巢綜合征病史[27]、妊娠前BMI≥25 kg/m2[28]及一級糖尿病家族史[29]。一項Meta分析結(jié)果顯示有巨大兒史、流產(chǎn)史及早產(chǎn)史女性發(fā)生GDM的風(fēng)險更高[30]。妊娠期體重增長(GWG)過快也是GDM的重要危險因素[31]。GWG過多與不良妊娠結(jié)局風(fēng)險增加有關(guān)[32]。要注意的是,這些危險因素并非確定性的預(yù)測因素,而是一些與GDM風(fēng)險增加相關(guān)的因素。同樣的,沒有高危因素的妊娠女性雖發(fā)生GDM的幾率更低,但仍存在發(fā)病可能。因此在妊娠期保健中,建議所有妊娠女性進行GDM篩查,而高危妊娠女性更應(yīng)在首次產(chǎn)檢時就明確是否患糖尿病。

六、GDM管理

GDM的管理主要包括血糖控制和并發(fā)癥預(yù)防。生活方式干預(yù)是GDM管理的重要組成部分,可與藥物治療相互作用和相互促進。GDM患者可通過健康的生活方式控制血糖,早期生活方式干預(yù)可作為臨床管理GDM的重要方案,可有效改善妊娠結(jié)局及母嬰預(yù)后,被診斷GDM的妊娠女性應(yīng)立即接受生活方式干預(yù),包括健康教育、飲食和運動。二甲雙胍由于其安全性不作為GDM的一線藥物,若血糖未能達標,胰島素是治療GDM的首選,但仍需注意低血糖問題。

GDM管理不只在妊娠期進行,產(chǎn)后的隨訪和篩查對于監(jiān)測遠期并發(fā)癥的發(fā)展至關(guān)重要,建議產(chǎn)后4～12周復(fù)查OGTT。即使復(fù)查結(jié)果正常,也建議每年篩查1次,以評估是否發(fā)展為糖尿病或糖尿病前期狀態(tài)。這種定期篩查可以及早發(fā)現(xiàn)潛在的糖尿病風(fēng)險,采取必要的措施來維護產(chǎn)婦的健康。

通過積極管理血糖、定期隨訪和篩查,GDM患者可以降低患糖尿病及其并發(fā)癥的風(fēng)險,并維持良好的健康狀態(tài)。這些措施不僅在妊娠期對母嬰有益,而且對其長期健康產(chǎn)生積極影響。

七、GDM的預(yù)防

GDM會導(dǎo)致母親和后代多種不良結(jié)局,因此為減少GDM的影響,預(yù)防GDM有重要意義。迄今為止不少研究試圖解決GDM的預(yù)防問題,目前針對GDM的預(yù)防措施主要為生活方式干預(yù)(包括飲食、運動和飲食聯(lián)合運動干預(yù))。鑒于生活方式改變對T2DM的積極影響,類似方法已應(yīng)用于GDM。GDM預(yù)防的重要問題是實施適當?shù)娘嬍衬Ｊ胶瓦m當?shù)纳眢w活動,同時注意飲食和生活方式的改變。有研究表明對GDM高危妊娠女性進行飲食聯(lián)合運動干預(yù)能降低GDM的患病率,改善妊娠結(jié)局[33]。也有研究顯示生活方式干預(yù)并不能預(yù)防GDM[34]。因關(guān)于GDM預(yù)防的研究結(jié)果存在一定差異,隨機對照試驗和Meta分析結(jié)果各不相同,大多妊娠期進行的干預(yù)措施在預(yù)防GDM方面并不完全成功,因此至今尚無廣泛接受的GDM預(yù)防策略。

八、總結(jié)

GDM是一種常見的妊娠期并發(fā)癥,GDM對患者及其后代的長期影響不容忽視,產(chǎn)后也需對GDM患者進行管理,減少GDM患者進展為T2DM。GDM的許多危險因素,如缺乏身體活動、妊娠前超重/肥胖以及飲食不良均可改變。盡管在過去進行了不少研究試圖解決生活方式干預(yù)對預(yù)防GDM的療效問題,但隨機對照試驗和Meta分析結(jié)果各異,關(guān)于GDM的預(yù)防尚未達成共識,后續(xù)可進一步研究GDM的可控因素,探索預(yù)防GDM的有效方法。