肖童 劉嘉 高蕾

急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)是一種起源于B系或T系淋巴細(xì)胞的血液系統(tǒng)惡性腫瘤,其發(fā)病過程涉及染色體易位、突變、細(xì)胞周期異常調(diào)控等遺傳學(xué)改變[1]。原始淋巴細(xì)胞在骨髓內(nèi)異常增生聚集,抑制機(jī)體的造血功能后出現(xiàn)感染、貧血、出血等癥狀;同時也可侵犯骨髓外組織,如肝臟、脾臟、腦膜、性腺、淋巴結(jié)等[2]。ALL總發(fā)病率為3.85/10萬人,19歲以下患者占總ALL患者的60%[3]。其中,急性T淋巴細(xì)胞白血病(T-ALL)占ALL的15%～25%,被稱為ALL的侵襲性亞型[4]。T-ALL約占兒童ALL患者的10%～15%,占成人ALL患者的20%～25%,發(fā)病率在2～5歲之間達(dá)到高峰,中位年齡為18歲,男性多于女性,完全緩解(CR)率較低,中位生存期僅為11～17個月[4-5]。T-ALL又分為早前T細(xì)胞型(早前T-ALL)和成熟T細(xì)胞型,前者預(yù)后常不如后者[3]。

一、化療、移植治療T-ALL的進(jìn)展

聯(lián)合化療是治療兒童T-ALL主要手段,其中ABFM方案(長春新堿+強(qiáng)的松+蒽環(huán)類藥物,含或不含門冬酰胺酶和環(huán)磷酰胺)是最常用的化療方案,治愈率近90%[3,6]。研究顯示青少年和青年(18～30歲)接受兒童方案療效明顯優(yōu)于成人治療方案,5年生存率為67%～78%,而成人治療方案的生存率僅為34%～41%。受兒童方案啟發(fā),強(qiáng)化化療方案(Hyper-CVAD A/B)可改善成人T-ALL患者預(yù)后,CR率達(dá)80%以上,長期生存率上升至45%[6]。近幾年來研究發(fā)現(xiàn)巰基嘌呤、大劑量甲氨蝶呤、大劑量阿糖胞苷和門冬酰胺酶強(qiáng)化鞏固治療可提高成人T-ALL生存率[3]。但成人T-ALL單純化療易復(fù)發(fā),長期生存率僅為30%[7]。

因此,臨床上更多采用造血干細(xì)胞移植(HSCT)治療T-ALL,移植后50%的成人患者可獲得長期無病生存[7]。自體造血干細(xì)胞移植(ASCT)治療T-ALL僅見于少量小樣本研究,主要用于經(jīng)化療達(dá)到CR、微小殘留病(MRD)陰性,且無條件行異基因(allo)-HSCT的T-ALL患者[8]。采用ASCT的T-ALL患者通常在移植后2～3年內(nèi)接受維持化療或靶向藥物治療,減少移植后復(fù)發(fā)及提高患者無白血病生存率及總生存率[7]。但是對于MRD陽性或高危T-ALL患者來說,ASCT并不是最優(yōu)選擇,移植后長期生存率較低[9]。Allo-HSCT是目前治愈高危T-ALL的主要方法,也是復(fù)發(fā)難治性患者挽救性治療的重要途徑[3,10],但移植后發(fā)生感染性肺部并發(fā)癥的幾率高達(dá)44.1%[11]。有研究對比了高危T-ALL患者接受allo-HSCT和ASCT兩種治療方式的療效,結(jié)果表明前者復(fù)發(fā)率僅為9%,而后者復(fù)發(fā)率為52%。這說明,相比于ASCT,allo-HSCT治療高危T-ALL患者的療效更好[12]。

盡管如此,allo-HSCT治療T-ALL療效仍不理想,移植后1年內(nèi)仍有46%患者死于復(fù)發(fā),5年生存率僅為19%[13]。如在非CR狀態(tài)下接受allo-HSCT,T-ALL患者5年生存率小于14%[14]。即便接受了各種挽救性治療,allo-HSCT后患者一旦復(fù)發(fā),1年和5年生存率也僅為30%和8%[15]。移植后復(fù)發(fā)是影響T-ALL移植后患者長期生存的主要問題[12],探索降低T-ALL患者allo-HSCT后復(fù)發(fā)的治療方案是臨床研究的難點(diǎn)和熱點(diǎn)。

二、靶向藥物治療T-ALL的進(jìn)展

T-ALL的發(fā)病機(jī)制涉及多種信號通路,如表觀遺傳學(xué)修飾、NOTCH1信號通路、Janus激酶/信號轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK/STAT)信號通路等,針對這些信號通路的靶向藥物可能對T-ALL產(chǎn)生治療作用。

1.組蛋白去乙?；揎?組蛋白去乙?；?HDACs)是一種平衡機(jī)體內(nèi)組蛋白乙酰化水平的調(diào)節(jié)酶。HDACs使組蛋白發(fā)生去乙酰化,參與DNA損傷與修復(fù)、蛋白質(zhì)功能調(diào)節(jié)、細(xì)胞周期調(diào)控等生命活動,同時可抑制抑癌基因表達(dá),參與腫瘤發(fā)生發(fā)展過程。HDACs抑制劑(HDACi)在T-ALL靶向治療中研究較少,在其他血液腫瘤治療中的經(jīng)驗(yàn)可借鑒。2006年美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)HDACi伏立諾他用于治療進(jìn)展性、持續(xù)性或復(fù)發(fā)性皮膚T細(xì)胞淋巴瘤(CTCL)[16]。另外,2014年FDA批準(zhǔn)HDACi羅米地辛用于治療既往接受過≥1次全身治療的外周T細(xì)胞淋巴瘤患者,其中位緩解持續(xù)時間長達(dá)48個月[17]。西達(dá)苯胺是我國具有自主知識產(chǎn)權(quán)的HDACi[18],研究發(fā)現(xiàn)其具有抑制NOTCH1-MYC信號軸,對T-ALL細(xì)胞系和原代細(xì)胞的抗腫瘤等作用,且耐受性良好,具有可靠的安全性[19]。潘越等[20]的研究發(fā)現(xiàn),西達(dá)苯胺聯(lián)合傳統(tǒng)化療藥物伊達(dá)比星或左旋門冬酰胺酶具有抑制T-ALL細(xì)胞系增殖、促進(jìn)細(xì)胞凋亡的協(xié)同作用。Zhou等[21]設(shè)計(jì)了一個開放、單臂、多中心臨床試驗(yàn)以探索西達(dá)苯胺對成人早期T細(xì)胞前體急性淋巴細(xì)胞白血病(ETP-ALL)的療效和安全性,研究共納入24例ETP-ALL患者,其中女4例、男20例,中位年齡22歲(14～22歲);從誘導(dǎo)治療到鞏固治療均按精準(zhǔn)分層指導(dǎo)(PDT)-ETP-ALL方案加用西達(dá)本胺每日10 mg治療;結(jié)果表明誘導(dǎo)治療后CR率為87%;其中6例(25%,6/24)ETP-ALL患者接受allo-HSCT后2年無事件生存率(EFS)為83%。于力教授團(tuán)隊(duì)對比了單純化療(化療組)和西達(dá)苯胺聯(lián)合化療(聯(lián)合治療組)治療復(fù)發(fā)難治性T-ALL患者的療效差別,結(jié)果顯示聯(lián)合治療組CR率、總緩解率(ORR)和無進(jìn)展生存(PFS)率均優(yōu)于化療組,兩組患者總生存期(OS)比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[22]。Li等[23]設(shè)計(jì)了一項(xiàng)前瞻性研究證明西達(dá)本胺聯(lián)合化療治療兒童T-ALL顯示出良好的臨床療效和安全性,西達(dá)本胺治療組患者OS率和EFS分別為94.1%和95.2%。來自廣東省人民醫(yī)院的一個小樣本研究結(jié)果[24]顯示,在5例NOTCH1和RAS/PTEN突變成人T淋巴母細(xì)胞淋巴瘤(T-LBL)患者的維持化療中加入西達(dá)苯胺(每次10 mg,每周2次),在最后一次隨訪時(122.0個月),這些患者均沒有復(fù)發(fā)。

2.NOTCH信號通路:Weng等[25]發(fā)現(xiàn)人T-ALL細(xì)胞中NOTCH1基因發(fā)生突變。NOTCH1是白血病細(xì)胞生長和代謝的主要調(diào)控因子,編碼一種跨膜受體。此受體可定向調(diào)控多能祖細(xì)胞向T淋巴細(xì)胞(簡稱T細(xì)胞)分化,同時在不成熟胸腺細(xì)胞的前T細(xì)胞受體復(fù)合物組裝中起重要作用。NOTCH1受體與配體結(jié)合后釋放NOTCH胞內(nèi)結(jié)構(gòu)域(NICD)轉(zhuǎn)移至細(xì)胞核中,并激活基因的表達(dá)。NOTCH反應(yīng)的程度和時間受到NICD1的非泛素依賴性蛋白酶體降解程度的控制,此反應(yīng)的異常表現(xiàn)往往標(biāo)志著T-ALL的發(fā)生。Ferrante等[26]研究證明HDAC3控制著NICD1乙?；?影響NICD1蛋白的穩(wěn)定性。另外,泛HDACi曲霉抑素A(TSA)顯著降低了T-ALL細(xì)胞系和移植小鼠的原代人T-ALL細(xì)胞中的Notch3全長蛋白水平,促進(jìn)T-ALL細(xì)胞凋亡[27]。另一項(xiàng)來自于Ben等[28]的研究結(jié)果表明,NOTCH1或FBXW7(N/F)突變導(dǎo)致的NOTCH通路過度激活的T-ALL患兒在成人急性淋巴細(xì)胞白血病研究小組(GRAALL)方案[29]強(qiáng)化治療后預(yù)后良好,同時此方案對低ERG和BAALC表達(dá)突變類型的T-ALL患者預(yù)后無明顯影響。然而,另一項(xiàng)研究嘗試使用基于柏林-法蘭克福-明斯特(BFM)方案衍生的歐洲癌癥研究和治療組織(EORTC)的兒童白血病小組治療方案58881和58951[30]治療N/F突變T-ALL患兒,結(jié)果表明,與N/F突變陰性患兒相比,N/F突變患兒早期治療反應(yīng)較好,但兩者預(yù)后差別無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義[31]。在成人N/F突變T-ALL患者中,GRAALL方案治療的結(jié)局也顯著優(yōu)于其他方案。由此可推測,突變狀態(tài)和治療方案兩個因素可作為T-ALL患者預(yù)后的決定因素,在GRAALL方案下,N/F突變亞型治療效果較顯著[28]。

3.免疫檢查點(diǎn):程序性死亡受體1(PD-1)+白血病干細(xì)胞(LSCs)具有較高的NOTCH1-MYC活性。一項(xiàng)研究使用PD-1單抗聯(lián)合化療治療T-ALL小鼠模型后其生存期顯著延長[32]。程序性死亡配體1(PD-L1)/PD-1單抗聯(lián)合表觀遺傳藥物將為T-ALL治療提供一個全新的方向。一項(xiàng)研究通過聯(lián)合HDACi和PD-L1/PD-1單抗,全面激活了免疫系統(tǒng)并有效逆轉(zhuǎn)T細(xì)胞耗竭和免疫檢查點(diǎn)抑制。因此HDACi聯(lián)合PD-L1/PD-1單抗有望成為臨床上抑制腫瘤生長、復(fù)發(fā)和轉(zhuǎn)移的有效治療手段[33]。然而,也有小樣本研究發(fā)現(xiàn)T-ALL患者在接受納武利珠單抗治療后,疾病出現(xiàn)快速進(jìn)展[34],進(jìn)一步研究發(fā)現(xiàn)T-ALL細(xì)胞和調(diào)節(jié)性T細(xì)胞(Tregs)之間存在聯(lián)系,PD-1抑制劑對髓外組織中的T-ALL細(xì)胞作用有限,導(dǎo)致T-ALL細(xì)胞的髓外浸潤[35]。這表明,臨床上PD-L1/PD-1單抗治療T-ALL仍需進(jìn)一步研究和探索。

4.Bcl-2家族蛋白:Bcl-2是一個進(jìn)化相關(guān)蛋白家族,這些蛋白質(zhì)控制線粒體外膜通透性,可以促凋亡(Bax、Bad、Bak和Bok等),也可以抗凋亡(包括Bcl-2 proper、Bcl-xl和Bcl-w等)。研究發(fā)現(xiàn)ETP-ALL依賴Bcl-2,T-ALL其余亞型依賴Bcl-xl。Bcl-2家族成員抑制劑navitoclax在T-ALL患者來源的異種移植物(PDX)模型中均誘導(dǎo)了顯著的細(xì)胞凋亡。一項(xiàng)Ⅰ期研究表明,選擇性Bcl-2抑制劑維奈克拉/navitoclax聯(lián)合化療在復(fù)發(fā)難治性T-ALL或淋巴母細(xì)胞淋巴瘤患者中具有良好的耐受性和療效,CR率為60%[36]。

5.JAK/STAT通路:T-ALL中JAK/STAT通路激活主要在IL-7誘導(dǎo)的信號通路中,由IL-7R基因或編碼下游效應(yīng)基因激活突變引起。激活的JAK/STAT信號通路導(dǎo)致各種抗凋亡因子上調(diào)。蘆可替尼(Ruxolitinib)是JAK1/2抑制劑,基礎(chǔ)研究結(jié)果顯示其對IL-7應(yīng)答性T-ALL和ETP-ALL顯示出良好的療效。蘆可替尼與地塞米松聯(lián)合可產(chǎn)生協(xié)同作用,克服T-ALL和ETP-ALL中IL-7誘導(dǎo)對糖皮質(zhì)激素的耐藥性[37],但目前尚缺乏相關(guān)臨床研究報(bào)道。

6.CDK4/6抑制劑:相關(guān)研究表明CDK4/6抑制劑Palbpociclib誘導(dǎo)T-ALL細(xì)胞細(xì)胞周期阻滯,并在動物模型中抑制白血病進(jìn)展[38]。另一項(xiàng)臨床前研究證明NOTCH1突變型和野生型T-ALL對藥物抑制CDK4/6高度敏感,同時CDK4/6抑制劑與許多用于治療復(fù)發(fā)性T-ALL的藥物同時使用或依次使用時會產(chǎn)生拮抗作用,但與糖皮質(zhì)激素、mTOR抑制劑和γ分泌酶抑制劑具有協(xié)同作用,其中證明了CDK4/6抑制劑LEE011與糖皮質(zhì)激素地塞米松或mTOR抑制劑依維莫司的組合延長了3種T-ALL原位小鼠模型的生存期[39]。因此,CDK4/6抑制劑也可能是T-ALL患者的潛在治療選擇,但目前尚無相關(guān)臨床研究的報(bào)道。

7.甲基化修飾:DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑誘導(dǎo)染色質(zhì)低甲基化,改變基因轉(zhuǎn)錄,通過重新表達(dá)髓系和淋巴系腫瘤抗原增強(qiáng)免疫系統(tǒng)對T淋巴母細(xì)胞反應(yīng)。其中地西他濱和阿扎胞苷已被FDA批準(zhǔn)用于骨髓增生異常綜合征和老年急性髓系白血病的治療[40]。2016年Lu等[41]研究發(fā)現(xiàn)地西他濱預(yù)處理提高了ETP-ALL臨床前模型的化學(xué)敏感性,其機(jī)制可能是通過顯著下調(diào)ETP-ALL中的LYL1和BCL2基因來發(fā)揮抗白血病作用。2017年El等[42]采用地西他濱聯(lián)合供體淋巴細(xì)胞輸注成功治療了1例復(fù)發(fā)4次的成年ETP-ALL患者。因此DNA甲基轉(zhuǎn)移酶抑制劑可能是治療T-ALL的有效途徑,但目前仍無大規(guī)模臨床研究報(bào)道。

三、靶向藥物聯(lián)合allo-HSCT治療T-ALL的進(jìn)展

在allo-HSCT之前,靶向藥物治療對提高移植療效具有重要的作用。一項(xiàng)Ⅰ期研究通過無基因操作的新方法,從體T細(xì)胞中獲得自然選擇的CD7 CAR-T(NS7CAR)治療T-ALL。與分選或敲除獲得的CAR-T相比,NS7CAR具有更好的治療特性。入組的20例患者中,14例為復(fù)發(fā)難治性T-ALL,6例為T-LBL。治療后,19例患者在第28天達(dá)到骨髓MRD陰性的CR,其中14例在輸注NS7CAR后接受了allo-HSCT,迄今為止沒有復(fù)發(fā)[43]。CAMPATH-1H是一種基因重塑的人IgG1抗CD52單克隆抗體,研究表明其在化療耐藥的T細(xì)胞前淋巴細(xì)胞白血病(T-PLL)中有較高的緩解誘導(dǎo)率,30例患者ORR為76%,60%達(dá)到CR,16%達(dá)到部分緩解(PR)。其中4例患者接受了allo-HSCT,且3例在移植后存活至24個月[44]。

靶向藥物與allo-HSCT過程中的結(jié)合主要體現(xiàn)在其與移植預(yù)處理的結(jié)合。移植預(yù)處理是allo-HSCT的起始治療,與患者的復(fù)發(fā)、移植并發(fā)癥密切相關(guān)。是否能將靶向藥物與移植預(yù)處理結(jié)合在一起,提升T-ALL移植療效,值得臨床探索。目前,這一領(lǐng)域尚無大規(guī)模臨床研究報(bào)道。在其他血液腫瘤移植領(lǐng)域中的相關(guān)報(bào)道,可為靶向藥物聯(lián)合allo-HSCT預(yù)處理治療T-ALL患者提供經(jīng)驗(yàn)。季杰等[45]將西達(dá)苯胺-克拉立濱-吉西他濱-白消安(ChiCGB)聯(lián)合療法作為一種新的預(yù)處理療法作為高危/復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤患者在ASCT的預(yù)處理方案,4年P(guān)FS率和OS率分別為80.6%和86.1%。這一研究結(jié)果證明了HDACi聯(lián)合移植預(yù)處理治療高危/復(fù)發(fā)難治性淋巴瘤療效肯定。Xia等[46]評估了西達(dá)苯胺聯(lián)合卡莫司汀、依托泊苷、阿糖胞苷和環(huán)磷酰胺(Chi-BEAC)調(diào)節(jié)方案與ASCT治療高危/復(fù)發(fā)難治性侵襲性非霍奇金淋巴瘤(NHL)的有效性和安全性。其中T細(xì)胞淋巴瘤患者治療效果十分明顯。治療后第1次隨訪評估時,CR率為79.7%(55/69),PR率為13.0%(9/69),疾病進(jìn)展(PD)率為7.2%(5/69);在ASCT前獲得PR的外周T 細(xì)胞淋巴瘤和結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者中,4例在ASCT后改善至CR。外周T 細(xì)胞淋巴瘤和結(jié)外NK/T細(xì)胞淋巴瘤患者的2年P(guān)FS率為84.8%,優(yōu)于既往研究顯示的ASCT后長期生存率為50.0%～70.0%。因此,在ASCT預(yù)處理方案中加入HDACi可能是一種重要的治療選擇。上述研究為HDACi在T-ALL allo-HSCT預(yù)處理中的應(yīng)用提供了重要的可供借鑒的經(jīng)驗(yàn)。

T-ALL患者allo-HSCT術(shù)后仍有較高的復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),復(fù)發(fā)是T-ALL患者移植后最主要的死亡原因,移植后給予靶向藥物維持治療是否能夠降低移植后復(fù)發(fā)風(fēng)險(xiǎn),值得臨床深入研究。一項(xiàng)研究探索了西達(dá)苯胺聯(lián)合移植后治療T-ALL兒童患者的效果[47],其中西達(dá)本胺0.5 mg/kg,每4天1次,維持治療于移植后4～8周開始,至移植后2年。維持治療后ORR和EFS分別為94.1%和95.2%。有研究探討了小劑量地西他濱預(yù)防成人ALL allo-HSCT后復(fù)發(fā)的療效和安全性。結(jié)果表明12例T-ALL/LBL患者的2年累積復(fù)發(fā)率、OS率和無疾病生存(DFS)率分別為8.3%、90.0%和81.5%,7例T-ALL患者均無復(fù)發(fā)[48]。達(dá)雷妥尤單抗是一種靶向CD38的人IgG-K單克隆抗體。一項(xiàng)回顧性研究探索了含達(dá)雷妥尤單抗治療方案治療allo-HSCT后復(fù)發(fā)患者的安全性和有效性[49]。首次移植后復(fù)發(fā)的12例患血液系統(tǒng)惡性腫瘤的兒童接受了“達(dá)雷妥尤單抗每日400 mg,阿糖胞苷每日100 mg、3～5日,阿扎胞苷每日100 mg、3～5日,依托泊苷每日100 mg、3～5日,維奈克拉每日200 mg、14日”方案的治療,DFS率和OS率分別為46.2%和53.8%。其中T-LBL/ALL患者的反應(yīng)更好[50]。

四、展望

Allo-HSCT是目前治愈T-ALL最主要的方法,但移植后復(fù)發(fā)率仍然居高不下。近年來,靶向藥物治療T-ALL方面初見成效,HDACi、Bcl-2家族成員抑制劑、去甲基化藥物、CD7 CAR-T等在復(fù)發(fā)難治性T-ALL患者治療中的療效可見一斑。靶向藥物聯(lián)合allo-HSCT治療T-ALL有望提高患者生存率,改善其預(yù)后并減少移植后患者復(fù)發(fā)。但靶向藥物與allo-HSCT如何聯(lián)合才能獲得更好的療效并保證治療的安全性,需要高證據(jù)級別的臨床研究進(jìn)行驗(yàn)證。