唐瑀彤 李楊子 唐曉文

目前血液腫瘤的治療模式已逐步進(jìn)入免疫治療時(shí)代,其中嵌合抗原受體T細(xì)胞(CAR-T)療法與細(xì)胞毒性T淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原4(CTLA-4)、程序性死亡受體1(PD-1)/程序性死亡配體1(PD-L1)抗體靶向治療并稱為腫瘤免疫治療的三大進(jìn)展。多項(xiàng)臨床試驗(yàn)結(jié)果已經(jīng)證實(shí),CAR-T在治療復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞惡性腫瘤中可顯著提高患者緩解率和生存率,但在急性髓系白血病(AML)及實(shí)體瘤中仍未取得實(shí)質(zhì)性突破[1]。同時(shí),CAR-T治療后可能出現(xiàn)的嚴(yán)重不良反應(yīng)如細(xì)胞因子釋放綜合征(CRS)、免疫效應(yīng)細(xì)胞相關(guān)神經(jīng)毒性綜合征及免疫逃逸導(dǎo)致的耐藥復(fù)發(fā)等,均可使得CAR-T治療失敗。因此,我們需要不斷探索新的治療策略以提高CAR-T療效、降低不良反應(yīng)、擴(kuò)大適應(yīng)癥和改善CAR-T患者的生存與預(yù)后。已有大量研究結(jié)果證實(shí),各類靶向治療藥物如酪氨酸激酶抑制劑(TKI)、布魯頓酪氨酸激酶(BTK)抑制劑、免疫檢查點(diǎn)抑制劑和其他單抗等聯(lián)合CAR-T治療可有效增強(qiáng)其殺傷功能,同時(shí)減少CAR-T耗竭和改善免疫抑制微環(huán)境以克服CAR-T耐藥,我們?cè)诒疚膶⒖偨Y(jié)不同的靶向治療藥物和CAR-T聯(lián)合治療模式的研究進(jìn)展。

一、小分子抑制劑

1.TKI

用于治療慢性髓系白血病的第二代TKI達(dá)沙替尼不僅可有效抑制BCR-ABL融合基因,還可抑制Src家族激酶Lck。Lck的激活是T淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱T細(xì)胞)受體通路啟動(dòng)的核心,在嵌合抗原受體與靶細(xì)胞抗原相結(jié)合后,激活的信號(hào)級(jí)聯(lián)反應(yīng)與T細(xì)胞受體類似。相關(guān)研究發(fā)現(xiàn)達(dá)沙替尼能有效抑制T細(xì)胞活化,被視為控制T細(xì)胞及CAR-T活化的開關(guān)[2],加入達(dá)沙替尼后可使CAR-T處于休眠狀態(tài),抑制其增殖和炎癥因子釋放;反之,達(dá)沙替尼被清除后,對(duì)CAR-T的抑制作用可迅速逆轉(zhuǎn)且活性無明顯的抑制作用[3]。另一方面,Katrin Mestermann團(tuán)隊(duì)發(fā)現(xiàn)達(dá)沙替尼可有效控制CD19 CAR-T輸注后小鼠的CRS反應(yīng),使生存率由25%提高至70%,同樣證實(shí)達(dá)沙替尼可作為CAR-T活性的可逆開關(guān)[4]。因此在臨床上CRS的早期癥狀出現(xiàn)時(shí),可嘗試使用達(dá)沙替尼使CAR-T暫時(shí)休眠,以控制嚴(yán)重的CRS反應(yīng)。另一方面,CAR-T耗竭也是CAR-T治療后原發(fā)病復(fù)發(fā)的主要原因,浙江大學(xué)附屬第一醫(yī)院黃河團(tuán)隊(duì)證實(shí)加入達(dá)沙替尼可阻止甚至逆轉(zhuǎn)CAR-T耗竭和終末分化而不影響CAR-T擴(kuò)增,當(dāng)靶細(xì)胞和CAR-T共培養(yǎng),耗竭相關(guān)指標(biāo)PD-1、T細(xì)胞免疫球蛋白黏蛋白分子(TIM)-3、淋巴細(xì)胞活化基因(LAG)-3的表達(dá)明顯下調(diào),CAR-T的增殖能力卻隨之增強(qiáng)[5]。此外,在CAR-T制備過程中,加入達(dá)沙替尼可幫助生產(chǎn)更高質(zhì)量的細(xì)胞,在一項(xiàng)使用CD5 CAR-T治療急性淋巴細(xì)胞白血病(ALL)的臨床試驗(yàn)中,加入伊布替尼和達(dá)沙替尼阻斷tonic信號(hào)制備的CD5 CAR-T存留時(shí)間更長(zhǎng)且效力和抗腫瘤活性增強(qiáng)[6]。其他特異性抑制Src激酶的TKI如普納替尼和塞卡替尼,使用這些藥物時(shí),同樣可通過抑制Src激酶介導(dǎo)的信號(hào)通路來強(qiáng)烈抑制CAR-T的細(xì)胞毒活性。

2.BTK抑制劑

BTK是B淋巴細(xì)胞(簡(jiǎn)稱B細(xì)胞)受體信號(hào)通路的關(guān)鍵調(diào)節(jié)因子,在幾乎所有造血細(xì)胞中均有表達(dá),主要參與B細(xì)胞的增殖、分化與凋亡。在B細(xì)胞惡性腫瘤中,BTK的高表達(dá)使B細(xì)胞處于異常增殖活化狀態(tài),因此BTK抑制劑廣泛運(yùn)用于淋巴瘤、慢性淋巴細(xì)胞白血病(CLL)、華氏巨球蛋白血癥等疾病,其通過下調(diào)B細(xì)胞抗原受體通路的激活使惡性B細(xì)胞的增殖受抑制[7]。目前美國食品藥品監(jiān)督管理局(FDA)批準(zhǔn)上市的BTK抑制劑包括伊布替尼、阿卡替尼和澤布替尼,其中伊布替尼已在復(fù)發(fā)難治性慢性淋巴細(xì)胞白血病/小細(xì)胞淋巴細(xì)胞白血病、套細(xì)胞淋巴瘤和華氏巨球蛋白血癥患者中被批準(zhǔn)作為一線治療方案。伊布替尼不僅可抑制B細(xì)胞信號(hào)通路,還可抑制IL-2誘導(dǎo)的酪氨酸激酶通路,調(diào)節(jié)T細(xì)胞增殖、分化和細(xì)胞因子釋放,改善免疫抑制微環(huán)境和增強(qiáng)免疫監(jiān)視等[8]。許多研究已證實(shí)BTK抑制劑和CAR-T療法治療血液系統(tǒng)腫瘤具有顯著的協(xié)同作用,其中以伊布替尼最為顯著。伊布替尼和CAR-T的協(xié)同作用主要體現(xiàn)在以下幾個(gè)方面:首先,華中科技大學(xué)協(xié)和醫(yī)院梅恒團(tuán)隊(duì)將正常T細(xì)胞和CD19 CAR-T分別與3種BTK抑制劑藥物(伊布替尼、澤布替尼、奧布替尼)共培養(yǎng)4天后,伊布替尼組T細(xì)胞PD-1、TIM-3和CTLA-4的表達(dá)水平均顯著降低,澤布替尼次之,而奧布替尼組未出現(xiàn)相應(yīng)改變,伊布替尼組還可防止CAR-T在長(zhǎng)期培養(yǎng)和刺激中過度激活,并降低IL-6分泌[9];第二,伊布替尼可下調(diào)腫瘤細(xì)胞趨化因子受體CXCR4的表達(dá)并抑制下游信號(hào)傳導(dǎo),使得腫瘤細(xì)胞不能歸巢至淋巴結(jié),動(dòng)員腫瘤細(xì)胞進(jìn)入外周血從而被循環(huán)的CAR-T識(shí)別和殺傷,通過在結(jié)外識(shí)別和殺傷腫瘤細(xì)胞,可減少免疫微環(huán)境對(duì)CAR-T的負(fù)性調(diào)控,減少CAR-T耗竭[10];第三,伊布替尼可抑制CAR-T終末分化,增加記憶性T細(xì)胞比例,CLL患者隨著疾病的進(jìn)展本身存在一定程度的免疫失衡,其T細(xì)胞分布呈早期干細(xì)胞記憶性T細(xì)胞比例下降而終末效應(yīng)型T細(xì)胞比例升高的狀態(tài),Leopold Sellner團(tuán)隊(duì)采集了9例健康供者和8例CLL患者外周血分離T細(xì)胞制備CAR-T,隨后發(fā)現(xiàn)CLL患者來源T細(xì)胞加入伊布替尼共培養(yǎng)后,在第14天檢測(cè)CAR-T轉(zhuǎn)染效率由47%提升至59%,同時(shí)CD3+、CD3+/CD4+、CD8+T細(xì)胞中的干細(xì)胞樣記憶性T細(xì)胞的比例和絕對(duì)計(jì)數(shù)顯著提高[11];第四,伊布替尼可降低CAR-T治療中CRS風(fēng)險(xiǎn),減少相關(guān)炎癥因子分泌。Ruella等[12]發(fā)現(xiàn)在體外聯(lián)合伊布替尼和CD19 CAR-T治療套細(xì)胞淋巴瘤,與CAR-T組比較,伊布替尼聯(lián)合組顯著降低了IL-2、IL-6、腫瘤壞死因子(TNF)-α和干擾素(IFN)-γ等多種細(xì)胞因子分泌水平,但細(xì)胞毒性效果增強(qiáng),隨后進(jìn)一步在動(dòng)物模型中證明在體內(nèi)伊布替尼聯(lián)合CD19 CAR-T治療可顯著降低復(fù)發(fā)率而T細(xì)胞增殖無明顯受抑。Qin等[13]同樣證實(shí)伊布替尼可顯著降低CD19 CAR-T組IL-2、TNF-α和IFN-γ的分泌且呈濃度依賴趨勢(shì),阿卡替尼組則無類似現(xiàn)象。在臨床研究方面,Gil等[14]開展了一項(xiàng)對(duì)伊布替尼單藥治療至少6個(gè)月而未獲得完全緩解(CR)的晚期或高危CLL患者中進(jìn)行人源化CD19 CAR-T治療的臨床試驗(yàn),共19例患者進(jìn)行CD19 CAR-T治療,中位隨訪時(shí)間為42個(gè)月,CR率為43%,骨髓CR率高達(dá)94%,微小殘留病(MRD)陰性率78%,所有患者均發(fā)生1次不良事件,18例患者發(fā)生CRS,但63.2%為1級(jí)CRS,顯著降低了3～4級(jí)CRS發(fā)生率;2021年Siddiqi教授團(tuán)隊(duì)報(bào)道的研究結(jié)果同樣證實(shí)伊布替尼和CD19 CAR-T聯(lián)合治療有利于提高CLL患者緩解率,該研究對(duì)比了接受CD19 CAR-T單藥治療的患者(對(duì)照組)和入組時(shí)繼續(xù)或重新服用伊布替尼治療并在輸注后接受90天伊布替尼鞏固治療方案的患者(聯(lián)合治療組),與對(duì)照組相比較,聯(lián)合治療組總緩解率為95%,第30天時(shí)達(dá)到MRD陰性患者比例100%[15]。此外,在彌漫大B淋巴瘤中,Chavez教授團(tuán)隊(duì)報(bào)告了在白細(xì)胞采集前4周接受伊布替尼每日560 mg的治療組患者T細(xì)胞及干細(xì)胞樣中心記憶細(xì)胞的比例更高,且在抗原刺激下能分泌更高水平的IL-2和IFN-γ,隨后CAR-T的擴(kuò)增數(shù)也明顯高于對(duì)照組(3.9×108比1.7×108)[16]。綜上所述,臨床研究數(shù)據(jù)結(jié)果已證實(shí),伊布替尼聯(lián)合CAR-T的治療方案有望改善B細(xì)胞惡性腫瘤患者的療效,在B細(xì)胞惡性腫瘤中是具有前景的治療選擇,但聯(lián)合治療的方案(序貫/聯(lián)合)、最佳劑量、治療時(shí)機(jī)仍在探索中。

3.Janus激酶/信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)與轉(zhuǎn)錄激活子(JAK/STAT)

JAK/STAT通路是細(xì)胞因子刺激的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路,異常的JAK/STAT通路激活可引起血液系統(tǒng)腫瘤在內(nèi)的多種腫瘤的發(fā)生,使白血病細(xì)胞異常增殖,并與不良預(yù)后有關(guān)。JAK激酶是一類胞質(zhì)非受體酪氨酸激酶,共有JAK1、JAK2、JAK3、TYK2四種亞型[17]。其中,JAK1在IL-6、IL-2、IL-4、IL-27、IL-9、IL-11等多種細(xì)胞因子和胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素等的信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)中發(fā)揮重要作用,突變常見于與AML和ALL;JAK2則參與紅細(xì)胞生成、血小板活化和骨髓造血等功能,該基因突變常見于骨髓增殖性疾病如骨髓纖維化、原發(fā)性血小板增多癥和真紅細(xì)胞增多癥等;JAK3僅表達(dá)于造血組織中,主要與CD8+T細(xì)胞免疫功能及自然殺傷(NK)細(xì)胞發(fā)育增殖、T細(xì)胞白血病、淋巴瘤和類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎等有關(guān)。目前共有十余種JAK抑制劑批準(zhǔn)上市,包括第一個(gè)獲批的JAK抑制劑蘆可替尼,二代JAK2抑制劑菲卓替尼等。由于JAK/STAT通路和多種細(xì)胞因子信號(hào)轉(zhuǎn)導(dǎo)通路密切相關(guān),目前主要認(rèn)為JAK抑制劑可降低CAR-T治療后CRS的風(fēng)險(xiǎn)。Kenderian等[18]首先在AML動(dòng)物模型中證實(shí),在輸注CD123 CAR-T的同時(shí)給予蘆可替尼可有效降低炎癥因子的釋放,但并不影響CAR-T抗白血病效應(yīng),與對(duì)照組比較,小鼠體重減輕癥狀得到改善且提高了生存率,將蘆可替尼和CD19 CAR-T在體外進(jìn)行聯(lián)合培養(yǎng),CAR-T在體內(nèi)外的增殖和擴(kuò)增受到抑制但殺傷功能不受影響。Xu等[19]同樣證實(shí)蘆可替尼可暫時(shí)抑制CAR-T的增殖、殺傷和細(xì)胞因子釋放,蘆可替尼撤藥后,CAR-T的殺傷能力恢復(fù)但細(xì)胞因子釋放能力仍被抑制。在臨床研究中,使用蘆可替尼可有效控制CAR-T治療過程中發(fā)生的糖皮質(zhì)激素耐藥的CRS。Pan等[20]在一項(xiàng)臨床研究中報(bào)道14例復(fù)發(fā)難治性小細(xì)胞淋巴瘤兒童在接受CD19/CD22 CAR-T治療過程中,4例出現(xiàn)了3級(jí)以上激素耐藥CRS,接受蘆可替尼治療后,CRS都在24小時(shí)內(nèi)得到控制,所有患者在回輸后第30天評(píng)估時(shí)都達(dá)到了CR。除JAK2的抑制劑蘆可替尼外,近期Huarte等[21]研究報(bào)道治療移植物抗宿主病的JAK1抑制劑伊他替尼也可以劑量依賴性方式在體內(nèi)外降低IL-6、IL-8、IL-12、IFN-γ的分泌,采用臨床相關(guān)劑量進(jìn)行模擬時(shí),伊他替尼并未抑制CAR-T增殖或抗腫瘤殺傷能力,證實(shí)伊他替尼或可用于預(yù)防CAR-T誘導(dǎo)的CRS發(fā)生,目前已開展伊他替尼用于預(yù)防CAR-T療法治療后CRS的Ⅱ期臨床試驗(yàn)(NCT04071366)。雖然蘆可替尼證實(shí)可降低CAR-T治療后CRS發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn),但其對(duì)CAR-T擴(kuò)增的抑制作用和降低Granzyme B和IFN-γ的水平仍值得關(guān)注,因此對(duì)于CAR-T擴(kuò)增不佳的患者,不建議使用蘆可替尼,另一方面,蘆可替尼治療過程中的潛在并發(fā)癥如血小板減少和出血風(fēng)險(xiǎn)仍值得關(guān)注。

4.哺乳動(dòng)物雷帕霉素靶蛋白(mTOR)抑制劑

mTOR通過參與信號(hào)通路PI3K-Akt-mTOR和Akt-TSC1-TSC2-mTOR-S6K調(diào)控細(xì)胞的生長(zhǎng),mTOR的激活可誘發(fā)凋亡,使細(xì)胞周期G1向S期的轉(zhuǎn)換,在腫瘤的生長(zhǎng)和轉(zhuǎn)移中發(fā)揮著重要作用。此外,mTOR激活后的下游效應(yīng)還包括促進(jìn)代謝、調(diào)控糖酵解及脂肪和蛋白質(zhì)合成,可幫助在低氧和營(yíng)養(yǎng)缺乏下腫瘤細(xì)胞的增殖、調(diào)控腫瘤微環(huán)境和免疫反應(yīng)。mTOR同樣參與T細(xì)胞的調(diào)控包括發(fā)育、激活和遷移,在T細(xì)胞的分化中,mTOR是記憶CD8+T細(xì)胞分化的調(diào)節(jié)因子,抑制mTOR的活性可顯著提高記憶性T細(xì)胞的生成;而在CD4+T細(xì)胞中,mTOR信號(hào)的活化可促進(jìn)Th1、Th2、Th17細(xì)胞分化,并抑制Treg細(xì)胞的分化[22]。目前,FDA批準(zhǔn)的mTOR的抑制劑包括雷帕霉素、依維莫司和坦西莫司。Leclercq等[23]證實(shí)特定濃度范圍內(nèi)的mTOR抑制劑在體內(nèi)和人源化淋巴瘤小鼠模型中可顯著降低CD19-T細(xì)胞雙特異性抗體釋放的細(xì)胞因子而不影響其抗腫瘤能力,由于mTOR不影響T細(xì)胞的殺傷功能,因此,該研究團(tuán)隊(duì)認(rèn)為mTOR相較于激素、JAK抑制劑或Src抑制劑更適合于防治CRS。雷帕霉素是最早批準(zhǔn)上市的mTOR抑制劑,除直接抗腫瘤細(xì)胞殺傷能力外,也可抑制T細(xì)胞和B細(xì)胞活化,可能對(duì)CAR-T存在一定抑制作用,因此Huye等[24]設(shè)計(jì)了對(duì)雷帕霉素不敏感的CD19 CAR-T,發(fā)現(xiàn)和雷帕霉素聯(lián)用可在體外提高殺傷淋巴瘤和急性B淋巴細(xì)胞白血病(B-ALL)腫瘤細(xì)胞。此外,中國科學(xué)技術(shù)大學(xué)魏海明團(tuán)隊(duì)報(bào)道CAR-T活化過程中mTOR信號(hào)還可下調(diào)CXCR4的表達(dá),導(dǎo)致CAR-T遷移能力受損,使用雷帕霉素預(yù)處理CAR-T,可增強(qiáng)CAR-T的骨髓遷移能力,增強(qiáng)治療效果[25]。綜上所述,mTOR抑制劑和CAR-T聯(lián)用可有效干預(yù)CRS反應(yīng)和增強(qiáng)CAR-T抗腫瘤的能力。

二、免疫檢查點(diǎn)抑制劑

免疫檢查點(diǎn)是指免疫系統(tǒng)中存在的抑制性信號(hào)通路,即所謂的“剎車”系統(tǒng),以保護(hù)機(jī)體免受自身免疫反應(yīng)的損害和過度的炎癥反應(yīng)。但腫瘤細(xì)胞可通過上調(diào)T細(xì)胞表面的免疫檢查點(diǎn)表達(dá)以抑制T細(xì)胞的活性和殺傷作用,進(jìn)而發(fā)生免疫逃逸。美國國家癌癥研究所將免疫檢查點(diǎn)抑制劑定義為對(duì)“檢查點(diǎn)”的蛋白質(zhì)具有阻斷效應(yīng)的藥物。當(dāng)檢查點(diǎn)如PD-1、PD-L1、CTLA-4等被阻斷時(shí),T細(xì)胞可更有效的發(fā)揮殺傷作用。雖然CAR-T不受主要組織相容性復(fù)合體限制,增強(qiáng)了CAR-T抗腫瘤逃逸的能力,但在腫瘤抑制性免疫微環(huán)境中,免疫檢查點(diǎn)的過表達(dá)仍可限制CAR-T發(fā)揮正常的殺傷能力。當(dāng)CAR-T受到持續(xù)性的腫瘤抗原刺激時(shí),CTLA-4、PD-1及TIM-3等免疫檢查點(diǎn)分子過表達(dá)導(dǎo)致CAR-T耗竭,因此聯(lián)合免疫檢查點(diǎn)抑制劑成為提高CAR-T治療抗腫瘤能力的新選擇。目前主要研究的免疫檢查點(diǎn)包括PD-1、CTLA-4、TIM-3等。

PD-1主要表達(dá)在活化的T細(xì)胞、B細(xì)胞和NK細(xì)胞,與其配體PD-L1結(jié)合后,可抑制T細(xì)胞活化和增殖。在腫瘤抗原持續(xù)性的刺激下,CAR-T過表達(dá)PD-1從而發(fā)生耗竭導(dǎo)致CAR-T治療失敗。2013年,John等[22]首次將PD-1抗體和靶向人類表皮生長(zhǎng)因子受體2的CAR-T在小鼠乳腺癌腫瘤模型中聯(lián)合使用發(fā)現(xiàn)可顯著提高CAR-T內(nèi)IFN-γ分泌,且PD-1抗體的聯(lián)合使用降低了腫瘤微環(huán)境中髓系來源的抑制性細(xì)胞(MDSC)的比例,延長(zhǎng)了小鼠的生存率,在靶向間皮素(msothelin)的CAR-T和癌胚抗原的CAR-T均證實(shí)有同樣的效應(yīng)。Cherkassky等[26]在2016年報(bào)道當(dāng)腫瘤負(fù)荷過大時(shí),mesothelin CAR-T出現(xiàn)耗竭,而使用PD-1抑制劑可重新激活CAR-T進(jìn)而發(fā)揮抗腫瘤能力。隨后Adusumilli團(tuán)隊(duì)報(bào)告了mesothelinCAR-T和PD-1單抗聯(lián)合治療惡性胸膜間皮瘤(MPM)的Ⅰ期臨床試驗(yàn)研究數(shù)據(jù),在接受聯(lián)合治療的MPM患者中,中位生存期為23.9個(gè)月,1年生存率高達(dá)83%,39%患者CAR-T存在時(shí)間超過100天,顯著高于其他研究。同時(shí)患者在接受CAR-T及PD-1單抗后出現(xiàn)新的IgG應(yīng)答,說明患者體內(nèi)的內(nèi)源性T細(xì)胞發(fā)生了激活[27],目前該治療策略的Ⅱ期臨床試驗(yàn)也正在開展中。Chong等[28]在2017年報(bào)道1例難治性彌漫性大B細(xì)胞淋巴瘤經(jīng)CD19 CAR-T治療無效后使用PD-1單抗獲得緩解,同時(shí)在使用PD-1單抗后,發(fā)現(xiàn)CAR-T的增殖活性顯著提高并具有顯著抗腫瘤反應(yīng);隨后其開展了相應(yīng)的臨床試驗(yàn),入組了12例接受過CD19 CAR-T治療后復(fù)發(fā)難治性B細(xì)胞淋巴瘤患者,10例患者在接受PD-1單抗后外周血CAR-T重新擴(kuò)增,有療效的患者在PD-1單抗給藥后,CAR-T的活化和增殖上調(diào),耗竭程度降低。除將PD-1抗體和CAR-T進(jìn)行直接組合治療外,Fang等[29]嘗試開發(fā)了可持續(xù)分泌PD-1抗體的CAR-T,用非病毒載體的piggyBac轉(zhuǎn)座子系統(tǒng)構(gòu)建兩個(gè)重組質(zhì)粒分別編碼PD-1和嵌合抗原受體然后共轉(zhuǎn)染T細(xì)胞,使靶向mesothelin的CAR-T可正常分泌抗PD-1抗體并成功治療1例患有晚期卵巢漿液性腺癌的患者,在其體內(nèi)的CAR-T不僅實(shí)現(xiàn)了自我擴(kuò)增,且可持續(xù)分泌PD-1抗體,僅出現(xiàn)了高血壓1級(jí)和乏力等輕微的不良反應(yīng)。我中心曾成功使用治療PD-1敲減的CLL-CAR-T治療2例移植后復(fù)發(fā)且CD38 CAR-T治療無效的AML患者,回輸后第28天評(píng)估達(dá)到分子學(xué)CR,治療過程僅發(fā)生1～2級(jí)CRS[30]。綜上,PD-1抑制劑聯(lián)合CAR-T治療可有效改善CAR-T耗竭,增強(qiáng)T細(xì)胞的殺傷和增殖及細(xì)胞因子的分泌,減少免疫抑制性細(xì)胞MDSC等改善免疫抑制性微環(huán)境,從而增強(qiáng)CAR-T療效。

除PD-1外,免疫檢查點(diǎn)通路CTLA-4、TIM-3、LAG-3等均會(huì)影響CAR-T的功能,但目前上述免疫檢查點(diǎn)與CAR-T的聯(lián)合研究尚處于體內(nèi)外實(shí)驗(yàn)階段,臨床試驗(yàn)報(bào)道少見。Liu等[31]報(bào)道PD-1或TIM-3敲減的CAR-T在體內(nèi)外顯示出更強(qiáng)的抗腫瘤效應(yīng)。Kenderian等[18]同樣證實(shí)用腫瘤抗原刺激CAR-T 1周后,PD-1和TIM-3均上調(diào),而抑制TIM-3和PD-1后,CAR-T分泌的細(xì)胞因子增加。Condomines等[32]利用RNA干擾技術(shù)下調(diào)CTLA-4在CD19 CAR-T上的表達(dá),使其在體內(nèi)擴(kuò)增及抗腫瘤的能力均增強(qiáng)。

三、其他單克隆抗體藥物

貝林妥歐雙抗是首個(gè)CD19/CD3雙特異性抗體,可同時(shí)靶向結(jié)合患者惡性增殖B細(xì)胞表面的CD19,同時(shí)特異性結(jié)合T細(xì)胞表面的CD3,主要運(yùn)用于兒童復(fù)發(fā)難治性B-ALL治療。2023年歐洲血液學(xué)會(huì)(EHA)會(huì)議上北京高博醫(yī)院童春容團(tuán)隊(duì)報(bào)告了一項(xiàng)CAR-T治療無效或復(fù)發(fā)的B-ALL患者中觀察貝林妥歐單抗挽救治療療效的研究,回顧性分析了10例CAR-T治療失敗患者接受貝林妥單抗治療,7例患者全部達(dá)到流式細(xì)胞術(shù)(FCM)-MRD陰性,證明作為挽救治療貝林妥歐單抗仍可使大多數(shù)CAR-T治療失敗的患者再次獲得緩解的機(jī)會(huì)。

CD20是大多數(shù)B細(xì)胞從前B細(xì)胞階段開始表達(dá)的分化抗原,為B細(xì)胞腫瘤的特異性靶點(diǎn),利妥昔單抗(CD20單抗)是全球第一個(gè)應(yīng)用于腫瘤治療的靶向性單抗類藥物,首先應(yīng)用于治療非霍奇金淋巴瘤和慢性淋巴細(xì)胞白血病。既往臨床前研究已提示,利妥昔單抗可增強(qiáng)CD19 CAR-T功能,發(fā)揮協(xié)同抗腫瘤作用,2022 EHA中,Ⅱ期多中心單臂設(shè)計(jì)的ZUMA-14研究數(shù)據(jù)呈現(xiàn)了CD19 CAR-T聯(lián)合利妥昔單抗用于R/R LBCL三線及以上治療的療效和安全性,兩者聯(lián)合治療的客觀緩解率高達(dá)88%,CR率達(dá)65%,較ZUMA-1研究中單用CD19 CAR-T的CR率(58%)明顯提升且并未增加不良反應(yīng)[33]。我中心也開展了利妥昔單抗聯(lián)合CAR-T治療多線治療失敗的復(fù)發(fā)難治性B-ALL患者的臨床研究,共入組10例CD20高表達(dá)患者,CAR-T治療前給于利妥昔單抗治療,對(duì)照組為10例未接受利妥昔單抗治療患者,兩組基線資料一致,隨訪時(shí)間分別為29.27個(gè)月和9.23個(gè)月,利妥昔單抗組患者總生存率及無白血病生存率均顯著高于對(duì)照組(90%比26.7%,P=0.034;41.7%比25%,P=0.14),同時(shí)我們?cè)隗w外證實(shí)利妥昔單抗預(yù)處理腫瘤細(xì)胞能有效提高CAR-T殺傷活性,并且有效降低CAR-T的耗竭(未發(fā)表)。

四、總結(jié)

CAR-T治療是目前血液腫瘤乃至實(shí)體瘤和自身免疫疾病等最具潛力的治療方式,顯著改變了腫瘤免疫治療的格局。但其治療效果仍受到諸多限制,如不良反應(yīng)嚴(yán)重、抗原逃逸、治療持續(xù)性、異質(zhì)性、復(fù)發(fā)和免疫抑制性微環(huán)境等,特別是在實(shí)體瘤中治療效果有限等,通過設(shè)計(jì)上的不斷優(yōu)化及尋找可協(xié)同增效CAR-T療效的聯(lián)合治療是克服CAR-T自身缺陷的有效策略,除與靶向治療藥物聯(lián)用等,聯(lián)合化療放療、造血干細(xì)胞移植、溶瘤病毒、腫瘤疫苗等都是未來聯(lián)合治療探索的方向。然而目前關(guān)于聯(lián)合療法的臨床數(shù)據(jù)仍有限,還需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)來與單一療法進(jìn)行比較。諸多聯(lián)合療法發(fā)揮作用的機(jī)制也需進(jìn)一步探究,探索更加合理的組合方案和最佳治療時(shí)機(jī)及劑量是未來研究的主要方向。