張姮,張鈺群,智曉旭,杜世正,陳麗霞,金勝姬

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué) 護(hù)理學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.江蘇省腫瘤醫(yī)院 護(hù)理部,江蘇 南京 210009)

敘事護(hù)理是具有敘事護(hù)理能力的護(hù)士開展的一種見證、理解、體驗(yàn)和回應(yīng)患者疾苦境遇的實(shí)踐模式[1]。踐行敘事,要求醫(yī)護(hù)人員有較高的敘事素養(yǎng)和能力。2022年首次為全日制護(hù)理本科生開設(shè)了“敘事護(hù)理學(xué)”人文限選課程,旨在培養(yǎng)和發(fā)展其敘事能力。本研究采用三維敘事框架為指導(dǎo)的質(zhì)性探究方法,對護(hù)理本科生學(xué)習(xí)“敘事護(hù)理學(xué)”課程的體驗(yàn)及意義進(jìn)行活化與闡釋,為敘事護(hù)理教育發(fā)展提供借鑒與參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象 2022年9-11月,目的抽樣法選取某醫(yī)科大學(xué)三年級選修“敘事護(hù)理學(xué)”課程的護(hù)理本科生為研究對象。本研究共納入229名護(hù)理本科生,年齡19～21歲,平均(20.64±1.16)歲;男37名(16.2%)、女192名(83.3%)。

1.2 梳理敘事護(hù)理教育框架設(shè)計(jì)課程 根據(jù)敘事醫(yī)學(xué)“共情”與“反思”兩大核心、關(guān)注、再現(xiàn)、歸屬三要素[2]結(jié)合敘事療法[3]構(gòu)建課程框架(如圖1)并進(jìn)一步借鑒于海容等[4-5]敘事護(hù)理課程體系,確立課程教學(xué)提綱(表1)。

表1 課程教學(xué)提綱

1.3 課程師資 由學(xué)校教師和臨床師資構(gòu)成。學(xué)校教師2名,均有博士學(xué)位;臨床師資為某三級甲等醫(yī)院的8名護(hù)士,具有豐富的敘事護(hù)理經(jīng)驗(yàn),均有中級以上職稱和高校教師資格。

1.4 課程實(shí)施與評價 課程在三年級上學(xué)期開設(shè),共計(jì)18個學(xué)時(6周),1次/周。前4周為理論教學(xué),第5周安排醫(yī)院床邊案例教學(xué),第6周則基于教學(xué)案例,分組進(jìn)行教育戲劇展示,期末考查為撰寫敘事報(bào)告。

1.5 資料的收集 課程結(jié)束后,學(xué)生按4～6人/組撰寫課程學(xué)習(xí)體驗(yàn)和建議的焦點(diǎn)小組反思日志,不限字?jǐn)?shù),遵循自愿和保密原則,以確保學(xué)生能夠自由無限制感地撰寫學(xué)習(xí)故事,保證研究的真實(shí)可靠性[6]。所有文本匿名化,承諾僅用于教育研究。共收到39份焦點(diǎn)小組日志文本。

1.6 資料分析過程 為闡述“經(jīng)驗(yàn)如何塑造對事件的信念和理解”[7],本研究以克萊丁寧和康納利發(fā)展的三維敘事框架進(jìn)行文本分析[7-9]。(1)編碼和轉(zhuǎn)錄故事:三維敘事框架包含時間性、互動性和情境性[8-9]。時間性指研究問題呈現(xiàn)時間上的連續(xù)性變化,在本研究中指學(xué)生學(xué)習(xí)敘事護(hù)理前、中、后的變化。互動性指個人與社會互動而體驗(yàn)到的情感與聯(lián)系;本研究中指學(xué)生經(jīng)課程互動對敘事護(hù)理的態(tài)度和情感。情境性是故事發(fā)生的自然環(huán)境及其影響。本研究指課堂和臨床場景對學(xué)生產(chǎn)生的影響。研究者據(jù)此編碼每一份敘事文本,再將故事基本元素從故事中抽取轉(zhuǎn)錄,形成反映原始敘事精神實(shí)質(zhì)的骨架故事。見表2。(2)確定主題或類屬:編碼完成單個故事的重新講述,隨后處理多個重新講述的故事間的關(guān)系,可采用現(xiàn)象學(xué)或扎根理論方法將故事歸類[10]。本研究希望準(zhǔn)確理解學(xué)生的學(xué)習(xí)體驗(yàn),并做出積極解釋和反思,符合以理解為核心的闡釋學(xué)理念[11],故采用闡釋現(xiàn)象學(xué)方法確定主題和類屬。

表2 基于三維敘事框架編碼與轉(zhuǎn)錄范例

1.7 質(zhì)量控制 (1)研究者從事護(hù)理教育和質(zhì)性研究多年,具備豐富的研究分析經(jīng)驗(yàn)。(2)由2人共同分析資料,分別編碼和提煉主題;當(dāng)有分歧時,請第3人進(jìn)行確認(rèn),直至達(dá)成一致。

2 結(jié)果

2.1 新奇與認(rèn)同 學(xué)生紛紛以 “有趣實(shí)用”(4-A)、“有意義”(6-D)、“有力量”(1-C)、“全新而特殊”(6-E)等語句描述敘事的魅力及其促成的專業(yè)與自身的成長。

2.1.1 體悟敘事的魅力 敘事護(hù)理課程給學(xué)生帶來較大的沖擊感。1-B寫道:“很喜歡這門課,是一種與君初相識,倍感親切的感覺,曾以為擁有扎實(shí)的專業(yè)知識、熟練的護(hù)理技能就是一名優(yōu)秀的護(hù)理人員,直到我學(xué)習(xí)了敘事護(hù)理,它告訴我護(hù)理人員不應(yīng)該是冷冰冰的,而應(yīng)該是充滿溫暖,給人帶來勇氣的……從一個感性的角度,拉近患者與我們的距離,讓護(hù)理工作不再單調(diào),這是敘事護(hù)理的魅力,也是護(hù)理工作的魅力……” 6-I說:“上完之后還有一種意猶未盡的感覺。很新鮮的課程,體驗(yàn)感和趣味性都很不錯,可以讓我們掌握一些敘事的技巧,也進(jìn)行了很多的演練,不僅對于學(xué)習(xí)和以后的工作來說,也對于我們?nèi)粘Ｉ钌缃灰灿兄艽蟮囊嫣??！?/p>

2.1.2 專業(yè)能力的提升 隨著時間的推移,學(xué)生普遍感受到專業(yè)的成長,包括:(1)拓展療愈的思路。敘事護(hù)理讓學(xué)生“以一種全新的視角看待護(hù)理工作”(6-E),是“別開生面的治療方式”(4-E)。1-B說:“學(xué)習(xí)到了敘事護(hù)理的常用手段,改變了我對治療手段僅限于物理治療的狹隘想法。它是非限制的靈魂的交流,是用心的傾聽、換位思考、感同身受的理解。也許以后在工作中我們也會遇到很多的患者不配合,運(yùn)用敘事護(hù)理學(xué)的中的知識,幫助他們更好的配合治療,更快的康復(fù)?！?2)強(qiáng)化共情與溝通能力。如6-K所言:“它給我的感覺完全不同于其他課程,不是停留在對知識點(diǎn)的學(xué)習(xí),更多的是了解人,探究患者,了解他們內(nèi)心的需求和期望,可以從心靈的角度給予他們一定的安慰,這對我們的溝通和共情能力有一定的提高……”(3)學(xué)會傾聽和尊重患者。5-I說:“通過敘事護(hù)理學(xué),我學(xué)會將患者當(dāng)做獨(dú)立的個體去認(rèn)真傾聽她的故事,以往我對于他人痛楚所發(fā)表的自以為是安慰的語言,其實(shí)并不是他人真正需要的,我認(rèn)為這一門課程教授的知識在臨床中是十分重要的?！?/p>

2.1.3 自身的成長 遵循三維框架的時間性和互動性,研究者發(fā)現(xiàn)并分析了學(xué)生自身的變化和成長:(1)凈化心靈?！皵⑹伦o(hù)理學(xué)帶我們走過了很多故事,體悟了很多人的人生,心靈得到了很多凈化,讓我們進(jìn)一步認(rèn)識自己,進(jìn)一步把自身帶入到敘述護(hù)理學(xué)這門課中?！?(4-H)(2)沉心閱讀。“課程中的細(xì)讀作業(yè)讓我們有了一個靜下心來閱讀思考的過程,這對于大多數(shù)人來說都是不可多得的機(jī)會。”(6-C)(3)增加自信。“敘事這門課讓我這個不擅長安慰人的社恐有了一點(diǎn)信心,跟患者聊天時不會找不到話題然后尬在那里,我可以一直做一個傾聽者?！?3-A)(4)學(xué)會感恩?！拔腋卸鞲改?教會我共情的心;我感恩教師,教會我敘事的理;我感恩患者,教會我生命的意;我感恩自己,對仁心不棄不離……”(5-F)

2.2 疑慮與困惑 學(xué)生也表達(dá)了困惑和迷惘,涉及擔(dān)心工作繁忙、談話方式生硬、陷入文學(xué)而弱化現(xiàn)實(shí)。4-B細(xì)致地寫道:“我很難明晰敘事護(hù)理在護(hù)理工作中的作用,它不像技藝,更像是一種感悟……”“有些文學(xué)是用來安慰自己,有些是用來安慰他人的……敘事護(hù)理學(xué)是想讓我們以文學(xué)敘事的角度來體察患者的需求,從而更好地為患者做出對癥護(hù)理,這是很好的,但這也很容易讓我們陷入‘故事中的自我感動、自我欺騙’中;而更危險(xiǎn)的是,書寫者沉溺在‘故事’中無法自拔,反而拋棄了現(xiàn)實(shí),本末倒置?！?/p>

2.3 期待與建議

2.3.1 對未來的期待 學(xué)生們表達(dá)了 “希望施展所學(xué)為患者服務(wù)” 的信心與期待,體現(xiàn)了教育情境互動對促成醫(yī)療情境下良好護(hù)患關(guān)系的作用。如2-C:“希望我可以讓我的患者不會冷冰冰的在醫(yī)院接受治療。所以愿我們在學(xué)習(xí)敘事的路上一直走下去,共同學(xué)習(xí),不斷進(jìn)步,讓周圍的人都能被我們溫暖?！?/p>

2.3.2 對課程的建議 基于課堂和臨床案例情境的影響,學(xué)生也積極提出以下反饋建議:(1)期待臨床實(shí)踐 幾乎是每個文本都提及的建議,融入實(shí)踐將更有助于領(lǐng)悟敘事的意義。如6-I:“比較遺憾的是沒有進(jìn)行見習(xí)吧,雖然老師以同學(xué)之間互相扮演的翻轉(zhuǎn)課堂形式來讓我們實(shí)地感受敘事技巧,但是我還是更希望能夠去臨床,更真實(shí)地得到患者的反饋……”(2)期望增加課時,融入更多案例和學(xué)生參與。1-D說:“感覺課時設(shè)置有點(diǎn)少,我們學(xué)習(xí)到的敘事護(hù)理學(xué)知識還比較淺表,案例還是偏少了一點(diǎn),可以在課下給學(xué)生一點(diǎn)拓展的案例,供需要的同學(xué)學(xué)習(xí)?！?-D也寫道:“建議能有更多的課堂參與的機(jī)會,可以有分享自己的體會或者是自身經(jīng)歷的機(jī)會。希望課程時間可以延長一點(diǎn)?！?3)期待專門的敘事護(hù)理教材,以助于系統(tǒng)化掌握知識。4-F說:“敘事這門課雖然很新奇,但由于沒有配套的書本,上課時沒有書本知識預(yù)習(xí),顯得有點(diǎn)吃力。如果可以還是希望有配套的書本,讓知識更加系統(tǒng)?！?4)與“護(hù)理人際溝通”課程融合。6-B道:“這門課在一些程度上與以前學(xué)過的護(hù)理人際溝通有一些重合,敘事護(hù)理感覺要更注重心靈層面。站在學(xué)生的角度上,課程壓力是很大的,兩個課程結(jié)合起來開展是比較合適的?！?/p>

3 討論

3.1 敘事護(hù)理學(xué)課程設(shè)置的合理性和積極意義探析 “敘事護(hù)理學(xué)”在護(hù)理教育中普及率尚不高[12]。調(diào)查[13]顯示,很多本科護(hù)生是第一次聽說“敘事護(hù)理”的相關(guān)名詞。本研究也顯示,不少學(xué)生從未聽說過“敘事護(hù)理”,承認(rèn)選課就是為了學(xué)分,但學(xué)習(xí)后,他們在訝異于故事力量的同時,還感受到專業(yè)的成長,這與于海容等[5]、黃菲菲等[14]的研究基本一致。本研究不少學(xué)生提到,自身也因敘事變得更加美好,對未來的敘事實(shí)踐滿懷信心與期待,這體現(xiàn)了敘事三要素中的“接納/歸屬”;如果說接納患者是專業(yè)的成長,那么接納自我則見證自身的成長,二者相輔相成,成就敘事的目的和結(jié)果,驗(yàn)證了敘事醫(yī)學(xué)/護(hù)理是醫(yī)學(xué)人文落地的工具[15],說明本課程的目標(biāo)設(shè)置、內(nèi)容安排和方法合理可行。

3.2 敘事護(hù)理學(xué)課程面臨的困惑和反思 本研究中學(xué)生對敘事護(hù)理的應(yīng)用表達(dá)了困惑和疑慮。如擔(dān)心沒時間、溝通程式化、陷入自我感動的故事文學(xué)而弱化現(xiàn)實(shí)。這可能與護(hù)生缺乏閱歷,難以把控?cái)⑹滤囆g(shù)和技術(shù)之間的平衡有關(guān)。敘事護(hù)理涉及人類學(xué)、文學(xué)、心理學(xué)等多門學(xué)科知識[4],其深刻的人文屬性需要護(hù)士投入大量時間、心力和悟性且貫穿于整個護(hù)理生涯。而且,敘事護(hù)理要落在實(shí)處,不能僅停留在文學(xué)性、情愫性的抽象層面,還需技術(shù)上的可操作性,本課程在回應(yīng)階段借鑒了敘事療法并融入理論與臨床案例雙情境,幫助學(xué)生了解敘事回應(yīng)策略和技巧。因課時有限,護(hù)生在淺嘗輒止的情形下,于敘事的文學(xué)感性和技術(shù)理性之間游走和感到困惑迷惘也屬正常,這對于教師而言也是挑戰(zhàn)。

3.3 敘事護(hù)理課程展望與建議 (1)合理設(shè)置“敘事護(hù)理學(xué)”課時數(shù)和教學(xué)內(nèi)容。本研究發(fā)現(xiàn),需要增加課時,以便更多的案例融入和自身參與,這與劉玲等[16]的調(diào)查結(jié)果相符。筆者建議課程以18～36學(xué)時為宜。即使院校未設(shè)“敘事護(hù)理學(xué)”課程,也可在“護(hù)理人際溝通”課程中增加“敘事護(hù)理”的相關(guān)內(nèi)容,提高敘事護(hù)理的普及率?；蚩煽紤]在研究生教育階段開設(shè)本課程,利于學(xué)生開展深入研究。(2)融入實(shí)踐教學(xué)。在設(shè)置“敘事護(hù)理學(xué)”課程時,要盡量和開設(shè)敘事醫(yī)療的機(jī)構(gòu)合作開展實(shí)踐教學(xué),以幫助學(xué)生充分領(lǐng)悟和踐行敘事護(hù)理。(3)出版《敘事護(hù)理學(xué)》教材。研究[14]表明,缺乏結(jié)構(gòu)化的知識體系和教材,容易導(dǎo)致內(nèi)容松散,難以把握重點(diǎn),不利于學(xué)習(xí)。因此需要有專門的《敘事護(hù)理學(xué)》規(guī)劃教材供廣大師生學(xué)習(xí)。

4 小結(jié)

本研究采用質(zhì)性研究的方法闡釋了本科護(hù)生學(xué)習(xí)敘事護(hù)理的學(xué)習(xí)體驗(yàn),敘事護(hù)理教學(xué)過程在促進(jìn)學(xué)生發(fā)展的同時,也反哺了教師的專業(yè)成長,對于改進(jìn)敘事護(hù)理教學(xué)方法和進(jìn)一步合理配置人文護(hù)理教育有一定的借鑒意義。后期可結(jié)合量性研究的方法對學(xué)生的人文敘事能力發(fā)展做進(jìn)一步探究。