胡琦琦,張六一,熊儀,吳笑雨,楊倩,范瑛瑛

(湖南師范大學(xué) 醫(yī)學(xué)院,湖南 長(zhǎng)沙 410013)

藥物臨床試驗(yàn)是通過(guò)招募符合納入標(biāo)準(zhǔn)的試驗(yàn)者,讓其使用試驗(yàn)藥物,研究藥物在人體中產(chǎn)生的效果,驗(yàn)證藥物的療效與安全,檢驗(yàn)藥物是否研發(fā)成功[1]。2020年我國(guó)新發(fā)癌癥及惡性腫瘤死亡病例數(shù)均居世界首位[2]。開(kāi)發(fā)抗腫瘤新藥是提高癌癥患者生存率的重要手段[3]。2021年中國(guó)抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)注冊(cè)的年增長(zhǎng)率為52.3%[4],需招募大量受試者,但我國(guó)癌癥患者藥物臨床試驗(yàn)參與率較低,參與意愿存在多重因素影響[5]。本研究應(yīng)用Meta整合法歸納整合相關(guān)質(zhì)性研究,以更深入全面地了解癌癥患者參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的影響因素及真實(shí)體驗(yàn),為藥物臨床試驗(yàn)受試者招募和試驗(yàn)開(kāi)展、提高試驗(yàn)效果提供借鑒依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻(xiàn)納入和排除標(biāo)準(zhǔn) 納入標(biāo)準(zhǔn):(1)研究對(duì)象確診為癌癥,既往或正在參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn);(2)研究?jī)?nèi)容為患者參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)的體驗(yàn);(3)研究場(chǎng)所為腫瘤中心或病房、患者家中;(4)采用扎根理論、現(xiàn)象學(xué)等研究方法的質(zhì)性研究。排除標(biāo)準(zhǔn):(1)非中英文文獻(xiàn);(2)重復(fù)發(fā)表及信息不完整;(3)無(wú)法獲取全文。

1.2 文獻(xiàn)檢索策略 計(jì)算機(jī)檢索PubMed、Web of Science、Medline、Embase、Cochrane Library、CINAHL、CNKI、萬(wàn)方數(shù)據(jù)庫(kù)、維普數(shù)據(jù)庫(kù)、SinoMed檢索關(guān)于癌癥患者參與抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)參與體驗(yàn)的質(zhì)性研究。檢索時(shí)限為建庫(kù)至2023年2月。采用主題詞+自由詞的檢索方式,中文主題詞為“腫瘤”“臨床試驗(yàn)”,自由詞為“惡性腫瘤/腫瘤/瘤/癌癥/癌”“藥物試驗(yàn)/藥物臨床試驗(yàn)/腫瘤臨床試驗(yàn)/臨床癌癥試驗(yàn)/腫瘤學(xué)試驗(yàn)”“體驗(yàn)/經(jīng)歷/感受/需求/需要/期望/態(tài)度”“質(zhì)性研究/現(xiàn)象學(xué)/扎根理論/民族志/人種學(xué)”,英文檢索詞為“neoplasms/tumor/cancer/malignancy/carcinoma”“oncology clinical trials/Oncology Trials/Clinical cancer trial/medicine cancer trials/cancer trials”“psychological/experience/needs/perception*/feeling*”“qualitive research/ethnographic/phenonmenological research/grounded theory/interview”。

1.4 文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià) 選用澳大利亞JBI循證衛(wèi)生保健中心質(zhì)性研究質(zhì)量評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[6]。由2名研究者獨(dú)立對(duì)納入文獻(xiàn)進(jìn)行方法學(xué)質(zhì)量評(píng)價(jià),有分歧時(shí)向第3名研究者咨詢解決。

1.5 Meta整合 采用匯集性整合方法整合結(jié)果,研究者反復(fù)閱讀每項(xiàng)研究結(jié)果進(jìn)行整合匯總。將類似結(jié)果提煉形成新類別,再將新類別歸納為整合結(jié)果。

2 結(jié)果

2.1 文獻(xiàn)檢索及篩選結(jié)果 初步檢索到3779篇文獻(xiàn),剔重后獲得文獻(xiàn)2902篇,閱讀文題和摘要后初篩獲得145篇文獻(xiàn),閱讀全文復(fù)篩得到19篇文獻(xiàn),排除2篇C級(jí)文獻(xiàn),最終納入17篇文獻(xiàn)[7-23]。

2.2 文獻(xiàn)的基本特征及質(zhì)量評(píng)價(jià)結(jié)果 共納入英文文獻(xiàn)14篇[7,9-11,13,15-22],中文文獻(xiàn)3篇[8,12,14];涉及9個(gè)不同的國(guó)家;研究對(duì)象癌癥類型多為血液系統(tǒng)腫瘤、乳腺癌、前列腺癌等,詳見(jiàn)表1。有15項(xiàng)研究[7-15,17,19-23]未闡述研究者對(duì)研究的影響及研究對(duì)研究者的影響;最終2篇文獻(xiàn)質(zhì)量評(píng)價(jià)為A級(jí),15篇為B級(jí)。

表1 納入文獻(xiàn)的基本特征(n=17)

2.3 Meta整合結(jié)果 研究者反復(fù)通讀、分析納入的17篇文獻(xiàn),最終提取31個(gè)研究結(jié)果,將相似結(jié)果歸納成12個(gè)新類別,再整合成4個(gè)結(jié)果。見(jiàn)圖1。

2.3.1 整合結(jié)果1:試驗(yàn)參與動(dòng)機(jī)

2.3.1.1 類別1:渴望恢復(fù)健康 患者在別無(wú)選擇下尋找替代方案(化療不成功,我沒(méi)有其他選擇,只能參加試驗(yàn)[20]),渴望通過(guò)試驗(yàn)治愈癌癥(我想被治愈[20]),或延緩疾病進(jìn)展(緩解乳腺癌是我的目標(biāo)……保持活著[18]),同時(shí)也樂(lè)于充當(dāng)醫(yī)學(xué)發(fā)展的受益者(感謝醫(yī)學(xué)的進(jìn)步,這種新藥讓我有更多選擇機(jī)會(huì)[10])。

2.3.1.2 類別2:緩解家庭經(jīng)濟(jì)壓力 患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)重,臨床試驗(yàn)免費(fèi)的檢查和藥物可減輕家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),緩解患者因治療費(fèi)用而產(chǎn)生的內(nèi)疚感(藥費(fèi)、檢查費(fèi)都免費(fèi),少花孩子一些錢(qián)我挺高興的[14])。

預(yù)設(shè)與生成是互補(bǔ)關(guān)系，需要和諧發(fā)展。有了預(yù)設(shè)，并在預(yù)設(shè)中有所生成，這說(shuō)明師生間有了較好的互動(dòng)?！吧伞笔嵌嘣牡枰瓶氐模處煴仨氂行Ф擅畹匕焉梢讲黄x教學(xué)目標(biāo)的軌道，和諧預(yù)設(shè)與生成，讓它們有“水到渠成”的自然狀態(tài)，讓課堂生成更具有方向感，更富有成效性。

2.3.1.3 類別3:與命運(yùn)和解 患者坦然接受患病事實(shí)并努力應(yīng)對(duì)現(xiàn)狀(對(duì)于將要發(fā)生的事情我無(wú)能為力,只能研究現(xiàn)在可以做的事情[17])。

2.3.1.4 類別4:利他主義 臨床試驗(yàn)喚起患者渴望回饋社會(huì)的責(zé)任心(我們從以前的參與者那里受益。我們也應(yīng)如此[16])。患者志愿為新藥開(kāi)發(fā)作出奉獻(xiàn)(我參加這個(gè),感覺(jué)是在做貢獻(xiàn)[8]),以及為子代考慮(如果真遺傳,也讓孩子少走彎路[8])。

2.3.2 整合結(jié)果2:試驗(yàn)情緒波動(dòng)

2.3.2.1 類別5:以正性情緒為主 患者對(duì)參與臨床試驗(yàn)這一契機(jī)感到驚喜(知道是卵巢癌晚期,感覺(jué)天都塌了,一聽(tīng)到臨床試驗(yàn)我立馬報(bào)名了[12]),對(duì)試驗(yàn)滿懷期待與希望并設(shè)立目標(biāo)自我鼓勵(lì)(我想堅(jiān)持到最后,不留任何遺憾和內(nèi)疚[20]),表現(xiàn)出較高的參與積極性(治療期間每天都記錄自己的反應(yīng)以全面了解這個(gè)藥[8]),并認(rèn)同樂(lè)觀的態(tài)度是取得積極結(jié)果的前提(我覺(jué)得我們參與者一定要有希望[10])。

2.3.2.2 類別6:時(shí)有負(fù)面情緒困擾 患者在決策時(shí)對(duì)未知感到恐懼,害怕決策失誤帶來(lái)不良后果(如果復(fù)發(fā),我會(huì)責(zé)怪自己答應(yīng)參與[16]),分組不理想時(shí)產(chǎn)生沮喪感(分到對(duì)照組,我再次失望[7]),發(fā)生不良反應(yīng)時(shí)心理壓力大(我出現(xiàn)惡心、嘔吐、呼吸困難,真擔(dān)心自己挺不過(guò)來(lái)[14])。而且,部分患者在試驗(yàn)過(guò)程中感覺(jué)被當(dāng)作“試驗(yàn)品”,產(chǎn)生了“豚鼠綜合征”的不良角色感知(感覺(jué)被當(dāng)作一個(gè)無(wú)關(guān)緊要的數(shù)字對(duì)待[11])。

2.3.3 整合結(jié)果3:試驗(yàn)風(fēng)險(xiǎn)收益感知

2.3.3.1 類別7:感知明顯益處 患者參與試驗(yàn)后感知明顯益處,機(jī)體癥狀改善,敏感指標(biāo)好轉(zhuǎn)(PSA正在下降,似乎已經(jīng)達(dá)到了預(yù)期結(jié)果[7]),治療效果直觀改善(腫脹已經(jīng)消退,也沒(méi)有疼痛[19])。患者能得到更久的監(jiān)測(cè)(即使沒(méi)有得到新藥,仍能獲得更久的隨訪[15])和更優(yōu)質(zhì)的服務(wù)(這是通常沒(méi)機(jī)會(huì)做的大量體檢[19])。

2.3.3.2 類別8:應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn) 試驗(yàn)給患者帶來(lái)諸多風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn),影響患者日常生活(臉上長(zhǎng)疙瘩,癢得睡不著[8]),也可能影響到工作和社交(我無(wú)法工作[19])。試驗(yàn)帶來(lái)了額外的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān),限制患者計(jì)劃安排,打破患者原有的正常生活(我在醫(yī)院附近住好幾天有時(shí)候就為了采一次血[8])?；颊邔?duì)大量的試驗(yàn)信息理解困難(我不能完全處理這么多信息[9]),付出努力后可能仍需接受治療無(wú)效的事實(shí)(醫(yī)生決定停止治療時(shí)我很失望[21])。

2.3.4 整合結(jié)果4:渴望全面支持

2.3.4.1 類別9:家庭成員的行動(dòng)及情感支持 家人共同為患者的試驗(yàn)治療付出行動(dòng)(哥哥在網(wǎng)上找到一些信息并介紹給我們[18]),家屬的陪伴增強(qiáng)患者心理承受能力及對(duì)抗疾病的信心(還好有兒子和兒媳,我才挺了過(guò)來(lái)[12])。

2.3.4.2 類別10:醫(yī)務(wù)人員的指導(dǎo)交流 患者在試驗(yàn)中感受到了醫(yī)務(wù)人員的關(guān)懷(不管多晚,都及時(shí)回復(fù)我[8]),充分信賴醫(yī)務(wù)人員,認(rèn)為醫(yī)生是最可靠的消息來(lái)源(我必須依靠醫(yī)生,出于對(duì)他專業(yè)的信任[15]),渴望與醫(yī)務(wù)人員交流(希望護(hù)士醫(yī)生能多和我聊聊天[12])。

2.3.4.3 類別11:對(duì)臨床試驗(yàn)的信息需求 患者試驗(yàn)知識(shí)缺乏,渴望了解更多信息(不知道后續(xù)治療咋樣[14],我需要更多信息[17]),期望繁多的信息可以事先被提煉重點(diǎn)(讀了一頁(yè)又一頁(yè),最后發(fā)現(xiàn)我不適合這個(gè)[18]),期望加強(qiáng)科學(xué)宣傳(我覺(jué)得以后得加大宣傳力度,更多的人壓根兒不知道這個(gè)試驗(yàn)[8])。

2.3.4.4 類別12:期望尊重與理解 因臨床試驗(yàn)常被“污名化”(試驗(yàn)無(wú)益且受試者是“小白鼠”),部分患者隱瞞參與試驗(yàn)的事實(shí)(我不敢對(duì)別人說(shuō)我參與這個(gè)試驗(yàn)[8])?；颊咦晕艺J(rèn)可,但更需要被尊重和肯定(這是我對(duì)研究的貢獻(xiàn)[15],希望有人感謝我為這個(gè)努力過(guò)[8])。

3 討論

3.1 激發(fā)參與動(dòng)機(jī),強(qiáng)化正向引導(dǎo) 在腫瘤醫(yī)學(xué)的發(fā)展中,藥物臨床試驗(yàn)為我國(guó)龐大癌癥群體的治療起到了巨大推動(dòng)作用,豐富了惡性腫瘤的治療選擇,患者受益明顯。藥物臨床試驗(yàn)造福癌癥患者的同時(shí),也需要患者對(duì)試驗(yàn)的主動(dòng)參與,有研究[24]顯示,癌癥患者臨床試驗(yàn)參與度為66.28%。本研究發(fā)現(xiàn)受試者的參與意愿及動(dòng)機(jī)受多方因素影響,對(duì)求生的極度渴望、對(duì)有效治療藥物的需求是主要的參與動(dòng)機(jī),渴望通過(guò)在試驗(yàn)中的貢獻(xiàn)造福他人的利他主義思想促進(jìn)了試驗(yàn)參與。但仍有較多患者不理解甚至未曾聽(tīng)說(shuō)臨床試驗(yàn)。因此,在臨床工作中可使用動(dòng)機(jī)性訪談、支持性溝通等措施增進(jìn)患者對(duì)試驗(yàn)的理解,激發(fā)患者參與動(dòng)機(jī),提高參與積極性,幫助其理性決策[25]。同時(shí)可加強(qiáng)臨床試驗(yàn)的科普,探索合理有效的宣傳方法。

3.2 關(guān)注情緒變化,滿足情感需求 本研究顯示受試患者情緒總體正向,但仍難以避免負(fù)性感知。唐樂(lè)[3]的研究顯示,在抗腫瘤藥物臨床試驗(yàn)中感覺(jué)有壓力的受試者占40.3%。醫(yī)護(hù)人員作為最主要的信息提供者和試驗(yàn)實(shí)施者,應(yīng)全面評(píng)估受試者心理狀況。本研究亦顯示,受試者信賴醫(yī)護(hù)人員并期望更多交流。因此,可對(duì)心理壓力較大的受試者實(shí)施個(gè)體化干預(yù)措施,如積極傾聽(tīng)患者試驗(yàn)中的訴求和促進(jìn)情感需求的滿足,增強(qiáng)患者的安全感,減輕心理痛苦。此外,家庭成員應(yīng)積極給予陪伴和心理支持,提高受試者試驗(yàn)信心及心理健康水平。大眾也應(yīng)更多尊重與理解受試者的付出,認(rèn)可他們的貢獻(xiàn),提升患者自我價(jià)值感。

3.3 提供支持環(huán)境,應(yīng)對(duì)風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn) 藥物臨床試驗(yàn)治療效果的不確定性及不良反應(yīng)等因素易導(dǎo)致受試者身心雙重壓力,甚至可能影響試驗(yàn)依從性。因此提供積極有力的支持環(huán)境可幫助受試者應(yīng)對(duì)試驗(yàn)中各種風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn),緩解壓力。首先,醫(yī)護(hù)人員可充分評(píng)估受試者的文化因素,用通俗易懂的語(yǔ)言為患者提供針對(duì)性信息支持,減少冗余信息的提供[26]。其次,可探索遠(yuǎn)程化藥物臨床試驗(yàn)設(shè)計(jì),推薦受試者就近參加臨床試驗(yàn)[27],以消除交通、住宿時(shí)間與經(jīng)濟(jì)上的壓力,使受試者以最小成本從試驗(yàn)中獲益。此外,試驗(yàn)過(guò)程中需加強(qiáng)人文關(guān)懷,協(xié)助受試者理性對(duì)待試驗(yàn)結(jié)果,追蹤身體狀況,幫助其積極應(yīng)對(duì)不良反應(yīng)[3],改善參與體驗(yàn),減少不確定性的風(fēng)險(xiǎn)挑戰(zhàn)。

4 小結(jié)

本研究通過(guò)Meta整合方法分析和歸納了癌癥受試者參與藥物臨床試驗(yàn)過(guò)程中的參與體驗(yàn),為癌癥臨床試驗(yàn)的開(kāi)展提供了科學(xué)依據(jù)。本研究?jī)H納入中英文文獻(xiàn),未納入其他語(yǔ)言和灰色文獻(xiàn),研究結(jié)果可能存在局限;此外采用匯集性整合方法,整合結(jié)果一定程度上受研究者主觀影響。未來(lái)建議努力激發(fā)患者正向參與動(dòng)機(jī),在試驗(yàn)前后注重受試者的情緒調(diào)節(jié),提供支持性環(huán)境,為創(chuàng)建更科學(xué)的藥物臨床試驗(yàn)提供指導(dǎo)。