趙冰燕,劉洋,楊慧鋒,王志虎,張春梅

(1.天津中醫(yī)藥大學 研究生院,天津 301617;2.天津中醫(yī)藥大學 護理學院)

慢性心力衰竭(chronic heart failure,CHF)是一組復雜的自發(fā)進展性臨床綜合征,是各種心臟病的終末階段[1]。目前,全球心衰患者已超出6430萬人[2],我國達1205萬人且每年新增297萬人[3],具有發(fā)病率和死亡率高、心功能和生活質量差以及經(jīng)濟負擔重等特點[4]。心臟康復(cardiac rehabilitation,CR)可提高CHF患者運動耐量和生活質量[5],但有研究[6]顯示CR的依從性不佳。隨著信息化社會的不斷發(fā)展,遠程康復利用信息通信技術(電話、APP、互聯(lián)網(wǎng)等)或遠程監(jiān)測系統(tǒng)(傳感器等)提供遠距離臨床康復服務,增加弱勢、偏遠地區(qū)人群的可及性,并改善護理的連續(xù)性,節(jié)省醫(yī)療服務的時間和資源,可克服傳統(tǒng)CR的不足,提高CR的依從性[7]。但現(xiàn)有遠程CR干預性研究,存在研究方法多樣、質量參差不齊、研究結果不一的現(xiàn)象,且國內目前尚缺乏針對CHF患者遠程康復效果的系統(tǒng)評估。因此,本研究通過Meta分析整理分析國內外現(xiàn)有研究,以期為我國CHF患者的遠程CR訓練提供循證依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入及排除標準 納入標準:(1)研究類型:隨機對照試驗。(2)研究對象:符合CHF的診斷標準;心功能分級為Ⅰ-Ⅲ級;年齡≥18歲。(3)干預措施:試驗組單獨或在對照組干預措施基礎上接受遠程CR運動訓練,如通過視頻會議、電話、移動應用程序、可穿戴設備、微信平臺等進行康復指導;對照組接受常規(guī)護理或傳統(tǒng)康復指導。(4)結局指標:主要結局指標為6 min步行距離(6-minute walk distance,6MWD),次要結局指標為峰值攝氧(peak oxygen uptake,peak VO2)、左室射血分數(shù)(left ventricular ejection fractions,LVEF)、N末端腦鈉肽前體(N-terminal pro-B-type natriuretic peptide,NT-proBNP)和生活質量。排除標準:綜述、會議摘要;重復發(fā)表;無法獲取全文;非中英文文獻;數(shù)據(jù)不完整。

1.2 文獻檢索策略 計算機檢索PubMed、Web of Science、Cochrane Library、Embase、中國生物醫(yī)學數(shù)據(jù)庫、中國知網(wǎng)、萬方、維普數(shù)據(jù)庫。檢索時限為建庫至2023年9月。同時追溯納入文獻的參考文獻作為補充。檢索策略采用主題詞和自由詞相結合的方式。中文檢索詞包括:心力衰竭/心衰/心功能不全,遠程醫(yī)療/移動醫(yī)療/互聯(lián)網(wǎng)/智能手機/應用程序/信息化系統(tǒng)/微信/康復/運動/康復護理/遠程康復/心臟康復。英文檢索詞包括:heart failure/cardiac failure,telemedicine/internet/smartphone*/mobile application*/information system*/wechat,telerehabilitation*/rehabilitation/rehabilitation nursing*/cardiac rehabilitation*/exercise*。

1.3 文獻篩選與資料提取 由2名經(jīng)過循證方法學培訓的研究者獨立篩選文獻、提取資料,并進行交叉核對,如有分歧則共同商討或交予第3名研究者仲裁。資料提取內容包括作者及年份、國家、樣本量、年齡、干預措施、干預頻次及周期、遠程CR技術和結局指標。

1.4 文獻質量評價 由2名研究者依據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價手冊5.1.0[8]推薦的隨機對照試驗評價標準獨立對納入的文獻進行方法學質量評價,如有分歧則共同商討或咨詢第3名研究者。納入研究若滿足所有評價標準為A級,即低偏倚風險;部分滿足為B級,即中等偏倚風險;全都不滿足為C級,即高偏倚風險。

1.5 統(tǒng)計學處理 采用RevMan 5.3軟件進行統(tǒng)計分析。計量資料用加權均數(shù)差(weighted mean difference,WMD)和95%CI作為效應指標。各研究間異質性通過卡方檢驗和I2判斷,當P>0.10、I2<50%認為異質性較好,采用固定效應模型,反之采用隨機效應模型。采用敏感性分析或Meta回歸(研究數(shù)量≥10篇)[9]分析異質性來源。使用漏斗圖和Egger檢驗評估發(fā)表偏倚。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 通過初步檢索獲得相關文獻2152篇,通過查閱納入文獻的參考文獻列表獲得相關文獻3篇。去重后剩余1942篇,閱讀文題和摘要后剩余78篇,閱讀全文后最終納入13篇文獻[10-22]。

2.2 納入研究的基本特征及方法學質量評價結果 共納入1674例CHF患者(遠程CR組871例,對照組803例),干預周期為8～24周。納入文獻基本特征見表1。文獻質量等級均為B級,見表2。

表1 納入文獻基本特征

表2 納入研究的偏倚風險評價結果

2.3 Meta分析結果

2.3.1 遠程CR對CHF患者運動耐量的影響

2.3.1.1 遠程CR對CHF患者6MWD的影響 13篇文獻均評估遠程CR對CHF患者6MWD的影響,I2=86%,采用隨機效應模型。遠程CR組6MWD大于對照組(MD=21.59,95%CI:7.03～36.15,P=0.004)。經(jīng)敏感性分析后異質性仍很高。將干預周期、運動頻率、運動時間、對照組干預方法以及遠程CR技術納入?yún)f(xié)變量,采用Meta回歸進一步分析。結果顯示,干預周期、運動頻率和運動時間是造成6MWD異質性高的主要來源(P<0.05)。分別進行亞組分析后發(fā)現(xiàn),干預周期≥12周(MD=33.44,95%CI:15.02～51.87,P=0.0004)與<12周(MD=10.92,95%CI:6.57～15.28,P<0.001)相比,6MWD改善更大;當運動頻率≥3次/周(MD=24.21,95%CI:8.05～40.36,P=0.003)或運動時間≥30 min/次(MD=27.33,95%CI:11.66～42.99,P=0.0006)時,遠程CR組6MWD大于對照組。

2.3.1.2 遠程CR對CHF患者peak VO2的影響 6篇文獻[12-14,16,20-21]評估遠程CR對CHF患者peak VO2的影響,I2=45%,采用固定效應模型。遠程CR組peak VO2大于對照組(MD=1.36,95%CI:0.77～1.94,P<0.001)。

2.3.2 遠程CR對CHF患者心臟功能的影響

2.3.2.1 遠程CR對CHF患者LVEF的影響 5篇文獻[15,17-18,21-22]評估遠程CR對CHF患者LVEF的影響,I2=40%,采用固定效應模型。遠程CR組LVEF與對照組相比,差異無統(tǒng)計學意義(MD=0.81,95%CI:-0.42～2.04,P=0.20)。

2.3.2.2 遠程CR對CHF患者NT-proBNP的影響 2篇文獻[15,22]評估遠程CR對CHF患者NT-proBNP的影響,I2=0%,采用固定效應模型。遠程CR組NT-proBNP低于對照組(MD=-738.52,95%CI:-812.08～-664.95,P<0.001)。

2.3.3 遠程CR對CHF患者生活質量的影響 11篇文獻評估遠程CR對CHF患者生活質量的影響。7篇文獻[10,15-19,22]使用明尼蘇達州心功能不全生活質量量表(Minnesota living with heart failure questionnaire,MLHFQ),評分越低生活質量越好。I2=79%,采用隨機效應模型,遠程CR組MLHFQ得分低于對照組(MD=-6.77,95%CI:-10.63～-2.91,P=0.0006)。3篇文獻[12-14]使用簡明健康調查量表(36-item shot-form health survey,SF-36),評分越高生活質量越好。I2=0%,采用固定效應模型,遠程CR組SF-36得分高于對照組(MD=2.29,95%CI:0.50～4.08,P=0.01)。1篇文獻[11]使用堪薩斯城心肌病患者生活質量量表(Kansas city cardiomyopathy questionnaire,KCCQ),評分越低生活質量越好。遠程CR組KCCQ得分低于對照組,但差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

2.4 安全性與依從性 9項研究[10-14,16-19]報告了遠程CR的安全性,其中4項研究[16-17,19-20]報告無不良事件發(fā)生,其余5項研究報告無嚴重不良事件發(fā)生,但有輕微的心悸、陣發(fā)性房顫或電極引起的皮膚損傷。8項研究[10-15,20,22]報告了遠程CR的依從性,患者對其滿意度較高,依從性在73%～100%之間。由此可見,遠程CR干預安全可行,但需注意的是,康復應在患者病情穩(wěn)定期間進行,干預方案應由康復醫(yī)師根據(jù)個人情況制訂,并有醫(yī)護人員的監(jiān)督和/或醫(yī)療設備的監(jiān)測。

2.5 敏感性分析 采用變換模型進行敏感性分析,結果顯示固定效應模型和隨機效應模型的結果相似,提示結果具有穩(wěn)定性。

2.6 發(fā)表偏倚檢驗 使用漏斗圖判斷6MWD的發(fā)表偏倚,為了降低主觀性,進一步使用Egger檢驗。結果顯示差異無統(tǒng)計學意義(t=1.82,P=0.096),提示存在發(fā)表偏倚的可能性小。

3 討論

3.1 遠程CR可改善CHF患者的運動耐力 6MWD和心肺運動測試(cardiopulmonary exercise testing,CPET)是評估心衰患者運動耐力最廣泛的兩種方法,peak VO2是CPEF的常用指標之一。研究[23]表明,運動訓練可改善CHF患者的運動耐力,增加6MWD和peak VO2。本Meta分析進一步印證了上述觀點,原因可能是CR通過改善CHF患者內皮功能和心肌血流儲備增加心肌血流量,還通過增加活動肌肉對氧氣的利用增加心肌供氧,從而提高CHF患者的運動耐力[24]。本研究顯示,遠程CR與傳統(tǒng)CR在增加CHF患者6MWD方面效果相當(21.6 m vs 21.0 m)[25],表明遠程CR并不遜色于傳統(tǒng)CR。遠程技術可及時、準確、持續(xù)的收集、存儲和傳輸患者的健康信息,但既往研究[26]顯示,患者對遠程CR的依從性不一。建議遠程設備設置自動提醒功能,或直接與醫(yī)療保健人員建立聯(lián)系,提高遠程CR依從性。經(jīng)文獻分析發(fā)現(xiàn),干預周期≥12周時遠程CR更容易改善CHF患者6MWD。心血管疾病患者運動指南[27]推薦CHF患者運動頻率為3～5次/周。研究[28]顯示,每次運動時間至少30 min可以防止與久坐衰老相關的左心室順應性和擴展性下降。因此,本Meta分析將干預周期、運動頻率和運動時間納入?yún)f(xié)變量,并且探討了不同差異的影響,為未來臨床干預提供循證依據(jù)。

3.2 遠程CR改善CHF患者的心臟功能有待進一步驗證 LVEF是反映心臟功能的常用指標,NT-proBNP是指南推薦診斷心衰的首選血清標志物,可反映心衰的嚴重程度。本Meta分析顯示,遠程CR未有效改善LVEF,這與Gao等[29]的研究結果一致,原因可能與CHF患者病情嚴重程度不同或伴有其他它合并癥以及干預持續(xù)時間不足有關。遠程CR成功改善CHF患者的NT-proBNP,但由于樣本量較小,可能導致結果產生偏倚。心血管植入式和血流動力學植入式電子設備可遠程監(jiān)測患者的各種生理參數(shù),并及時給予反饋,增加了患者遠程CR的安全性;除此之外,遠程技術覆蓋范圍廣,消除了地理障礙,具有更高的可及性,并增加患者的成本效益[30]。在網(wǎng)絡信息技術發(fā)達的時代,遠程CR更具優(yōu)勢性,建議未來研究進一步驗證遠程CR對CHF患者心臟功能的影響。

3.3 遠程CR可改善CHF患者的生活質量 生活質量改善是CHF治療的一個重要目標,也是患者住院次數(shù)減少和死亡率降低的獨立預測因子[31]。本研究顯示,遠程CR可改善CHF患者的生活質量,與既往研究[32]結果一致,可能是遠程設備可為CHF患者提供詳細、個性化、結構化的CR指導,實時監(jiān)測心率、氧飽和度和心電圖等數(shù)據(jù),優(yōu)化了CHF患者的治療。目前評估心衰患者生活質量的工具有多種,但系統(tǒng)評價[33]顯示,只有兩種生活質量評估工具(MLHFQ和SF-36)符合信度、效度、對變化的敏感性以及其他臨床相關特征的嚴格標準。本研究納入文獻的73%使用了上述兩種評估工具,可信度較高。僅一篇文獻采用KCCQ[11],研究顯示遠程CR未能有效改善CHF患者的生活質量,原因可能與該研究納入樣本量少且研究對象為虛弱CHF患者,生活狀況難以改善有關。

4 小結

本研究共納入13篇文獻,Meta分析結果顯示遠程CR可改善CHF患者運動耐力和生活質量,為臨床研究提供了循證依據(jù)。但由于納入的研究樣本量較少且文獻質量評價均為B級,結果可能產生偏倚;各研究間運動干預時間、頻率和周期不同,干預技術不同,對合并結果可能產生影響。未來還需大樣本、高質量研究進一步探討遠程CR在改善CHF患者心臟功能方面的效果,同時也希望有更多中醫(yī)傳統(tǒng)運動功法融入到CHF患者的遠程CR中。