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商業(yè)醫(yī)療保險對家庭因病支出型貧困的影響
——基于CGSS數(shù)據(jù)的實證分析

2023-12-12 07:44:02謝明明周明欣
衛(wèi)生軟科學 2023年12期
關鍵詞:醫(yī)療保險商業(yè)家庭

謝明明,周明欣,楊 潔

(鄭州大學商學院,河南 鄭州 450001)

隨著我國歷史性解決絕對貧困問題,以共同富裕為重要特征的中國式現(xiàn)代化建設成為新發(fā)展階段的目標。黨的二十大報告提出要“鞏固拓展脫貧攻堅成果”,如何守住防止返貧的底線,關系到鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略乃至共同富裕目標的實現(xiàn)。隨著貧困治理從重點關注農村建檔立卡人群轉向統(tǒng)籌解決城鄉(xiāng)貧困,包括城鄉(xiāng)居民在內的支出型貧困及其治理問題日益凸顯,其中醫(yī)療支出是導致支出型貧困的重要原因[1],未來實現(xiàn)共同富裕目標進程中也將始終存在。

商業(yè)保險的風險保障機制與防范返貧風險的目標相一致,在鞏固脫貧攻堅中發(fā)揮著重要作用[2]。然而,我國居民疾病風險主要通過社會醫(yī)療保險來化解,2022年商業(yè)健康保險賠付支出占衛(wèi)生總費用的比例僅為4.24%,如何將居民潛在的保險需求轉化為現(xiàn)實需求,發(fā)揮基本醫(yī)療保險之外的商業(yè)醫(yī)療保險的作用,對于避免大病風險沖擊導致的因病返貧具有現(xiàn)實意義。“積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險”是黨的二十大明確提出的促進多層次醫(yī)療保障有序銜接的重要內容。與社會醫(yī)療保險解決醫(yī)療共性需求的設計初衷不同,商業(yè)醫(yī)療保險可以更為靈活的應對不同層次的醫(yī)療保險需求,滿足醫(yī)保目錄外及自付醫(yī)療費用等多元化醫(yī)療需求。

回顧以往研究發(fā)現(xiàn),因病支出型貧困的研究多集中于醫(yī)療救助制度的作用和優(yōu)化[3,4],抑或是基本醫(yī)療保障制度對于因病支出型貧困的減貧效果[5],而對商業(yè)醫(yī)療保險作用于貧困的研究大多集中于定性分析和案例描述,實證方面的驗證較為缺乏,即使涉及實證分析的文章也缺少機理分析[6]?;诖?本文選取2018年中國綜合社會調查數(shù)據(jù)庫(CGSS)的微觀數(shù)據(jù),在界定因病支出型貧困的基礎上,驗證商業(yè)醫(yī)療保險對于抑制因病支出型貧困的效果,并探討其作用機理以及由于家庭異質性而產生的效果差異。本文的邊際貢獻在于:第一,基于相對貧困的視角,將因病支出型貧困作為被解釋變量,探討商業(yè)醫(yī)療保險對其影響;第二,基于可持續(xù)生計理論,分析并實證檢驗了商業(yè)醫(yī)療保險對因病支出型貧困的作用機理。

1 資料與方法

1.1 資料來源

數(shù)據(jù)來源于2018年中國綜合社會調查數(shù)據(jù)庫(CGSS)。在剔除缺失樣本值之后,獲得有效的家庭樣本數(shù)量為8785個。

1.2 指標選取與說明

被解釋變量為因病支出型貧困,判斷標準為“家庭年人均純收人-家庭人均自付醫(yī)療支出-低保線”是否小于0,如果小于0,說明出現(xiàn)了“因病支出型貧困”的情況,記為1,反之為0;解釋變量為商業(yè)醫(yī)療保險,若家庭有購買商業(yè)性醫(yī)療保險的記為1,反之為0。

商業(yè)健康險降低因病支出型貧困的作用機理,從可持續(xù)生計理論(包含人力、金融、社會、物質和自然5類資本)的角度分析[7]。鑒于商業(yè)健康險在物質資本(包括交通、住所、飲水、衛(wèi)生、能源、通訊等基礎設施)和自然資本(包括土地及其產出、水資源、大氣、野生動植物、生物多樣性等自然資源)方面發(fā)揮不了主要作用,本文僅從人力資本、金融資本和社會資本這3個方面探討商業(yè)健康險提高其存量的路徑,選擇家庭人力資本、金融資本和社會資本作為中介變量,檢驗商業(yè)醫(yī)療保險影響因病支出型貧困的渠道。其中,家庭人力資本存量由健康人力資本和教育人力資本組成,健康人力資本由自評健康水平表示;教育人力資本則用受教育程度表示;金融資本包含了工資、信貸等外部給予資金,用2017年人均純收入表示;社會資本存量用數(shù)據(jù)庫中用空閑時間與親戚和朋友社交的頻率均值來表示。

1.3 研究方法

1.3.1 基準回歸模型

運用Logit模型檢驗商業(yè)醫(yī)療保險對因病支出型貧困的抑制效果,模型形式如(1)所示。

Yi=α0+α1Xi+α2Mi+εi

(1)

其中,Yi表示樣本家庭是否發(fā)生因病支出型貧困,Xi代表是否購買商業(yè)醫(yī)療保險,Mi代表健康狀況、收入狀況以及家庭狀況3個維度的控制變量,εi為隨機誤差,α0為常數(shù)項,i代表具體樣本。

1.3.2 內生性處理模型——傾向得分匹配

與普惠性質的社會醫(yī)療保險不同,家庭是否購買商業(yè)醫(yī)療保險并不是完全隨機的,購買決定往往會受到健康、收入等因素的影響,即樣本家庭購買商業(yè)醫(yī)療保險的行為存在“自我選擇”的內生性問題。傾向得分匹配法(PSM)通過構建反事實框架可以很好解決這一問題,其核心思想是通過傾向得分的方法將多維的協(xié)變量整合為一維的數(shù)值,然后根據(jù)傾向得分匹配參保組和控制組以得到反事實個體,使商業(yè)醫(yī)療保險的購買情況成為唯一變量。

2 結果

2.1 基準回歸

表1所示,第(1)到第(3)列依次加入控制變量,結果表明,家庭購買商業(yè)醫(yī)療保險可在1%顯著性水平上抑制因病支出型貧困的發(fā)生。隨著控制變量的完善,回歸系數(shù)逐漸減小,表明控制變量的合理性。以第(3)列為例,家庭購買商業(yè)醫(yī)療保險使因病支出型貧困的發(fā)生概率減少了6.6%,即當家庭面對疾病沖擊時,商業(yè)醫(yī)療保險可以顯著抑制因病支出型貧困的發(fā)生概率。

表1 基準回歸結果

2.2 傾向得分匹配法克服內生性

用核匹配法、卡尺匹配法、近鄰匹配法和近鄰卡尺匹配法分別測算購買商業(yè)醫(yī)療保險對降低因病支出型貧困的作用效果,檢驗結果見表2??梢钥闯?平均處理效應ATT均在顯著為負,表明購買商業(yè)醫(yī)療保險可以顯著降低因病支出型貧困的發(fā)生概率。以核匹配法為例,購買商業(yè)醫(yī)療保險的家庭比未購買商業(yè)醫(yī)療保險的家庭發(fā)生因病支出型貧困的概率降低了4.1%??紤]自選擇問題,與上述基準回歸的平均邊際效應-0.066相比,傾向得分匹配得到的平均處理效應均有所降低,可見商業(yè)醫(yī)療保險的阻貧效果因自選擇問題被一定程度上高估了。

表2 商業(yè)醫(yī)療保險抑制因病支出型貧困的PSM分析結果

2.3 進一步分析:機制檢驗與異質性分析

2.3.1 機制檢驗

為了進一步探究商業(yè)醫(yī)療保險降低因病支出型貧困的作用機理,本文借鑒溫忠麟中介效應檢驗法[8],結果見表3、表4。從表3可以看出,商業(yè)醫(yī)療保險的購買可以有效地增加家庭的健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會資本;結合表4,加入4個中介變量后,解釋變量商業(yè)醫(yī)療保險購買在1%水平上顯著為負,4個中介變量在1%水平上也顯著為負,表明健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會資本起到了部分中介效應的作用。

表3 商業(yè)醫(yī)療保險抑制因病支出型貧困的作用路徑

表4 商業(yè)醫(yī)療險抑制因病支出型貧困的中介效應檢驗

2.3.2 異質性分析

區(qū)分保險深度和戶籍的異質性分析結果見表5。第一,區(qū)分保險深度來看,商業(yè)醫(yī)療保險對高深度地區(qū)因病支出型貧困的抑制效果更為明顯,地區(qū)保險業(yè)發(fā)展越完善,商業(yè)醫(yī)療保險可以更好地發(fā)揮阻貧功能;第二,區(qū)分戶籍異質性來看,商業(yè)醫(yī)療保險對農業(yè)戶籍人群發(fā)生因病支出型貧困有更明顯的抑制作用。因此,推出具有傾斜性的保險扶貧政策是十分必要的,使更多的“邊緣人群”獲得商業(yè)醫(yī)療保險的保障,這對鞏固脫貧攻堅成果具有重要意義。

表5 異質性檢驗

3 討論

3.1 商業(yè)醫(yī)療保險可以顯著抑制因病支出型貧困的發(fā)生概率

從不同匹配方法的回歸結果來看,購買商業(yè)醫(yī)療險的家庭可使因病支出型貧困的發(fā)生概率顯著降低,這與國內部分學者的觀點一致[6,9]。在面對疾病沖擊時,商業(yè)醫(yī)療保險是疾病風險管理的專業(yè)化工具,一方面發(fā)揮風險保障的功能,以經濟補償?shù)姆绞骄徑饧膊_擊;另一方面,發(fā)揮增信融資的功能,削弱疾病對于家庭的資金約束,使疾病的外部沖擊可以平穩(wěn)過渡,從而預防因病支出型貧困現(xiàn)象的發(fā)生。由于我國老齡化程度加劇、醫(yī)療費用快速上漲,醫(yī)?;鹈媾R赤字的風險,需要發(fā)揮商業(yè)保險在社會風險管理方面的作用,例如發(fā)展以“惠民?!睘榇淼纳虡I(yè)醫(yī)療保險,拓寬疾病保障途徑,分擔疾病賠付風險,鞏固脫貧攻堅成果,保障醫(yī)療保障體系的可持續(xù)發(fā)展。

3.2 商業(yè)醫(yī)療保險可以通過增加可持續(xù)生計資本存量,進而抑制因病支出型貧困的發(fā)生

機制檢驗表明,健康人力資本、教育人力資本、金融資本和社會資本在商業(yè)醫(yī)療保險緩解因病支出型貧困中發(fā)揮了部分中介效應。第一,商業(yè)健康險的購買有助于提高家庭醫(yī)療服務的利用率,小病及時治療、大病盡早發(fā)現(xiàn),從而積累健康資本存量,有效抑制因病返貧的發(fā)生[10,11]。第二,家庭成員發(fā)生疾病時,除支付一定額度的治療費用外,還要投入大量的時間和精力,短期會大大降低生活質量,長期來看較為沉重的治療負擔會擠占部分的教育資源投入,從而影響家庭教育資本的積累,導致進一步的貧困[12]。商業(yè)醫(yī)療保險的購買可及時補充資金空缺,避免正常的教育支出受到侵占,使教育資本得到提升,降低因病支出型貧困的可能性。第三,家庭會使用儲蓄來應對疾病,當儲蓄無法支撐時,會采用出售固定資產、借貸等方式來應對。家庭的金融資產越多,說明家庭疾病風險抵御能力越強,商業(yè)醫(yī)療保險的購買會在很大程度上緩解現(xiàn)金流緊缺的情況,增強家庭抵御外部沖擊的能力,減少因病支出型貧困的發(fā)生;第四,社會資本是家庭的一種無形的資產,可通過與其他社會成員的聯(lián)系形成互助的關系網(wǎng)絡,在發(fā)生疾病沖擊時起到一定程度緩沖作用,商業(yè)醫(yī)療保險則可以通過發(fā)揮風險保障的功能增加家庭社會資本存量。

3.3 商業(yè)醫(yī)療保險對高保險深度地區(qū)人群和農業(yè)戶籍人群有更好的作用效果

第一,保險深度越高,商業(yè)醫(yī)療保險應對因病支出型貧困的抑制效果越好??赡艿脑蚴?高保險深度地區(qū)保險專業(yè)化程度高,有能力提供更加豐富的健康險類產品和滿足個體需求的定制服務,部分保險機構不定期舉行的保險公益培訓也有利于居民保險意識的提升。低保險深度地區(qū)的保險業(yè)發(fā)展水平參差不齊,優(yōu)質醫(yī)療保險產品獲取渠道不甚完善,保險需求意愿不高,商業(yè)醫(yī)療險預防致貧的作用難以充分發(fā)揮。第二,商業(yè)醫(yī)療保險的阻貧效果在農業(yè)戶籍人群中有較好的表現(xiàn)。值得注意的是,農業(yè)戶籍家庭商業(yè)醫(yī)療保險的覆蓋率遠低于非農業(yè)戶籍家庭,但商業(yè)醫(yī)療保險依舊發(fā)揮了顯著作用。受成長環(huán)境及地區(qū)發(fā)展的影響,農村人口參保意識淡薄,收入水平有限且來源單一[13],家庭抵御疾病能力較弱,因此發(fā)生因病支出型貧困的概率理論上高于非農村戶籍家庭,進一步證明了商業(yè)醫(yī)療保險對因病支出型貧困的抑制作用。同時,這也給商業(yè)醫(yī)療保險的推廣指明了方向,即在提高商業(yè)醫(yī)保覆蓋率的同時,要有針對性地設計保險產品,對于以農業(yè)戶籍為代表的家庭,在保障基礎功能的前提下盡可能降低購買門檻。

4 建議

4.1 擴大商業(yè)醫(yī)保保障范圍,發(fā)展普惠型醫(yī)療保險

根據(jù)CGSS數(shù)據(jù)庫計算,擁有商業(yè)醫(yī)療保險的家庭比例僅為13%,遠低于基本醫(yī)療保險95%以上的覆蓋率。不少人群依然未能納入其中,特別是2億左右的靈活就業(yè)從業(yè)人員。因此,提升商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋范圍,對進一步降低重特大疾病患者醫(yī)療費用負擔、防范家庭因病致貧返貧具有重要意義。第一,推動商業(yè)健康保險與基本醫(yī)保有效銜接,引導商業(yè)保險公司對自付醫(yī)療費用進行保障。目前,商業(yè)醫(yī)療保險多針對基本醫(yī)保目錄內的患者自付部分進行賠付,目錄外的自費醫(yī)療費用保障不足,弱化了商業(yè)醫(yī)療保險的保障功能。商業(yè)醫(yī)療保險應給予基本醫(yī)保待遇清單外的藥品及服務更多的關注,既可以緩解醫(yī)?;鸬倪\行壓力,又能彌補基本醫(yī)保的保障不足,進而降低個人自負醫(yī)療費用。第二,針對我國基本醫(yī)療保障水平有限的現(xiàn)狀,推出更多類似“惠民保”的低門檻商業(yè)醫(yī)療保險,以低成本的方式有效降低居民因病致貧返貧的風險,使商業(yè)醫(yī)療保險惠及更多人群。

4.2 關注“邊緣人群”,提高商業(yè)醫(yī)療險的購買能力

“邊緣人群”是發(fā)生因病支出型貧困的重點人群,但低收入人群商業(yè)醫(yī)療險的獲得能力有限,阻礙了商業(yè)醫(yī)療險抑制因病支出型貧困作用的發(fā)揮。本文研究發(fā)現(xiàn)商業(yè)醫(yī)療保險在農村戶籍群體中有更好的阻貧效果。因此,傾斜性的保險扶貧政策是十分必要的。第一,可采取政府補貼等方式緩解其資金壓力,提高其對商業(yè)健康險的購買能力,提高中低收入人群商業(yè)醫(yī)療保險覆蓋面。第二,保險公司在賠付方面,應積極與政府合作,推動與基本醫(yī)保的“一站式”結算,減少參保人的資金墊付,減輕患者自費負擔。

4.3 引導企業(yè)規(guī)范宣傳,重視參保需求培養(yǎng)

作為保險銷售、擴大保障范圍的核心環(huán)節(jié),產品宣傳不容小覷。一方面,要規(guī)范企業(yè)的宣傳用語,不可使用誘導性詞語或者擅自夸大政府的參與程度,以免后續(xù)參保人投訴或者發(fā)生理賠爭議,從而對商業(yè)醫(yī)療保險的形象產生負面影響;另一方面,要加大商業(yè)醫(yī)療險知識的宣傳力度,可由政府牽頭使企業(yè)與社區(qū)相結合,通過多種渠道科普保險知識,培養(yǎng)居民參保意識;保險企業(yè)也應積極與當?shù)卣俜劫~號合作,推廣普惠型商業(yè)醫(yī)療保險產品,增加用戶信任感,逐漸提高家庭對于商業(yè)醫(yī)療保險的需求。

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