范鵬舉,李 巖,郭 鋒,翟鐵民,萬(wàn) 泉

(1.華北理工大學(xué),河北 唐山 063210;2.國(guó)家衛(wèi)生健康委衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100044)

近年來(lái),公立醫(yī)院綜合改革進(jìn)入“深水區(qū)”,在取得階段性成效的同時(shí),還面臨著收支虧損、現(xiàn)金流壓力大、長(zhǎng)期債務(wù)難以化解等問(wèn)題[1,2]。近年來(lái),全國(guó)公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模不斷增長(zhǎng),由2016年的14,521.74億元增長(zhǎng)至2021年的19,150.69億元,年均增長(zhǎng)5.69%,2021年公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率達(dá)45.10%[3]。隨著負(fù)債總額的不斷增長(zhǎng),部分公立醫(yī)院通過(guò)借入大量短期借款來(lái)緩解自身的經(jīng)濟(jì)運(yùn)營(yíng)壓力[4],而負(fù)債過(guò)重會(huì)影響公立醫(yī)院的經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行和公益性[5]。了解公立醫(yī)院負(fù)債情況和成因,對(duì)于完善公立醫(yī)院補(bǔ)償?shù)认嚓P(guān)政策具有重要意義。本研究以河北省公立醫(yī)院為例,分析負(fù)債規(guī)模、負(fù)債結(jié)構(gòu)、償債能力等,探討公立醫(yī)院負(fù)債成因,并提出相應(yīng)對(duì)策,為合理化解公立醫(yī)院債務(wù)、推動(dòng)促進(jìn)公立醫(yī)院經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)運(yùn)行提供參考。

1 資料和方法

1.1 資料來(lái)源

資料來(lái)源于2019-2021年《全國(guó)衛(wèi)生健康財(cái)務(wù)年報(bào)》,本研究提取部分相關(guān)指標(biāo)數(shù)據(jù)進(jìn)行整理分析。

1.2 統(tǒng)計(jì)方法

對(duì)河北省2019-2021年公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債狀況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)描述和對(duì)比分析,其中選取負(fù)債規(guī)模、流動(dòng)負(fù)債、非流動(dòng)負(fù)債等指標(biāo)反映公立醫(yī)院負(fù)債基本情況;以資產(chǎn)負(fù)債率、流動(dòng)比率、速動(dòng)比率等指標(biāo)來(lái)反映公立醫(yī)院償債能力;通過(guò)半結(jié)構(gòu)化訪談進(jìn)行負(fù)債成因分析。

2 結(jié)果與分析

2.1 負(fù)債基本情況

2.1.1 負(fù)債總量

2019-2021年,全省公立醫(yī)院負(fù)債總額由702.21億元增長(zhǎng)至874.69億元,年均增長(zhǎng)11.61%。從不同類別看,城市醫(yī)院負(fù)債規(guī)模最大,所占比重由52.64%上升至54.58%;縣級(jí)公立醫(yī)院負(fù)債規(guī)模略有增長(zhǎng),所占比重從40.05%下降至34.96%;區(qū)級(jí)醫(yī)院負(fù)債規(guī)模小但增長(zhǎng)最快,2021年增速為50.64%,見(jiàn)表1。

表1 2019-2021年河北省公立醫(yī)院負(fù)債總額及變化情況

2.1.2 負(fù)債結(jié)構(gòu)

從結(jié)構(gòu)上看,2019-2021年河北省公立醫(yī)院負(fù)債主要以流動(dòng)負(fù)債為主并呈增長(zhǎng)趨勢(shì),所占比重由82.51%上升至86.50%,用于基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置等的非流動(dòng)負(fù)債占比由17.49%下降至13.50%。2021年非流動(dòng)負(fù)債所占比重比全國(guó)平均水平低5.14個(gè)百分點(diǎn)。城市醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債占城市醫(yī)院負(fù)債總額的比重基本保持在90%左右,非流動(dòng)負(fù)債10%左右;區(qū)級(jí)醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債占比由25.09%降至21.03%,但高于城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院水平;縣級(jí)醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債占比下降幅度最大,三年間下降了8.72個(gè)百分點(diǎn),見(jiàn)表2。

表2 2019-2021年河北省公立醫(yī)院負(fù)債構(gòu)成情況 單位:%

2.1.3 流動(dòng)負(fù)債變化情況

2019-2021年,河北省公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債總額逐年遞增,由579.37億元上升至756.61億元,年均增長(zhǎng)14.28%。其中,應(yīng)付賬款所占比重最大,雖呈下降趨勢(shì),但占比仍超過(guò)60%,2021年應(yīng)付賬款占比比全國(guó)平均水平高6.43個(gè)百分點(diǎn);短期借款和應(yīng)付職工薪酬所占比重呈下降趨勢(shì),分別下降了1.73個(gè)百分點(diǎn)和0.38個(gè)百分點(diǎn),見(jiàn)表3。

表3 2019-2021年河北省公立醫(yī)院流動(dòng)負(fù)債變化情況

2.1.4 非流動(dòng)負(fù)債變化情況

2021年非流動(dòng)負(fù)債較2019年下降了3.35個(gè)百分點(diǎn)。從非流動(dòng)負(fù)債構(gòu)成情況來(lái)看,長(zhǎng)期借款和長(zhǎng)期應(yīng)付款,占比99%以上。其中,長(zhǎng)期借款所占比重由65.04%降至46.43%,下降了18.61個(gè)百分點(diǎn),見(jiàn)表4。

表4 2019-2021年河北省公立醫(yī)院非流動(dòng)負(fù)債變化情況

2.2 償債能力

2.2.1 資產(chǎn)負(fù)債率變化情況

資產(chǎn)負(fù)債率一般用來(lái)衡量醫(yī)院的長(zhǎng)期償債能力,研究表明,若資產(chǎn)負(fù)債率超過(guò)40%可能會(huì)出現(xiàn)財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)[6]。2019-2021年河北省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率逐年遞減,2021年為48.47%,較2019年下降了0.77個(gè)百分點(diǎn),比全國(guó)平均水平高3.37個(gè)百分點(diǎn)。從不同類別來(lái)看,2021年城市醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率為49.18%,高于全國(guó)水平4.08個(gè)百分點(diǎn),區(qū)級(jí)醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院分別為53.45%和46.16%,區(qū)級(jí)醫(yī)院長(zhǎng)期償債能力最弱,見(jiàn)表5。

表5 2019-2021年河北省公立醫(yī)院資產(chǎn)負(fù)債率變化情況 單位:%

2.2.2 流動(dòng)比率變化情況

2019-2021年河北省公立醫(yī)院流動(dòng)比率逐年下降,2021年降至102.39%,下降了8.79個(gè)百分點(diǎn),低于全國(guó)平均水平13.92個(gè)百分點(diǎn),公立醫(yī)院短期流動(dòng)性風(fēng)險(xiǎn)增加。從不同類別來(lái)看,城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院整體上呈下滑趨勢(shì),2021年城市醫(yī)院的流動(dòng)比率降至108.26%,低于全國(guó)平均水平8.05個(gè)百分點(diǎn),縣級(jí)醫(yī)院為92.82%,低于全國(guó)平均水平23.49個(gè)百分點(diǎn),資產(chǎn)變現(xiàn)能力持續(xù)下降,見(jiàn)表6。

表6 2019-2021年河北省公立醫(yī)院流動(dòng)比率變化情況 單位:%

2.2.3 速動(dòng)比率變化情況

2019-2021年河北省公立醫(yī)院速動(dòng)比率呈下降趨勢(shì)且低于最優(yōu)值1,2021年降至88.22%,下降了10.77個(gè)百分點(diǎn),比全國(guó)平均水平低14.33個(gè)百分點(diǎn),提示資產(chǎn)流動(dòng)性較差,短期償債能力不足。從不同類別來(lái)看,城市醫(yī)院和縣級(jí)醫(yī)院整體上呈下滑趨勢(shì),2021年城市醫(yī)院速動(dòng)比率為96.67%,較2019年下降了10.43個(gè)百分點(diǎn),縣級(jí)醫(yī)院下滑至76.84%,財(cái)務(wù)風(fēng)險(xiǎn)持續(xù)升高,見(jiàn)表7。

表7 2019-2021年河北省公立醫(yī)院速動(dòng)比率變化情況 單位:%

3 河北省公立醫(yī)院負(fù)債成因分析

長(zhǎng)期以來(lái),財(cái)政對(duì)歷史債務(wù)化解不足,對(duì)發(fā)展建設(shè)性項(xiàng)目投入不足,導(dǎo)致長(zhǎng)期債務(wù)在短時(shí)期內(nèi)難以化解。由于公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制不完善,取消藥品加成后價(jià)格調(diào)整不到位,加之疫情防控、成本攀升、管理低效等原因,致使部分醫(yī)院現(xiàn)金流緊張,迫使醫(yī)院拖欠供應(yīng)商貨款賬期延長(zhǎng),流動(dòng)性負(fù)債大幅增長(zhǎng)。

3.1 財(cái)政投入不足

3.1.1 財(cái)政對(duì)發(fā)展建設(shè)性項(xiàng)目的資金投入尚有不足

2021年河北省由政府有關(guān)部門審批執(zhí)行的基本建設(shè)項(xiàng)目和大型設(shè)備購(gòu)置項(xiàng)目政府投資占比為67.91%,靠醫(yī)院自籌投入26.94%,醫(yī)院運(yùn)行壓力大,政府需進(jìn)一步加大投資力度。

3.1.2 政府六項(xiàng)投入政策未足額落實(shí)

2021年河北省對(duì)公立醫(yī)院符合規(guī)劃的基本建設(shè)、設(shè)備購(gòu)置、公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)、重點(diǎn)學(xué)科發(fā)展、離退休人員、政策性虧損等方面補(bǔ)助投入占該項(xiàng)支出的比重分別為66.26%、26.81%、98.37%、17.73%、123.65%和73.04%,雖然總體較2019年有所提升,但與足額補(bǔ)助的政策規(guī)定相比存在較大資金缺口。

3.2 取消藥品耗材加成后價(jià)格調(diào)整未到位

公立醫(yī)院取消藥品耗材加成后,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格調(diào)整不到位,使得公立醫(yī)院承擔(dān)了更多政策虧損[6]。調(diào)查顯示,2019-2020年,河北省公立醫(yī)院取消藥品耗材加成減少的收入分別為5.60億元和 61.7億元,從實(shí)際補(bǔ)償情況看,價(jià)格實(shí)際補(bǔ)償率僅為60%左右;財(cái)政實(shí)際補(bǔ)償率為10%左右;2020年醫(yī)院實(shí)際承擔(dān) 27%,比改革方案高22個(gè)百分點(diǎn),公立醫(yī)院多承擔(dān)了15.3億元。長(zhǎng)期以來(lái),未形成合理的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制,醫(yī)療服務(wù)價(jià)格不能反映包括房屋與設(shè)備折舊在內(nèi)的全部成本。特別是全面取消藥品加成以來(lái),通過(guò)提供醫(yī)療服務(wù)取得的業(yè)務(wù)收入,無(wú)法滿足債務(wù)償還所需資金,如近年來(lái)河北省公立醫(yī)院百元醫(yī)療收入的醫(yī)療支出(不含藥品)為虧損狀態(tài)。

3.3 醫(yī)院剛性支出壓力大,虧損嚴(yán)重

常態(tài)化的疫情防控,導(dǎo)致醫(yī)院的剛性支出壓力大,現(xiàn)金流緊張,不得不采取短期借款等形式緩解壓力,導(dǎo)致短期負(fù)債增加。疫情對(duì)醫(yī)院的業(yè)務(wù)影響嚴(yán)重,主要表現(xiàn)在診療人次、出院人數(shù)和醫(yī)療盈余率的下降,導(dǎo)致醫(yī)院的現(xiàn)金流緊張。2020年,河北省公立醫(yī)院總診療人次達(dá)1.21億人次,比上年減少0.08億人次,同比下降了6.61%;出院人數(shù)695.75萬(wàn)人,比上年減少104.70萬(wàn)人,同比下降了15.05%;醫(yī)療盈余率同比下降了6.43%。同時(shí),醫(yī)療成本的攀升,尤其是人力、醫(yī)療器械、原材料等成本隨市場(chǎng)逐年上漲,減收增支壓力持續(xù)加大。2021年公立醫(yī)院人員費(fèi)用占費(fèi)用總額比重為30.99%,同時(shí)因藥品貯藏和醫(yī)保費(fèi)用滯后結(jié)算帶來(lái)的成本上升,導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)的費(fèi)用增長(zhǎng)很難通過(guò)增收和減支來(lái)消化[7]。

3.4 運(yùn)營(yíng)管理低效

一是運(yùn)營(yíng)管理意識(shí)不足,與運(yùn)營(yíng)管理相關(guān)政策要求存在有較大差距,大多數(shù)公立醫(yī)院各部門之間缺乏有效的協(xié)同,業(yè)務(wù)財(cái)務(wù)融合程度不深。二是運(yùn)營(yíng)管理能力不足,醫(yī)院科學(xué)化、精細(xì)化管理能力不足,致使“重技術(shù)輕運(yùn)營(yíng)”“重投入輕管理”等現(xiàn)象的存在。2016-2019年河北省公立醫(yī)院收入規(guī)模不斷擴(kuò)大,增長(zhǎng)率為37.49%,但是業(yè)務(wù)收支結(jié)余率卻呈下降趨勢(shì),下降了0.08個(gè)百分點(diǎn),出現(xiàn)增收不增利的現(xiàn)象,盈利能力下降。在此期間,大型設(shè)備和病床數(shù)量的增長(zhǎng)率呈上升趨勢(shì),但是病床使用率卻下降了4.53個(gè)百分點(diǎn),反映資源配置效率方面存在問(wèn)題。

4 對(duì)策建議

4.1 完善公立醫(yī)院補(bǔ)償機(jī)制

4.1.1 落實(shí)公立醫(yī)院政府投入責(zé)任

政府要根據(jù)實(shí)際情況制定有針對(duì)性的補(bǔ)償標(biāo)準(zhǔn)和補(bǔ)償政策,科學(xué)確定政府投入規(guī)模。對(duì)公立醫(yī)院規(guī)劃內(nèi)的六項(xiàng)投入政府要足額落實(shí),積極妥善推進(jìn)化解公立醫(yī)院符合規(guī)定的長(zhǎng)期債務(wù)。強(qiáng)化公立醫(yī)院債務(wù)形成的源頭控制,按照財(cái)政事權(quán)和支出責(zé)任相適應(yīng)的原則,積極完善公立醫(yī)院政府投入政策,逐步加大公立醫(yī)院政府投入力度,同時(shí)提高債券發(fā)放額度,建立科學(xué)合理的分類債務(wù)化解機(jī)制,分階段、分類別地化解歷史債務(wù)[8-10]。

4.1.2 加強(qiáng)完善公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制

建立有利于優(yōu)化價(jià)格結(jié)構(gòu)、理順比價(jià)關(guān)系的公立醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)價(jià)格項(xiàng)目,合理調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格,降低大型醫(yī)用設(shè)備檢查價(jià)格,提高體現(xiàn)技術(shù)勞動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格[11-13]。借鑒三明醫(yī)改經(jīng)驗(yàn),完善河北省醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)機(jī)制

4.2 加強(qiáng)精細(xì)化管理,控制成本,提升效率

4.2.1 加強(qiáng)業(yè)財(cái)融合和全面預(yù)算管理

醫(yī)院要根據(jù)自身的業(yè)務(wù)優(yōu)勢(shì)與功能定位來(lái)規(guī)劃長(zhǎng)期的戰(zhàn)略發(fā)展目標(biāo),積極主動(dòng)轉(zhuǎn)變發(fā)展方式,同時(shí)嚴(yán)格落實(shí)《關(guān)于印發(fā)公立醫(yī)院全面預(yù)算管理制度實(shí)施辦法的通知》,引導(dǎo)醫(yī)院完善財(cái)務(wù)核算精細(xì)化管理,強(qiáng)化降本增效,減少資源浪費(fèi)。

4.2.2 運(yùn)營(yíng)管理要進(jìn)一步科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化,增收節(jié)支,降低總體運(yùn)營(yíng)成本

綜合運(yùn)用經(jīng)濟(jì)管理工具手段,以價(jià)格管理、全面預(yù)算、成本核算、內(nèi)部控制作為內(nèi)驅(qū)動(dòng)力,在提升經(jīng)濟(jì)管理人才隊(duì)伍能力、信息化水平的基礎(chǔ)上,充分調(diào)動(dòng)配置、合理使用各類資源,通過(guò)業(yè)財(cái)融合,為醫(yī)、教、研、防業(yè)務(wù)工作服務(wù),提高醫(yī)院運(yùn)營(yíng)管理精細(xì)化水平,提高醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的提供效率。

4.3 嚴(yán)格落實(shí)嚴(yán)禁舉債政策

主動(dòng)做好相關(guān)政策解讀,嚴(yán)格控制新增債務(wù)的發(fā)生,強(qiáng)化問(wèn)責(zé)管理和監(jiān)督管理。在發(fā)展方式上要加快從規(guī)模擴(kuò)張向提質(zhì)增效轉(zhuǎn)變,適度壓縮投資大見(jiàn)效慢的項(xiàng)目,要根據(jù)當(dāng)?shù)氐慕?jīng)濟(jì)發(fā)展水平、衛(wèi)生資源和居民服務(wù)需求合理配置醫(yī)療資源[14],加強(qiáng)醫(yī)院在建項(xiàng)目管理,避免盲目擴(kuò)張。