楊智凱,孔 晨,李 佳,張 威,袁蓓蓓

(1.北京大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院,北京 100191;2.北京大學(xué)中國衛(wèi)生發(fā)展研究中心,北京 100191)

基層為核心、預(yù)防為主一直是我國衛(wèi)生事業(yè)發(fā)展的基本原則,基層衛(wèi)生服務(wù)體系加強(qiáng)也一直是我國醫(yī)療衛(wèi)生體系改革的重點(diǎn),堅實(shí)的基層網(wǎng)底是我國醫(yī)改的核心目標(biāo)之一——分級診療實(shí)現(xiàn)的前提,這些都強(qiáng)調(diào)了基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在現(xiàn)階段醫(yī)療衛(wèi)生體系發(fā)展中的核心地位[1,2]。

財政補(bǔ)助是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的收入主體,但實(shí)現(xiàn)基層良性發(fā)展不能只依賴財政補(bǔ)助的增長,基層需要改善自身醫(yī)療服務(wù)效率并提高服務(wù)提供、自我發(fā)展的能力。我國基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收入直接來源主要包括財政補(bǔ)助和醫(yī)療服務(wù)收入兩部分,根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》,2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)財政撥款與醫(yī)療收入分別占總收入的30.05%、57.82%,醫(yī)療服務(wù)收入又大部分源于城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補(bǔ)償,而城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的保險費(fèi)有63.54%的比例也來自各級政府補(bǔ)貼[3],因此從經(jīng)費(fèi)最終來源來看,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)經(jīng)濟(jì)收入絕大多數(shù)源于政府的投入和支持。雖然新醫(yī)改以來,政府對基層衛(wèi)生投入持續(xù)提高,財政補(bǔ)助占機(jī)構(gòu)總收入比例逐年提升,但隨著我國經(jīng)濟(jì)增長模式的轉(zhuǎn)變和地方財政能力提升的限制,對基層衛(wèi)生體系投入持續(xù)、大量增長的空間有限;同時,如果對基層衛(wèi)生體系投入不能轉(zhuǎn)化為服務(wù)能力提升,進(jìn)而實(shí)現(xiàn)自身營收、發(fā)展的良性循環(huán),那么過于依賴財政補(bǔ)助的基層也將成為政府沉重的財政負(fù)擔(dān)。目前,大醫(yī)院和基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)發(fā)展不平衡,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)在業(yè)務(wù)營收方面仍處于相對弱勢,根據(jù)《中國衛(wèi)生健康統(tǒng)計年鑒》,2021年基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總收入占衛(wèi)生總收入的16.23%,僅相當(dāng)于醫(yī)院收入的21.76%。綜上,在基層財政投入增長空間有限、與大醫(yī)院發(fā)展不平衡的背景下,在呼吁增加政府對基層資源投入的同時、也有必要注重并提高基層醫(yī)療服務(wù)效率,將財政和醫(yī)保經(jīng)費(fèi)投入最大化轉(zhuǎn)化為基層服務(wù)能力的提升[4]。

本研究以山東省某市為案例市,通過2021年案例市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)專門填報的財務(wù)和服務(wù)量數(shù)據(jù)與機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù),分析該市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率情況及其影響因素,并為該市以及有類似背景的其它地區(qū)基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率的提高、基層服務(wù)體系的發(fā)展提出政策建議。

1 資料與方法

1.1 資料來源

山東省該案例市經(jīng)濟(jì)發(fā)展與衛(wèi)生資源水平位山東省前列。案例市面積、常住人口、GDP總量與增速均居省內(nèi)前五名,2021年其社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心與鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院每千人實(shí)際開放床位數(shù)與每千人基層衛(wèi)生人員數(shù)分別為1.62張、1.87人,高于同期山東省平均水平1.20張、1.59人。

研究對象為案例市基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)(包括社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院),數(shù)據(jù)源于機(jī)構(gòu)填報的2021年財務(wù)和服務(wù)量數(shù)據(jù)與機(jī)構(gòu)調(diào)查數(shù)據(jù),該調(diào)查為2022年9月進(jìn)行的橫斷面調(diào)查,覆蓋案例市全部173家基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu),由于本研究同時考慮了門診與住院服務(wù),因此通過邏輯檢錯、缺失處理、排除無住院服務(wù)的機(jī)構(gòu),最終以案例市116家基層機(jī)構(gòu)為分析單位,分析內(nèi)容主要涉及各機(jī)構(gòu)人力、財力、物力及其他基本情況。

1.2 研究方法

1.2.1 數(shù)據(jù)包絡(luò)分析和模型選擇

DEA(數(shù)據(jù)包絡(luò)分析方法)被廣泛運(yùn)用于投入產(chǎn)出效率測算問題。DEA是對效率進(jìn)行評價的非參數(shù)方法,它不必考慮指標(biāo)量綱與相對權(quán)重、不必確定決策單元各投入產(chǎn)出之間的顯式函數(shù)關(guān)系,可避免尋求相同度量因素所帶來的困難、排除主觀因素影響、簡化問題,更適合復(fù)雜的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)效率研究[5]。

使用DEA進(jìn)行分析,需先確定決策單元(DMU),即在分析中將投入轉(zhuǎn)化為相應(yīng)產(chǎn)出的運(yùn)營實(shí)體,然后根據(jù)一定原則選擇并設(shè)定模型類型與投入及產(chǎn)出指標(biāo),即可用該方法來判斷各個單元投入與產(chǎn)出的合理性、有效性。

DEA常用模型有CCR、BCC模型。CCR模型在固定規(guī)模報酬假設(shè)下衡量綜合效率,BCC模型在變動規(guī)模報酬假設(shè)下衡量純技術(shù)和規(guī)模效率。本研究主要討論如何在合理投入下最大化機(jī)構(gòu)產(chǎn)出,因此選擇產(chǎn)出導(dǎo)向BCC模型分解機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率、規(guī)模效率,并通過二者相乘計算綜合效率。

在DEA分析基礎(chǔ)上,以純技術(shù)效率、規(guī)模效率為因變量,基于現(xiàn)有研究與理論選取可能的影響因素指標(biāo),運(yùn)用混合Tobit模型進(jìn)行效率影響因素回歸分析,然后再以綜合效率為因變量,與純技術(shù)效率、規(guī)模效率顯著相關(guān)的影響因素為自變量,進(jìn)一步混合Tobit回歸。

1.2.2 投入與產(chǎn)出指標(biāo)選擇

參考相關(guān)文獻(xiàn)[6,7]并根據(jù)本研究需要,本研究投入產(chǎn)出指標(biāo)基于以下原則選擇:

1)同向相關(guān)性:所選取投入產(chǎn)出指標(biāo)需與研究目的相關(guān),同時指標(biāo)間相關(guān)程度一般不能大于0.9,同時盡可能不大于0.8,以避免共線性問題。

2)客觀性:指標(biāo)有關(guān)數(shù)據(jù)應(yīng)當(dāng)是從官方渠道獲得,具有權(quán)威性與可靠性;指標(biāo)應(yīng)當(dāng)為客觀定量數(shù)據(jù),避免附帶主觀成分。

3)有效性:決策單元的個數(shù)U與投入指標(biāo)個數(shù)P及產(chǎn)出指標(biāo)個數(shù)Q之間,應(yīng)滿足關(guān)系:U≥2(P+Q)且U≥P×Q。

綜上,參考已有關(guān)于基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)績效[8]與同類數(shù)據(jù)包絡(luò)分析研究[9-11],本研究選取機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)量(人)、除業(yè)務(wù)收入外其他收入(萬元)、機(jī)構(gòu)實(shí)際開放床位數(shù)(張)作為投入變量,反映機(jī)構(gòu)人力資源、財政支持、物力條件基本情況;選取門急診量(人次)、出院人數(shù)(人次)作為產(chǎn)出變量。

1.2.3 影響因素指標(biāo)選擇

規(guī)模效率衡量機(jī)構(gòu)是否在最合適的規(guī)模上進(jìn)行生產(chǎn),即在一定制度和管理水平下,現(xiàn)有投入規(guī)模與最優(yōu)投入規(guī)模間的差異,機(jī)構(gòu)最優(yōu)投入規(guī)?？赡芘c機(jī)構(gòu)外部特征相適應(yīng),例如轄區(qū)醫(yī)療服務(wù)需求大,相應(yīng)地機(jī)構(gòu)也需要更大的投入規(guī)模。

純技術(shù)效率衡量生產(chǎn)要素是否發(fā)揮了其潛能、是否最大化效益;AMO理論認(rèn)為如果人力資源管理能夠滿足員工能力、動機(jī)和機(jī)會的要求,組織效益將最大化[12]。對基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)而言,利用投入資源、提供醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)務(wù)工作者和其他管理人員完成,他們的能力、動機(jī)、機(jī)會等內(nèi)部特征直接影響生產(chǎn)效率。

綜上,結(jié)合現(xiàn)有研究[13-16]與指標(biāo)可得性,本研究選取如下指標(biāo)作為可能的影響因素進(jìn)行分析,見表1。

表1 機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率影響因素指標(biāo)

1.2.4 統(tǒng)計學(xué)處理

運(yùn)用利用Excel 2019軟件錄入研究數(shù)據(jù),運(yùn)用DEAP 2.1與Stata 17軟件分別進(jìn)行數(shù)據(jù)包絡(luò)分析、混合Tobit回歸分析。

2 結(jié)果

2.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況

案例市116家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)中,30家(25.8%)位于案例市東部,83家(71.6%)為一級甲等機(jī)構(gòu),111家(95.7%)為公立機(jī)構(gòu),113家(97.4%)建立或訪問電子病歷,112家(96.6%)建立或訪問電子處方,80家具有手術(shù)能力(69.0%),見表2。

表2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)基本情況 n(%)

案例市116家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及其轄區(qū)內(nèi),重點(diǎn)人群占比為30.4%,每千人基層醫(yī)務(wù)人員數(shù)為1.57人,本科及以上學(xué)歷職工比例為35.0%,職工平均年齡為42歲,高級職稱職工比例為7.8%,在編職工實(shí)際月人均工資為7241.11元,非在編職工實(shí)際月人均工資為3558.31元。

2.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入-產(chǎn)出情況

基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)除中位業(yè)務(wù)收入外其他收入為62.67萬元,中位實(shí)際開放床位數(shù)為60張,中位機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員數(shù)為66人,中位門急診量為37,184人次,中位出院人數(shù)為1703人次,見表3。

表3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入-產(chǎn)出情況

2.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率情況

116家基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)平均規(guī)模效率、純技術(shù)效率、綜合技術(shù)效率值分別為(0.912±0.113)、(0.699±0.225)、(0.632±0.207),其中,規(guī)模效率值為1的機(jī)構(gòu)13家(11.2%),純技術(shù)效率值為1的機(jī)構(gòu)22家(19.0%),綜合技術(shù)效率值為1的機(jī)構(gòu)10家(8.6%)。

2.4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.1 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析

以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模效率為因變量,并以其外部特征指標(biāo)為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)類型、轄區(qū)重點(diǎn)人群占比為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模效率的影響因素(P<0.05),見表4,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心規(guī)模效率更高、轄區(qū)內(nèi)重點(diǎn)人群占比更大的機(jī)構(gòu)規(guī)模效率更高。

表4 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)規(guī)模效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.2 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率影響因素的多元線性回歸分析

以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率為因變量,并以其內(nèi)部特征指標(biāo)與機(jī)構(gòu)評級為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)結(jié)余水平、非在編職工實(shí)際月人均工資為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率的影響因素(P<0.05),低結(jié)余水平的機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率更低,非在編人員工資水平更低的機(jī)構(gòu),純技術(shù)效率更高,見表5。

表5 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)純技術(shù)效率影響因素的多元線性回歸分析

2.4.3 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)綜合效率影響因素的多元線性回歸分析

以基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)綜合效率為因變量,以機(jī)構(gòu)類型、轄區(qū)重點(diǎn)人群占比、機(jī)構(gòu)結(jié)余水平、非在編職工實(shí)際月人均工資為自變量進(jìn)行多元線性回歸分析。結(jié)果顯示,機(jī)構(gòu)結(jié)余水平、非在編職工實(shí)際月人均工資為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)綜合效率的影響因素(P<0.05),其影響方向與對純技術(shù)效率相同,見表6。

表6 基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)醫(yī)療服務(wù)綜合效率影響因素的多元線性回歸分析

3 討論

3.1 基層建設(shè)應(yīng)關(guān)注醫(yī)療資源配置相對稀缺、需求相對大的地區(qū)

案例市基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率較高。從案例市基層機(jī)構(gòu)規(guī)模效率均值可以看出,較純技術(shù)效率而言,其規(guī)模效率總體水平較高,機(jī)構(gòu)運(yùn)行規(guī)模較合理;由于規(guī)模效率較純技術(shù)效率變異較小,對規(guī)模效率有顯著影響的指標(biāo)對綜合效率的影響并不顯著。

鄉(xiāng)鎮(zhèn)、轄區(qū)重點(diǎn)人群占比較高地區(qū)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)需要更大規(guī)模。對不同機(jī)構(gòu)類型間的投入變量進(jìn)行t檢驗(yàn),P值分別為0.376、0.325、0.970,同時計算轄區(qū)重點(diǎn)人群占比與投入變量的皮爾森相關(guān)系數(shù)P值分別為0.732、0.879、0.610,可以認(rèn)為不同機(jī)構(gòu)類型、不同重點(diǎn)人群占比轄區(qū)間投入規(guī)模沒有顯著差異,但鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、轄區(qū)重點(diǎn)人群占比較高機(jī)構(gòu)的投入規(guī)模更加合理,提示由于交通、與醫(yī)院距離和醫(yī)療資源密度等原因,鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院較社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心需更大的規(guī)模來滿足轄區(qū)居民的衛(wèi)生需求;也是出于對醫(yī)院資源相對需求更高,轄區(qū)重點(diǎn)人群占比較高的地區(qū)也需要基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)更大的規(guī)模?；鶎有l(wèi)生體系加強(qiáng)改革中應(yīng)更加關(guān)注醫(yī)療資源配置相對稀缺、需求相對大地區(qū)的基層建設(shè),增加其資源投入,或建立巡回醫(yī)療制度等形式提高資源空間利用效率。

由于本研究案例地區(qū)范圍較小,地域因素對機(jī)構(gòu)效率影響不顯著。在黃河[16]等人的研究中,地域?qū)鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)規(guī)模效率與純技術(shù)效率的影響均顯著,但在本研究中不然,這可能是由于本研究案例范圍相對更小,而地域因素能綜合反映機(jī)構(gòu)在地理位置差異和與地理分布具有一致特征的經(jīng)濟(jì)、文化等因素,在較小范圍內(nèi),經(jīng)濟(jì)、文化等因素與地理分布的一致性特征不明顯,導(dǎo)致本研究中地域因素影響不顯著。

3.2 保障基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)收支平衡對其良性發(fā)展具有重要意義

在差額撥款背景下,陷入嚴(yán)重赤字狀態(tài)的基層機(jī)構(gòu)難以靠自身努力擺脫赤字。本研究發(fā)現(xiàn),低結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)的純技術(shù)效率與綜合效率相對更低,但中、高結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)的純技術(shù)效率與綜合效率差異并不明顯,這三類機(jī)構(gòu)中,低結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)處于收支赤字狀態(tài),中結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)收支接近平衡,而高結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)有一定盈余水平。機(jī)構(gòu)收支平衡與基層機(jī)構(gòu)高效運(yùn)行存在正相關(guān)關(guān)系,持續(xù)的赤字可能會使基層機(jī)構(gòu)在本就運(yùn)行效率不高的情況下,將更多精力耗費(fèi)維持機(jī)構(gòu)基本運(yùn)營上,較難有余力優(yōu)化資源配置、提升運(yùn)行效率。而在生存壓力小的情況下,機(jī)構(gòu)有資源來改善條件、激勵職工,進(jìn)而提升機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。根據(jù)2019-2021年的財報數(shù)據(jù),本研究中82%的低結(jié)余水平基層機(jī)構(gòu)在此三年來一直處于赤字狀態(tài),考慮到近三年新冠疫情防控工作量較大、醫(yī)療服務(wù)就診量較少,在案例市的基層機(jī)構(gòu)均采取差額撥款的情況下,基層機(jī)構(gòu)很難憑借自身力量改變赤字現(xiàn)狀,也很難有能力去提高機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率。

有研究表明,差額撥款較全額撥款更能激發(fā)基層機(jī)構(gòu)謀求發(fā)展的動力,進(jìn)而提高其運(yùn)行效率[16];本研究地區(qū)財政對所有基層機(jī)構(gòu)都是差額撥款狀態(tài),不同機(jī)構(gòu)之間收支差額水平和醫(yī)療服務(wù)效率的相關(guān)性顯示,存在一定自身發(fā)展壓力的情況下、較高和持續(xù)的收支赤字依然會限制機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率的改善,因此財政支持對基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的兜底、避免其陷入持續(xù)和嚴(yán)重赤字,對基層機(jī)構(gòu)的發(fā)展至關(guān)重要。

3.3 非在編員工已成為基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的核心人力資源

在編職工實(shí)際月人均工資與機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率的關(guān)系并不顯著,而非在編職工實(shí)際月人均工資與機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率與綜合效率的關(guān)系明顯。這提示非在編員工對機(jī)構(gòu)運(yùn)行效率影響相對明顯,本研究地區(qū)數(shù)據(jù)顯示非在編員工占比49.36%,已經(jīng)成為基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)主要的人力資源。另外,在編與非在編職工對經(jīng)濟(jì)激勵具有不同的敏感性,在編員工由于工作穩(wěn)定性、晉升空間等原因,對薪資的激勵并不敏感,非在編職工受薪資變化影響更大。最后,本研究發(fā)現(xiàn)非在編職工實(shí)際月人均工資與機(jī)構(gòu)純技術(shù)效率與綜合效率是負(fù)相關(guān)關(guān)系,這說明兩者的關(guān)系并不是高薪資非在編員工會帶來基層技術(shù)效率的提高,更有可能的解釋是機(jī)構(gòu)通過更多、更高薪資非在編員工來完成其工作產(chǎn)出,這個投入并不能帶來機(jī)構(gòu)整體工作效率的提高。但是多個研究,特別是定性研究顯示[17-19],目前基層衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)逐步增加的工作量和空編與缺編并存導(dǎo)致的人才不足使得機(jī)構(gòu)不得不雇傭非在編人員來保證工作任務(wù)的完成,而根據(jù)本研究結(jié)果,提示這給機(jī)構(gòu)技術(shù)效率和整體效率的提高帶來了壓力。因此給予基層更多編制及與之直接聯(lián)系的財政支持,對基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)良性運(yùn)行和基層衛(wèi)生體系的加強(qiáng)至關(guān)重要。