王緯，龍啟強(qiáng)，何廣勝

1 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院（南京市第二醫(yī)院）血液科，南京 210000；2 南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院江蘇省人民醫(yī)院血液科

骨髓增生異常綜合征（MDS）是一組克隆性造血干細(xì)胞疾病，特征是血細(xì)胞減少、髓系細(xì)胞一系或多系發(fā)育異常、無效造血，轉(zhuǎn)化為急性髓系白血?。ˋML）的風(fēng)險高［1］。MDS 治療方案的選擇依據(jù)為（修正的）國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS/IPSS-R）和WHO預(yù)后積分系統(tǒng)（WPSS）［2］，低中危MDS患者的治療方案主要以刺激殘存造血干細(xì)胞的造血能力和改善MDS 異常造血克隆的造血效率為主，高危及極高危MDS 患者的治療方案朱亞油根除異常造血克隆恢復(fù)正常造血功能。地西他濱和阿扎胞苷是一種去甲基化藥物［3-4］（HMA），可延緩高危MDS 向AML 的進(jìn)展，延長患者總生存期（OS）。自2004年由美國食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）批準(zhǔn)上市以來，HMA 一直是較高危MDS 治療的一線藥物。僅50%左右的MDS患者用HMA 治療后有效，HMA 治療失敗的MDS 患者的預(yù)后特別差，中位OS 僅為4～6 個月。探究新的治療方案來改善HMA治療失敗的MDS患者預(yù)后，是目前的臨床研究熱點(diǎn)。B 細(xì)胞淋巴瘤2（BCL-2）是一種抗凋亡蛋白，可能與AML 細(xì)胞的耐藥有關(guān)。維奈克拉［5］（Venclexta）是一種BCL-2 抑制劑，能夠特異性抑制BCL-2 活性，激活內(nèi)源性線粒體凋亡途徑，既往臨床常用于治療AML 及慢性淋巴細(xì)胞白血病（CLL）。一項大型Ⅲ期臨床試驗［6］結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維奈克拉與阿扎胞苷/地西他濱聯(lián)合應(yīng)用可提高老年AML 的緩解率，延長患者OS。最新研究［7］發(fā)現(xiàn)，相比于地西他濱，阿扎胞苷單藥治療MDS 的臨床療效相似，且不良反應(yīng)較少。因此當(dāng)?shù)匚魉麨I治療失敗后，可以將去甲基化藥物調(diào)整為療效相似但不良反應(yīng)更小的阿扎胞苷。維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療地西他濱治療失敗的MDS 患者的效果如何，目前相關(guān)研究較少。2021 年1 月—2022 年12 月我們采用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療了10 例地西他濱治療失敗的MDS 患者，觀察其治療效果，現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選擇2021年1月—2022年12月南京市第二醫(yī)院、江蘇省人民醫(yī)院血液科收治的地西他濱治療失敗的MDS患者10例。納入標(biāo)準(zhǔn)：患者年齡＞18 歲，根據(jù)IWG 的標(biāo)準(zhǔn)［8］判定為地西他濱治療失敗：4個周期的地西他濱治療后缺乏反應(yīng)或至少2個周期的地西他濱后病情進(jìn)展，或達(dá)到反應(yīng)后病情進(jìn)展；簽署化療知情同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并其他骨髓增殖性疾??；接受去甲基化治療＜2 周期；含有SF3B1 突變基因。10 例患者中男7 例、女3 例，年齡35～79 歲，中位年齡63 歲；采用WHO（2016）標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行診斷并分型為MDS伴多系發(fā)育異常（MDS-MLD）5例（50%）、MDS 伴原始細(xì)胞過多1 型（MDS-EB-1）3例（70%）、MDS 伴有原始細(xì)胞過多2 型（MDS-EB-2）2 例（20%）；根據(jù)《人類細(xì)胞遺傳學(xué)國際命名體制（ISCN2013）》描述核型異常［9］，染色體核型正常6 例（60%），異常4 例（40%）；依據(jù)修訂的國際預(yù)后積分系統(tǒng)（IPSS-R）染色體核型分組標(biāo)準(zhǔn)，進(jìn)行染色體核型預(yù)后分組為非常好核型6例（60%）、中等核型1例（10%）、極差核型3 例（30%）；根據(jù)IPSS-R 預(yù)后分為低危伴有輸血依賴2 例（20%）、高危3 例（30%）、極高危5例（50%）；10例患者中地西他濱單藥治療4周期8 例、地西他濱單藥治療6 周期2 例；治療后評估結(jié)果為對地西他濱治療無反應(yīng)2 例、治療后病情進(jìn)展8例（其中3例病情進(jìn)展為AML）。

1.2 阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉治療方法 10 例患者均采用阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉治療：阿扎胞苷75 mg/m2皮下注射7 d，每28 天為一個療程。阿扎胞苷開始治療第1 天時開始口服維奈克拉 400 mg（1 次/日），最少14 d，14 d 后患者骨髓有核細(xì)胞連續(xù)3 天低于0.1/μL 時停用，維奈克拉使用時間不超過28 d。阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉3～4 周期后仍未出現(xiàn)有意義的原始細(xì)胞比例下降或血液學(xué)緩解，或患者出現(xiàn)疾病進(jìn)展或滿足中止標(biāo)準(zhǔn)則停止后續(xù)治療。

1.3 觀察指標(biāo)及方法 ①療效判定：依據(jù)2006 年國際工作組（International Working Group，IWG）制定的標(biāo)準(zhǔn)化MDS 療效判定標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行療效評價［8］，分為完全緩解（CR）、CR 伴不完全血液學(xué)緩解（CRi）、部分緩解（PR）、血液學(xué)改善（HI）以及無效（NR）。②不良事件（Adverse Event，AE）發(fā)生情況：觀察治療中（首次用藥到末次給藥后30 d 內(nèi)）AE 發(fā)生情況。血小板下降是最常見的≥3 級的血液學(xué)相關(guān)AE，常見的非血液學(xué)AE 有肺部感染、乏力、電解質(zhì)紊亂、胃腸道癥狀。③基因檢測：分別于治療前、后抽取患者骨髓3 mL，采用基因擴(kuò)增的靶向二代測序法檢測25 個MDS 常見突變基因的熱點(diǎn)區(qū)（參考NCCN 指南），觀察治療過程中MDS 常見突變基因突變情況。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 24.0 統(tǒng)計軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理。計數(shù)資料比較采用χ2檢驗或Fisher 精確概率法。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉治療效果 隨訪截止時間至2022 年12 月，中位隨訪時間11 個月（6～21個月）。10 例患者用維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷治療1～6 個周期，中位治療2.5 個周期，其中治療后ORR 5例、CR 2例、CRi 1例、PR 1例及NR 1例。CRi和PR 的3 例患者中絕對中性粒細(xì)胞計數(shù)不完全恢復(fù)2 例、血紅蛋白水平不完全恢復(fù)1 例。治療前10例患者中存在細(xì)胞遺傳學(xué)異常4例（其中3例為復(fù)雜核型，3 例攜帶5 號或7 號染色體異常），治療后1 例單純7q-的患者達(dá)到完全細(xì)胞遺傳學(xué)緩解，3 例患者未達(dá)到細(xì)胞遺傳學(xué)反應(yīng)；其中2 例出現(xiàn)新的染色體異常。

2.2 治療過程中AE 發(fā)生情況 治療過程中患者嚴(yán)重粒細(xì)胞下降伴有肺部感染11 例次、顱內(nèi)出血1例次、心衰7 例次、胃腸道癥狀15 例次、感染性休克3例次、治療相關(guān)的骨髓抑制22例次（其中中性粒細(xì)胞減少伴發(fā)熱11例次、血小板水平降低7例次）。治療過程中10 例患者至少發(fā)生1 次≥3 級AE，其中血小板下降17 例次肺部感染11 例次、腦出血1 例次、心衰7 例次、感染性休克3 例次、乏力20 例次、電解質(zhì)紊亂20 例次、胃腸道癥狀15 例次、心率不齊4 例次、低蛋白血癥9 例次、肝功能異常7 例次，感染12例次。截止2022 年12 月，10 例患者中肺部感染死亡1例、腦出血死亡1例。

2.3 治療前后患者M(jìn)DS 常見突變基因突變情況10 例患者中攜帶1 個突變者6 例、攜帶2 個突變者1例、攜帶3個突變者2例，突變頻率為TET2基因突變6 例、ASXL1 基因突變3 例、DNMT3A 基因突變3 例、RUNX1 基因突變2 例、TP53 基因突變2 例。與治療前比較，治療后10 例患者的等位基因突變頻率（VAF）降低（P＜0.5），2 例患者的TET2、DNMT3A 基因突變消失。

3 討論

MD 是一種異質(zhì)性克隆造血干細(xì)胞疾病，異基因造血干細(xì)胞移植是治愈的唯一方法［10］，但對于許多有嚴(yán)重合并癥、存在器官功能障礙或表現(xiàn)不佳的老年患者，異基因造血干細(xì)胞移植僅適用于有限數(shù)量的患者。而且多數(shù)高風(fēng)險患者死于疾病相關(guān)并發(fā)癥，如感染、出血和進(jìn)展為AML，對高風(fēng)險患者的治療旨在提高生活質(zhì)量，延長生存期。

BCL-2 家族是內(nèi)在程序性細(xì)胞死亡機(jī)制的關(guān)鍵調(diào)控因子之一，BCL-2 蛋白的過表達(dá)與惡性腫瘤的發(fā)生存在明顯的關(guān)聯(lián)，其可穩(wěn)定線粒體，阻止促凋亡蛋白的活化，表現(xiàn)為細(xì)胞死亡逃避和癌癥轉(zhuǎn)移，在四個BCL-2 同源結(jié)構(gòu)域中，BH3 結(jié)構(gòu)域在抑制BCL-2表達(dá)中起關(guān)鍵作用［11］。維奈克拉就是一類口服生物利用度最高的、通過逆向工程設(shè)計的、模擬BH-3 的化合物，對BCL-2具有高度選擇性，現(xiàn)已被用于多種血液系統(tǒng)惡性腫瘤的單藥治療和與其他藥物聯(lián)合治療［12］。臨床研究［13］發(fā)現(xiàn)維奈克拉在復(fù)發(fā)的CLL或SLL 患者（包括那些預(yù)后不良的患者）中可出現(xiàn)明顯應(yīng)答，并具有較高的安全性。最新的臨床研究［15］已證實維奈克拉與非甲基化藥物聯(lián)用對于＞65歲不適應(yīng)強(qiáng)化化療的患者存在良好應(yīng)答性，目前美國食品和藥物管理局（FDA）已批準(zhǔn)了該方案可用于≥75 的成年人，或伴有并發(fā)癥而無法使用強(qiáng)化誘導(dǎo)化療的患者。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，維奈克拉聯(lián)合阿扎胞苷是治療地西他濱失敗后MDS 的有效治療方案。

既往研究［15］提出，DNA 測序在跟蹤治療后AML 微小殘留病灶（ Minimal Residual Disease，MRD）方面可能比預(yù)測治療期間的反應(yīng)更有用，通過靶向測序檢測到的變異的持久性對AML 治療后CR 的患者的復(fù)發(fā)和生存都具有顯著的獨(dú)立預(yù)后價值。本研究中也檢測對比了治療前后患者的基因突變情況，雖然只有1 例檢測到治療后突變基因完全消失的現(xiàn)象，但無論是CR 還是非CR 的患者均可檢測到突變基因突變率明顯減少。ASXL1 是常見的MDS 相關(guān)突變，存在該突變的細(xì)胞對BCL2 的依賴性增強(qiáng)、基因甲基化水平增加，予以維奈克拉處理后出現(xiàn)更明顯的生長抑制，并對阿扎胞苷的有著更高的敏感性［16］。本隊列中有3 例患者（3/10）基因檢測提示存在ASXL1 突變，經(jīng)治療（阿扎胞苷 + 維奈克拉）后結(jié)局（分別為CR、CRi、NR）沒有提示與其他基因突變存在顯著的差異，這可能與MDS 的預(yù)后是由多因素決定的，基因突變對患者的結(jié)局預(yù)后存在影響但并不是單一的決定因素。

維奈克拉作為口服的選擇性BCL-2 抗凋亡蛋白抑制劑，在作為單藥治療CLL 患者后最常見的1～2 級不良反應(yīng)是上呼吸道感染以及自限性腹瀉和惡心。中性粒細(xì)胞減少是最常見的3 級或4級不良事件。約28%的患者觀察到4 級中性粒細(xì)胞減少［17］；在急性髓系白血病患者聯(lián)合治療中（地西他濱 + 維奈克拉），導(dǎo)致停用維奈克拉治療的最常見原因是中性粒細(xì)胞減少，最常見的3 或4 級治療不良反應(yīng)是血小板減少癥（47%）、發(fā)熱性中性粒細(xì)胞減少癥（42%）和中性粒細(xì)胞減少癥（40%）。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，使用維奈克拉治療后患者出現(xiàn)明顯骨髓抑制，60%的患者因嚴(yán)重骨髓抑制而再次入院治療，突出了維奈克拉的骨髓抑制作用，雖然可能存在發(fā)育不良的干細(xì)胞和祖細(xì)胞的無效殘余造血功能所致，但也反應(yīng)出嚴(yán)重的骨髓抑制往往與阿扎胞苷與維奈克拉聯(lián)合治療相關(guān)。

綜上所述，阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉在地西他濱單藥治療失敗MDS 患者中的聯(lián)合應(yīng)用效果較好，可降低患者等位基因突變頻率，改善患者生存狀態(tài)，但不良事件發(fā)生率高。提示我們在治療過程中，需密切監(jiān)測患者情況，及時調(diào)整維奈克拉的用藥時長，避免出現(xiàn)嚴(yán)重骨髓抑制而延誤后續(xù)治療。但本研究納入的樣本量較少，今后應(yīng)行更大樣本的臨床試驗充分評估阿扎胞苷聯(lián)合維奈克拉的治療效果及安全性。