周敏，劉光順，張毅

昆明醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院（云南省腫瘤醫(yī)院）麻醉科，昆明 650118

纖維支氣管鏡檢查（Fiberoptic bronchoscopy，F(xiàn)OB）是一種微創(chuàng)技術(shù)，在肺部疾病的診斷和治療中應(yīng)用越來(lái)越廣泛［1］。FOB 對(duì)患者支氣管黏膜的刺激性較大，操作過(guò)程中患者常出現(xiàn)劇烈嗆咳、血壓升高和血氧飽和度降低，嚴(yán)重者還會(huì)發(fā)生氣道痙攣和嚴(yán)重缺氧，導(dǎo)致FOB 操作失敗［2］。近年舒適化醫(yī)療理念不斷普及，診療過(guò)程中應(yīng)用舒適化技術(shù)可提高患者對(duì)FOB 的耐受度，但鎮(zhèn)靜和（或）麻醉類(lèi)鎮(zhèn)痛藥物可能導(dǎo)致中樞性呼吸抑制，且纖維支氣管鏡阻塞氣道，增加術(shù)中氣道管理的難度［3］。多項(xiàng)研究表明舒適化FOB 中不同通氣方式的應(yīng)用效果不同，選擇適宜的通氣方式在患者的氣道管理中至關(guān)重要。目前臨床常用的通氣方式包括經(jīng)鼻通氣、面罩通氣、喉罩通氣、氣管導(dǎo)管通氣、噴射通氣等［4］。深入了解各種通氣方式的應(yīng)用情況，結(jié)合患者個(gè)體化情況選擇適宜的FOB 通氣方式，有助于提高FOB 診療患者的舒適度和耐受性?，F(xiàn)將通氣方式在舒適化FOB 中的應(yīng)用研究進(jìn)展綜述如下。

1 經(jīng)鼻通氣在舒適化FOB中的應(yīng)用情況

在鎮(zhèn)靜狀態(tài)的FOB 操作過(guò)程中，經(jīng)鼻通氣是最為便捷的通氣方式，操作技術(shù)要求低，可減少舒適化FOB 中低氧飽和度的發(fā)生，但FOB 操作過(guò)程中經(jīng)鼻通氣類(lèi)方式無(wú)法人工控制氣道，因此要求術(shù)中麻醉深度不宜過(guò)深，但麻醉深度較淺可導(dǎo)致嗆咳及體動(dòng)反應(yīng)。目前臨床常用的經(jīng)鼻通氣類(lèi)方式有普通鼻氧管吸氧、經(jīng)鼻高流量氧療技術(shù)（high- flow nasal cannulas，HFNC）、經(jīng)鼻咽通氣道（nasopharyngeal airway， NP）通氣等。

1.1 普通鼻氧管在FOB 中的應(yīng)用情況 經(jīng)鼻導(dǎo)管給氧是表面麻醉與清醒鎮(zhèn)靜下FOB 中常見(jiàn)通氣方式。該方式便捷無(wú)創(chuàng)、患者接受度高。但因其本身不封閉，在吸入氧氣過(guò)程中易混入空氣容易造成患者檢查過(guò)程中吸入氧濃度的降低。李淑蓉等［5］研究指出傳統(tǒng)適度鎮(zhèn)靜下，鼻導(dǎo)管給氧不能完全改善患者低氧換氣不足狀態(tài)，導(dǎo)致患者檢查過(guò)程中PaO2明顯低于麻醉前，PaCO2高于麻醉前，甚至有 30% 的患者 SpO2明顯下降，發(fā)生低氧血癥，考慮這可能與無(wú)痛技術(shù)中纖維支氣管鏡置入造成的氣道阻塞以及淺麻醉下FOB 檢查刺激氣道引起嗆咳及聲門(mén)痙攣等氣道反應(yīng)導(dǎo)致通氣量下降及鎮(zhèn)靜藥物引起的呼吸抑制有關(guān)。

1.2 HFNC在FOB中的應(yīng)用情況 HFNC是一種新型的無(wú)創(chuàng)呼吸支持方式，HFNC 可以提供最高60 L/min 的氧流量，與常規(guī)鼻氧管相比，HFNC 具有呼氣末正壓效應(yīng)及增加呼氣末肺容積等優(yōu)點(diǎn)，減少了外周動(dòng)脈血去氧飽合（＜90%）的發(fā)生率，可對(duì)行FOB的危重患者進(jìn)行有效的呼吸支持。對(duì)于氣道和肺功能相對(duì)正常的患者，經(jīng)鼻高流量在清醒鎮(zhèn)靜時(shí)能保持更好的氧合。楊福勛等［6］對(duì)147 例行無(wú)痛支氣管鏡檢查的 ICU急性低氧性呼吸衰竭患者的研究中發(fā)現(xiàn)，HFNC 相對(duì)無(wú)創(chuàng)面罩通氣組，F(xiàn)OB 檢查時(shí)間更短，患者滿意度更高，這可能與HFNC 鼻戴式設(shè)計(jì)相較于面罩而言與纖維支氣管鏡機(jī)械摩擦系數(shù)更小，患者舒適度更高有關(guān)。雖然HFNC 可以防止由于某些原因引起的患者氧飽和度降低，但它并不能在所有情況下防止低氧血癥，特別是在低通氣的情況下，HFNC 并不能完全預(yù)防低氧血癥的發(fā)生［7］，這是由于HFNC 有可能改善吸入氧濃度，增加吸入氧濃度能改善肺部通氣血流比例失調(diào)、提高肺泡氣氧濃度、減輕彌散障礙，從而減少低氧血癥的發(fā)生，但往往不能顯著改善通氣不足或分流導(dǎo)致的低氧血癥。另一方面HFNC 方法的成本較高，會(huì)加重患者經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，將其常規(guī)應(yīng)用于所有接受FOB 的患者是不現(xiàn)實(shí)的。

1.3 NP 在FOB 中的應(yīng)用情況 NP 是一根柔軟的橡膠或塑料空心管，經(jīng)鼻進(jìn)入咽后部，將軟腭與咽部分開(kāi)，維持氣道通暢，減少空氣氣流阻力。尤其是阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合征（obstructive sleep apnea hypopnea syndrome， OSAHS）患者，由于肥胖導(dǎo)致咽部脂肪堆積或上氣道結(jié)構(gòu)異常，全身麻醉后咽部肌群松弛及舌后墜，易出現(xiàn)上呼吸道梗阻，常在普通經(jīng)鼻給氧過(guò)程中出現(xiàn)通氣困難或效果欠佳。

劉勝群等［8］研究發(fā)現(xiàn)，由于鼻咽通氣道較內(nèi)鏡面罩建立了從鼻腔到聲門(mén)上的人工氣道，在無(wú)痛FOB期間及患者蘇醒過(guò)程中可以防止舌后墜導(dǎo)致的上呼吸道梗阻，從而避免了低氧血癥及高二氧化碳血癥的發(fā)生，也減少了檢查過(guò)程中麻醉醫(yī)師托起下頜、開(kāi)放氣道動(dòng)作次數(shù)，避免檢查中斷，提高內(nèi)鏡醫(yī)師操作滿意度。謝德辰等［9］在鼻咽通氣道開(kāi)口處插入吸痰管，末端置入深度超過(guò)鼻咽通氣道開(kāi)口處1cm，相比較常規(guī)的鼻導(dǎo)管吸氧，可在咽喉部形成較高的吸氧濃度。雖然存在一定程度的呼吸性酸中毒，但其操作簡(jiǎn)單、無(wú)需使用肌松劑，提高了無(wú)痛FOB檢查的安全性。

然而放置鼻咽通氣道對(duì)于患者鼻黏膜存在一定的創(chuàng)傷。吳志云等［10］研究發(fā)現(xiàn)，在無(wú)痛FOB 中，鼻咽通氣道粘血率達(dá)到 87.5%。放置鼻咽通氣道會(huì)不同程度造成鼻黏膜的損傷，在放置鼻咽通氣道前，可預(yù)先涂抹水溶性潤(rùn)滑劑或麻醉劑凝膠，對(duì)鼻腔進(jìn)行充分潤(rùn)滑并且收縮鼻黏膜血管，減少鼻咽通氣道對(duì)鼻黏膜的損傷，但依然存在患者術(shù)后出現(xiàn)鼻出血的并發(fā)癥。除了經(jīng)鼻通氣等方式，允許插入纖維支氣管鏡的非侵入型面罩在臨床也有使用。

2 經(jīng)面罩通氣在舒適化FOB中的應(yīng)用情況

目前，內(nèi)鏡面罩在FOB 中的應(yīng)用越來(lái)越廣泛，面罩不直接進(jìn)入口腔，可以在保留自主呼吸下進(jìn)行吸氧，患者耐受性好。在深度鎮(zhèn)靜下進(jìn)行纖維支氣管鏡介入治療的氣道狹窄患者中，與常規(guī)經(jīng)鼻通氣相比，經(jīng)內(nèi)鏡面罩通氣能更有效、更安全地改善基礎(chǔ)和部分晚期支氣管介入患者的術(shù)中PaO2［11］。目前臨床常用的經(jīng)面罩通氣方式可選擇經(jīng)普通一代內(nèi)鏡面罩、KHC型面罩通氣。

2.1 普通一代內(nèi)鏡面罩在FOB 中的應(yīng)用情況 一代內(nèi)鏡面罩中部硅膠膜上有一個(gè)固定的操作孔，纖維支氣管鏡可從該孔徑進(jìn)入進(jìn)行檢查，面罩通氣口連接處可直接與呼吸機(jī)或麻醉機(jī)相接，對(duì)于肺功能正?；蜉p中度下降的患者，在靜脈麻醉下，內(nèi)鏡面罩接無(wú)創(chuàng)呼吸機(jī)輔助通氣能達(dá)到良好的效果［12］。但由于一代內(nèi)鏡面罩密閉性較差，在檢查過(guò)程中無(wú)法直接輔助通氣，在發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制時(shí)必須退出支氣管鏡蓋上密封帽后進(jìn)行通氣。陸斌［13］等認(rèn)為一代內(nèi)鏡面罩無(wú)法避免檢查過(guò)程中氣道梗阻的現(xiàn)象，如果在手術(shù)操作過(guò)程中出現(xiàn)了氣道梗阻，必須將纖維支氣管鏡退出面罩后再進(jìn)行輔助通氣，從而影響檢查進(jìn)行及通氣效果。

2.2 KHC 型面罩在FOB 中的應(yīng)用情況 KHC 型面罩是一種新型的無(wú)痛內(nèi)鏡診療專用面罩，面罩操作孔處的環(huán)形套囊可通過(guò)充氣調(diào)節(jié)內(nèi)徑，更接近纖維支氣管鏡的外徑，減少漏氣，當(dāng)血氧飽和度低于90%時(shí)，可用面罩輔助、控制呼吸，使內(nèi)鏡操作與輔助呼吸或機(jī)械通氣同步進(jìn)行。在發(fā)生氣道梗阻或呼吸抑制時(shí)只要托起下頜即可進(jìn)行輔助呼吸或機(jī)械通氣，無(wú)需退出纖維支氣管鏡中斷檢查，更有利于輔助通氣。劉光順等［14］的研究發(fā)現(xiàn)相較一代內(nèi)鏡面罩，KHC 面罩密封性更好，能維持良好的氧合，減少了術(shù)中不良事件的發(fā)生和對(duì)檢查操作的干擾，內(nèi)鏡醫(yī)師和麻醉醫(yī)師操作舒適度也更高。另一研究指出在適度鎮(zhèn)靜下，即使嚴(yán)重呼吸衰竭的患者，內(nèi)鏡面罩聯(lián)合無(wú)創(chuàng)通氣下行FOB 也是安全可行的［15］。但面罩的使用仍存在與患者面部貼合不佳、漏氣導(dǎo)致患者發(fā)生低氧血癥的風(fēng)險(xiǎn)［12］，且特殊面罩可能價(jià)格較高，不利于推廣。

3 經(jīng)喉罩通氣在舒適化FOB中的應(yīng)用情況

喉罩在臨床上用作面罩通氣和氣管插管通氣的一種替代選擇，它開(kāi)放氣道但不直接進(jìn)入聲門(mén)，通常易于放置，且比氣管插管的刺激性小。放置喉罩后內(nèi)鏡醫(yī)師可直接經(jīng)喉罩通道置入纖維支氣管鏡至聲門(mén)，有助于縮短檢查時(shí)間。喉罩可同時(shí)進(jìn)行輔助通氣和纖維支氣管鏡操作，全麻手術(shù)中常用的Supreme 喉罩由于異常的解剖結(jié)構(gòu)和（或）喉罩本身結(jié)構(gòu)的缺陷，可能出現(xiàn)放置失敗［16］，在淺麻醉下放置和拔除喉罩容易誘發(fā)喉痙攣［10］。同時(shí)喉罩末端可能與會(huì)厭成角，導(dǎo)致支氣管鏡不能順利進(jìn)入，長(zhǎng)時(shí)間放置檢查過(guò)程中患者劇烈嗆咳時(shí)可引起移位，易導(dǎo)致漏氣和通氣不良［14］。相比Supreme 喉罩，預(yù)先成形的彎曲氣道導(dǎo)管的Ambu AuraGain 喉罩對(duì)位準(zhǔn)確率高，同時(shí)FOB 結(jié)束即刻氣道密封壓［17］更高（26.1 ±3.8 vs 21.7 ± 4.1）cmH2O，說(shuō)明在檢查中Ambu AuraGain喉罩與聲門(mén)上黏膜之間密封性好，且該喉罩的通氣管路與會(huì)厭不易成角，使纖維支氣管鏡進(jìn)入更加方便［18］。

改良ProSeal 喉罩在經(jīng)典型喉罩基礎(chǔ)上增加了食管通道和后部支撐充氣套囊裝置，與口咽腔解剖結(jié)構(gòu)貼合，聲門(mén)暴露良好的同時(shí)提高了喉罩與會(huì)厭接觸部分的密封性，在氣密性和通氣方面優(yōu)于普通改良喉罩［19］，進(jìn)一步降低了低血氧飽和度的發(fā)生率，但是患者術(shù)后易發(fā)生咽痛等并發(fā)癥。吳志云等［10］研究中發(fā)現(xiàn)，使用普通喉罩通氣的40例患者咽痛發(fā)生率為 81.1%，黏膜損傷率為 75.7%。而使用免充氣喉罩的患者，由于喉罩沒(méi)有充氣氣囊，前部柔軟，對(duì)口咽喉的黏膜壓迫明顯減?。?0］。在GEOFFREY等［21］對(duì)150例患者的研究中，相比需充氣的Supreme喉罩和ProSeal 喉罩，免充氣喉罩氣道黏膜損傷、術(shù)后咽痛、聲音沙啞和吞咽困難等癥狀不明顯或未觀察到。另外采用Air-Q 自加壓式喉罩（通過(guò)氣道壓力調(diào)節(jié)囊內(nèi)壓）可維持較低的囊內(nèi)壓，降低普通可充氣喉罩過(guò)度膨脹時(shí)導(dǎo)致喉黏膜損傷和缺血，及喉嚨痛、神經(jīng)性麻痹、反流和顴骨脫位等情況［22］。

改良喉罩通氣是在普通喉罩基礎(chǔ)上增加Y型接頭或一個(gè)帶密封帽的三通連接頭，一端接呼吸回路，纖維支氣管鏡從Y型接頭另一側(cè)或密封帽的膜孔插入進(jìn)行操作，密封型三腔通氣接頭避免了傳統(tǒng)接頭漏氣以及無(wú)法準(zhǔn)確測(cè)得呼吸力學(xué)參數(shù)等問(wèn)題［23］。多功能插管型喉罩在管腔上端設(shè)有三個(gè)接頭，可在進(jìn)行肺通氣、FOB的同時(shí)監(jiān)測(cè)呼氣末二氧化碳分壓［24］。

一般情況下，喉罩置入不需要使用肌松劑，且放置喉罩支氣管鏡能全面檢查聲門(mén)和氣管近端。輔助通氣或控制通氣下可以避免鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛藥對(duì)呼吸抑制造成的低血氧飽和度情況，但較深的麻醉和肌松劑會(huì)影響蘇醒及拔除喉罩的時(shí)間，影響接受較短時(shí)間FOB 患者的快速康復(fù)及接臺(tái)的有序進(jìn)行［10］。然而SAKURA 等［25］的研究表明，在氣道支架植入過(guò)程中使用肌松劑進(jìn)行控制通氣可減少血氧飽和度降低的發(fā)生率。同時(shí)，使用肌松劑可以確保聲帶內(nèi)收，減少手術(shù)期間患者咳嗽和運(yùn)動(dòng)的風(fēng)險(xiǎn)，提高內(nèi)鏡醫(yī)師操作條件，并降低胸壁阻力和吸氣壓力，達(dá)到滿意的通氣。既往推薦在FOB 中使用局部麻醉劑，因?yàn)樗粌H減少了所需鎮(zhèn)靜劑的劑量，而且有效減少了檢查過(guò)程中的咳嗽，有研究［26］表明肌肉松弛劑的使用減少了局麻藥的使用頻率和劑量。段若望等［27］研究表明，小劑量羅庫(kù)溴銨復(fù)合琥珀膽堿的復(fù)合用藥可有效縮短FOB 時(shí)間，減輕單獨(dú)使用琥珀酰膽堿造成的肌束震顫、肌肉疼痛程度。但全身麻醉下行纖維支氣管鏡活檢很容易出現(xiàn)肺不張，會(huì)影響組織活檢的準(zhǔn)確率，MOIZ SALAHUDDIN 等［28］研究表明在使用喉罩的FOB 中應(yīng)用中低潮氣量聯(lián)合低PEEP 的通氣措施可以在肺活檢時(shí)降低肺部呼吸動(dòng)度，減少肺不張，最大限度減少運(yùn)動(dòng)偽影，并為在CT 引導(dǎo)下進(jìn)行FOB提供更準(zhǔn)確的定位。

4 經(jīng)氣管導(dǎo)管通氣在舒適化FOB中的應(yīng)用情況

傳統(tǒng)的氣管插管能保證患者氣道通暢，但由于用于檢查和治療的纖維支氣管鏡較粗，占用氣管導(dǎo)管內(nèi)腔的面積較大，會(huì)造成氣道阻力升高，同時(shí)氣管還存在著氣道損傷較重，檢查空間受限的問(wèn)題。高源等［20］對(duì)64 位患者的隨機(jī)對(duì)照研究中發(fā)現(xiàn)：相比喉罩通氣，氣管插管通氣在FOB 期間血流動(dòng)力學(xué)不平穩(wěn)，活檢鏡置入后氣道峰壓較喉罩升高，同時(shí)氣管插管需要較深的麻醉深度，會(huì)造成檢查結(jié)束拔管時(shí)間延長(zhǎng)，不利于早期恢復(fù)。而黃婭琴［16］等人通過(guò)經(jīng)鼻放置鋼絲氣管導(dǎo)管至聲門(mén)上通氣，相比喉罩通氣，縮短了FOB 時(shí)間，說(shuō)明氣管導(dǎo)管作為聲門(mén)上通氣的方式在手術(shù)時(shí)間較短的無(wú)痛FOB 中是安全可行的，方便內(nèi)鏡醫(yī)師操作，且相較其他聲門(mén)上通氣工具，當(dāng)出現(xiàn)嚴(yán)重通氣功能不良時(shí)，可直接利用該氣管導(dǎo)管進(jìn)行氣管插管，保障患者生命安全。

5 噴射通氣技術(shù)在舒適化FOB中的應(yīng)用情況

高頻噴射通氣（High-frequency jet ventilation，HFJV）是一種不同于常規(guī)機(jī)械通氣的新型通氣模式，可以在通氣期間提供較低的氣道壓（約98.063 Pa）和較高的通氣頻率（成人＞60 次/min），單次潮氣量小，有助于提高氧分壓，其開(kāi)放氣道的特點(diǎn)，不易導(dǎo)致氣壓傷，可在患者自主呼吸下使用，相較于人工正壓通氣，對(duì)心血管的影響更?。?9］。 LI等［26］研究發(fā)現(xiàn)，傳統(tǒng)的低頻通氣可安全應(yīng)用于單純中央氣道阻塞的患者的纖維支氣管鏡治療。但其可能造成呼吸不同步，導(dǎo)致氧合改善不如HFJV顯著。

噴射通氣可經(jīng)鼻導(dǎo)管、口（鼻）咽通氣道、面罩、喉罩、氣管導(dǎo)管等使用。噴射通氣用于無(wú)痛FOB 中安全可行［10］。李淑蓉等［5］研究發(fā)現(xiàn)，聲門(mén)上噴射通氣能維持較高的血氧分壓，短時(shí)間內(nèi)又不引起CO2的蓄留，并且無(wú)一例氣壓傷發(fā)生。魏氏鼻咽噴射通氣導(dǎo)管（ WEI nasal jet tube，WNJ）是在普通鼻咽通氣道基礎(chǔ)上配備噴射通氣導(dǎo)管和呼末二氧化碳采樣導(dǎo)管。可通過(guò)呼末二氧化碳監(jiān)測(cè)觀測(cè)呼末二氧化碳波形及數(shù)值，即時(shí)判斷二氧化碳蓄留情況，對(duì)呼吸異?？杉皶r(shí)進(jìn)行調(diào)整［5］?？嫡衩鞯龋?0］將一條粗吸痰管置入到鼻咽導(dǎo)管鼻咽部開(kāi)口處，一端連接手控噴射通氣（manual jet ventilation，MJV）機(jī)進(jìn)行噴射通氣，既能輔助通氣，又能在FOB 過(guò)程中根據(jù)情況調(diào)節(jié)通氣壓力和頻率，提高通氣和換氣質(zhì)量。

但也有研究［31］認(rèn)為噴射通氣可能與高血壓、低氧血癥、高碳酸血癥、氣壓性創(chuàng)傷等并發(fā)癥有關(guān)。且目前噴射通氣存在包括胃脹氣、反流誤吸［32］等問(wèn)題，在無(wú)痛FOB前需嚴(yán)格遵守禁飲禁食時(shí)間。

LAURIE等［32］認(rèn)為噴射頻率過(guò)高（＞150次/分鐘）可能會(huì)導(dǎo)致二氧化碳蓄積。這可能由于快速氣流進(jìn)入氣道將周?chē)鷼怏w卷吸帶入氣道內(nèi)，噴射通氣潮氣量為噴氣量和卷吸氣量總和，噴射頻率越高，卷吸氣量越少，每次卷吸的氣體中源于解剖死腔的呼出氣比例就越高。長(zhǎng)時(shí)間使用可導(dǎo)致二氧化碳蓄積，內(nèi)環(huán)境紊亂，應(yīng)激反應(yīng)增加，還有可能造成壞死性氣管支氣管炎［33］。同時(shí)有研究［34］表明氣管重度狹窄的患者應(yīng)用HFJV 后PaCO2可增加122%。馮鵬玖等［35］認(rèn)為，在FOB 的麻醉狀態(tài)下，呼吸抑制及患者氣道人為變窄引起的通氣不足，可能導(dǎo)致高頻噴射通氣促CO2排出效應(yīng)降低，并且噴射頻率可能不是影響氧供效果的決定因素，應(yīng)該注意避免麻醉過(guò)深、傾灌式給藥引起呼吸抑制和通氣不足，應(yīng)隨時(shí)聽(tīng)診喉頭噴射音、雙肺呼吸音，并觀察呼吸幅度，保證患者自主呼吸。

為改善高頻通氣和低頻通氣在FOB 應(yīng)用中的相關(guān)問(wèn)題，有國(guó)外學(xué)者提出了高頻通氣與低頻通氣疊加的通氣方式。梅菊等［36］研究中，采用疊加常頻通氣來(lái)增加肺容積和潮氣量，增加卷吸氣量中源于空氣的氣體比例，同時(shí)延長(zhǎng)呼氣時(shí)間來(lái)降低解剖死腔中的 CO2濃度，共同降低 CO2蓄積的風(fēng)險(xiǎn)。在無(wú)痛FOB 中高頻—常頻疊加噴射通氣能減少CO2蓄積、減輕應(yīng)激反應(yīng)、保證氧合，優(yōu)于單純高頻通氣，是舒適化FOB治療中較為理想的通氣方式。

綜上所述，舒適化FOB 的通氣方式目前暫無(wú)統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)患者情況及診療條件的不同，選擇適宜的通氣方式及麻醉方案均能不同程度解決舒適化FOB帶來(lái)的氣道管理難點(diǎn)。隨著新型麻醉藥物及通氣方式的不斷更新，“最佳”通氣策略仍需要不斷探索。