唐曉焱 常熟市東南街道社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心

引言

數(shù)字經(jīng)濟時代，隨著建設(shè)健康中國“共建共享、全民健康”戰(zhàn)略主題的明確，醫(yī)療機構(gòu)規(guī)模不斷擴大，經(jīng)濟活動日趨多元化，資源配置日漸復(fù)雜化，亟需通過內(nèi)部運營管理改善短板和弱項，向精細(xì)化管理要效益。據(jù)此國家有關(guān)部門陸續(xù)出臺“加快數(shù)字化發(fā)展，興建數(shù)字經(jīng)濟”“組建醫(yī)療共同體逐步實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享”“推動醫(yī)院運營管理的科學(xué)化、規(guī)范化、精細(xì)化管理”等相關(guān)支持性政策，促進醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展格局形成。因此，搭建體系健全、功能配套、運行高效的預(yù)算數(shù)字化管理體系，是驅(qū)動粗放式向精細(xì)化管理的必經(jīng)之路。本文以C 醫(yī)共體為例，系統(tǒng)介紹當(dāng)前預(yù)算管理現(xiàn)狀，剖析存在的問題，探求優(yōu)化預(yù)算管理的方向和路徑。

一、C醫(yī)共體預(yù)算管理概述

預(yù)算管理是實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)的管理活動，是以整體戰(zhàn)略目標(biāo)為導(dǎo)向，科學(xué)配置所掌控的核心資源，對會計期間內(nèi)業(yè)務(wù)活動、財務(wù)結(jié)果進行運籌，監(jiān)管和剖析執(zhí)行進程，評估和反饋執(zhí)行結(jié)果的過程。C 醫(yī)共體預(yù)算管理實質(zhì)上就是通過把數(shù)字信息作為要素、網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)作為載體，數(shù)字技術(shù)運用作為效率提高和經(jīng)濟架構(gòu)改進的重要動力，將醫(yī)療衛(wèi)生資源集約配置、重新組合，建立一個閉環(huán)的預(yù)算一體化數(shù)字管理流程。

二、C醫(yī)共體開展全面預(yù)算管理的必要性

隨著“打造數(shù)字中國”“健全現(xiàn)代預(yù)算制度”發(fā)展戰(zhàn)略的提出，旨在科學(xué)配置、精細(xì)管理C 醫(yī)共體人、財、物、技術(shù)等中心資源，進行前瞻型精細(xì)化全面預(yù)算管理，是醫(yī)共體生存發(fā)展之本。要想保持可持續(xù)發(fā)展，應(yīng)轉(zhuǎn)變運營思維，提升戰(zhàn)略眼光，明確預(yù)算管理在運營管理中的戰(zhàn)略性地位，對推動會計職能拓展、提升醫(yī)療工作質(zhì)量、提高風(fēng)險管控意識、提升內(nèi)部的成本管控效果等方面都發(fā)揮了重要作用。

（一）順應(yīng)醫(yī)療改革趨勢

從發(fā)展角度上看，C 醫(yī)共體遵循公立醫(yī)院實現(xiàn)區(qū)域內(nèi)醫(yī)療資源共享理念，圍繞戰(zhàn)略導(dǎo)向原則構(gòu)建預(yù)算數(shù)字化管理體系，是順應(yīng)漸進式醫(yī)療體制改革發(fā)展的要求；將現(xiàn)代化管理工具與醫(yī)療業(yè)務(wù)活動、經(jīng)濟運行數(shù)據(jù)有機融合，以數(shù)字化管理為載體，從預(yù)算編制、執(zhí)行、分析等維度出發(fā)，開展精細(xì)化管理，科學(xué)提高運營效率，是實現(xiàn)醫(yī)共體可持續(xù)良性發(fā)展、提高工作效率的必然要求。

（二）統(tǒng)籌配置醫(yī)療資源

從整體視角上看，C 醫(yī)共體運用結(jié)構(gòu)性成本動因理念構(gòu)建預(yù)算數(shù)字化管理體系能充分調(diào)動存量資產(chǎn)、整合優(yōu)化醫(yī)療資源，促進內(nèi)部成員單位之間的通聯(lián)、密切合作配合，形成相輔而行的工作氛圍，提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量，加強內(nèi)部管理。

（三）跟蹤反饋決策方案

從信息反饋方面看，C 醫(yī)共體預(yù)算數(shù)字化管理體系聚合了總體的資訊及動態(tài)，監(jiān)控及反饋預(yù)算數(shù)據(jù)，循環(huán)跟蹤實施狀況，洞見癥結(jié)并及時調(diào)整修正決策方案，給予合理改進措施。根據(jù)反饋信息評估決策內(nèi)容執(zhí)行實際效果，科學(xué)評估決策信息的客觀真實性以及決策方向的正確性。

（四）綜合分析運營數(shù)據(jù)

從數(shù)據(jù)分析方面看，C 醫(yī)共體預(yù)算數(shù)字化管理體系對財務(wù)數(shù)據(jù)、醫(yī)務(wù)數(shù)據(jù)互相關(guān)聯(lián)及整合，對共性問題推本溯源形成綜合判斷，提出解決方案。預(yù)算管理系統(tǒng)有效實施是對財務(wù)管理的有力支撐，而財務(wù)管理的方法也拓展了預(yù)算管理的外延和內(nèi)涵，促進醫(yī)共體管理水平的提升和目標(biāo)的實現(xiàn)。

三、C醫(yī)共體預(yù)算管理體系現(xiàn)狀

（一）C 醫(yī)共體簡介

醫(yī)療共同體簡稱醫(yī)共體，是指以核心醫(yī)院為首，整合轄區(qū)醫(yī)療資源，形成“紐帶”關(guān)聯(lián)的醫(yī)療體系。C 醫(yī)共體成員包括23家衛(wèi)生院，總占地面積15 萬多平方米，員工1800 余人，目前醫(yī)共體擁有開放床位800 多張，資產(chǎn)4 億元，形成了以急救、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)為雙翼的特色醫(yī)療服務(wù)集團。

（二）C 醫(yī)共體預(yù)算管理體系存在問題

作為所有管理工作行動指南的預(yù)算管理是成本管控的基礎(chǔ)，在優(yōu)化配置醫(yī)療資源、科學(xué)合理提供決策、實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展方面起著統(tǒng)領(lǐng)作用。預(yù)算管理是運營管理的起點，預(yù)算管理系統(tǒng)通過對年度標(biāo)的細(xì)化分解，驅(qū)動科學(xué)決策，實現(xiàn)戰(zhàn)略目標(biāo)。

C 醫(yī)共體預(yù)算管理是在各成員單位愿景的導(dǎo)向下，由業(yè)務(wù)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算、項目預(yù)算融合組成總預(yù)算。存在項目庫標(biāo)準(zhǔn)有差異、編制方式不一致，執(zhí)行過程控制薄弱、分析方法單一，考核結(jié)果應(yīng)用不夠、預(yù)算與成本管理相脫節(jié)、預(yù)算管理兼容性差薄弱環(huán)節(jié)等局限性。

1.項目庫標(biāo)準(zhǔn)有差異，編制方式不一致

由于各成員單位隸屬關(guān)系差異，導(dǎo)致預(yù)算多頭管理，項目庫標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，無法向醫(yī)共體提供固化和量化的統(tǒng)一預(yù)算指標(biāo)。預(yù)算編制方式、方法各不相同，既有采用聚焦戰(zhàn)略的權(quán)威式，又有采用共同制定的參與式編制方式；編制方法以財務(wù)部門為主、業(yè)務(wù)部門參與較低的零基預(yù)算方法；避免不了編制出責(zé)、權(quán)、利不匹配和缺乏可行性目標(biāo)的預(yù)算。

2.執(zhí)行過程控制薄弱，預(yù)算分析方法單一

由于各成員單位忽視執(zhí)行過程監(jiān)控、沒有突出管理重點，導(dǎo)致預(yù)算執(zhí)行力度弱，對監(jiān)控關(guān)鍵指標(biāo)的執(zhí)行偏差和量變趨勢無法做出行之有效的反應(yīng)，預(yù)算目標(biāo)難以實現(xiàn)。追本溯源，預(yù)算執(zhí)行力度薄弱，大抵是缺乏健全的預(yù)算管理和績效考核指標(biāo)體系所導(dǎo)致的，進而造成預(yù)算管理和績效考核工作運轉(zhuǎn)緩慢甚至僵化。[1]

預(yù)算分析是通過對比并分析執(zhí)行情況與預(yù)算目標(biāo)的差異，推陳出新改進措施的過程。由于各成員單位計算機技術(shù)水平差異，導(dǎo)致采用簡單、直觀的實際數(shù)與預(yù)算數(shù)的對比分析方法。預(yù)算與執(zhí)行情況對比分析不深入，削弱了預(yù)算執(zhí)行控制效果，無法有效監(jiān)督預(yù)算執(zhí)行結(jié)果，缺乏對形勢改變做出客觀分析。

3.考核結(jié)果應(yīng)用不夠，預(yù)算與成本相脫節(jié)

績效通過預(yù)算實際結(jié)果與預(yù)算目標(biāo)比較評估而得，績效評估與激勵機制相結(jié)合，鼓勵員工積極完成預(yù)算目標(biāo)。但C 醫(yī)共體未參酌考核結(jié)果，設(shè)置合理級別的激勵標(biāo)準(zhǔn)。

結(jié)合可持續(xù)發(fā)展目標(biāo)來看，預(yù)算管理與成本管理是有機的統(tǒng)一體，都具有全局性和戰(zhàn)略性。依據(jù)全面預(yù)算確定成本指標(biāo)，實施成本核算對有效控制成本，節(jié)約醫(yī)療資源，進一步完善預(yù)算起著重要作用。但C 醫(yī)共體預(yù)算管理和成本管理脫節(jié)，缺乏組織協(xié)同和溝通；預(yù)算管理系統(tǒng)未與成本管理系統(tǒng)有效嵌套，無法有效抽取數(shù)據(jù)實現(xiàn)信息共享。

4.預(yù)算管理系統(tǒng)兼容性差

C 醫(yī)共體目前使用的預(yù)算管理平臺是圍繞醫(yī)療業(yè)務(wù)所需逐步設(shè)計分散研擬的，由于財務(wù)數(shù)據(jù)量龐大，取數(shù)差異，導(dǎo)致醫(yī)共體間信息傳達不暢，兼容并包性較差，存在系統(tǒng)標(biāo)準(zhǔn)-散、業(yè)務(wù)協(xié)同-斷、機構(gòu)數(shù)據(jù)-碎的局限性。

（三）專業(yè)人才儲備力度不足

C 醫(yī)共體預(yù)算管理工作的開展，離不開專業(yè)化人才的支撐，專業(yè)能力高低，對預(yù)算管理工作成效產(chǎn)生極大的影響。財務(wù)、經(jīng)濟、醫(yī)療等各方面的理論知識儲備都不豐富；財務(wù)人員風(fēng)險控制意識不足，不能及時有效的識別風(fēng)險和規(guī)避風(fēng)險；對人才培養(yǎng)的重視程度不高，在引進人才后，沒有定期開展教育和培訓(xùn)工作，導(dǎo)致很多人員在自身崗位上不主動學(xué)習(xí)，工作態(tài)度不夠端正，業(yè)務(wù)能力得不到提升。

由此可見，低耗優(yōu)質(zhì)服務(wù)的預(yù)算數(shù)字化管理構(gòu)建勢在必行。為了有效解決預(yù)算管理體系松散、預(yù)算與成本管理割裂這些瓶頸性問題，需要對C 醫(yī)共體總體戰(zhàn)略層層分解，找到解決問題的對策。

四、C醫(yī)共體預(yù)算管理體系改進措施

在數(shù)字經(jīng)濟環(huán)境下實現(xiàn)預(yù)算管理數(shù)據(jù)化、流程化、模塊化、可視化，是進行智能化預(yù)算的關(guān)鍵步驟，C 醫(yī)共體要立足預(yù)算內(nèi)涵以數(shù)據(jù)為導(dǎo)向，關(guān)注過程管理，堅持整體、創(chuàng)新的理念進行統(tǒng)籌規(guī)劃預(yù)算一體化數(shù)字系統(tǒng)建設(shè)。只有不斷地創(chuàng)新與升級，才能適應(yīng)政策及市場的變化，促進醫(yī)共體的可持續(xù)發(fā)展。

（一）C 醫(yī)共體預(yù)算一體化數(shù)字管理體系建設(shè)內(nèi)容

預(yù)算管理是C 醫(yī)共體落實戰(zhàn)略規(guī)劃和經(jīng)濟管控的得力工具，需要加強“全員、全方位、全過程”的預(yù)算管理。預(yù)算信息系統(tǒng)包括預(yù)算編制、預(yù)算調(diào)整、執(zhí)行控制、分析預(yù)警、預(yù)算考核。在醫(yī)共體現(xiàn)有的管理框架下，完善事前、事中、事后預(yù)算管理體系，將“目標(biāo)、任務(wù)、預(yù)算”三要素貫穿預(yù)算管理的始終，在資源配置時能夠盡量科學(xué)精細(xì)。充分利用數(shù)字技術(shù)，規(guī)范預(yù)算管理流程，提高預(yù)算管理效率，從規(guī)范項目庫、統(tǒng)一預(yù)算方式、執(zhí)行過程控制、執(zhí)行結(jié)果分析、完善考核機制、結(jié)合預(yù)算和成本管理、數(shù)字化管理多方著手進行預(yù)算體系建設(shè)。

1.動態(tài)規(guī)范項目庫，統(tǒng)一預(yù)算編制方式

C 醫(yī)共體各成員單位的預(yù)算支出都以預(yù)算項目形式納入預(yù)算管理，提前從經(jīng)財政部門評審論證通過的項目庫中挑選支出需求所涉及的預(yù)算項目。項目庫實行項目滾動管理和項目清理、整合、退出機制。結(jié)合職能任務(wù)，綜合考慮實際，科學(xué)編制年度預(yù)算，規(guī)范預(yù)算追加審批程序，逐步實現(xiàn)項目庫與預(yù)算編制、預(yù)算執(zhí)行、政府采購、績效管理等財政業(yè)務(wù)模塊的動態(tài)關(guān)聯(lián)。把績效目標(biāo)審核作為項目評審及安排預(yù)算的要件，未竟設(shè)定績效目標(biāo)或?qū)徍瞬缓细竦捻椖?，不納入項目庫。

預(yù)算有權(quán)威式、參與式和混合式三種編制方式。C 醫(yī)共體應(yīng)統(tǒng)一系統(tǒng)口徑及數(shù)據(jù)內(nèi)涵，采用上下結(jié)合、分級編制、逐級匯總的混合式方式。預(yù)算關(guān)聯(lián)到戰(zhàn)略規(guī)劃和運營管理等層面，科學(xué)的預(yù)算管理機制能有效進行分層剖析，通過雙向溝通對整體預(yù)算的規(guī)劃、分析和量化的系統(tǒng)編制，使目標(biāo)得以具體化，并將目標(biāo)分解至各部門層次，通過預(yù)算執(zhí)行實現(xiàn)。[2]

2.注重執(zhí)行進程管控，執(zhí)行結(jié)果實施分析

預(yù)算控制分為事前、事中、事后控制。C 醫(yī)共體應(yīng)專注預(yù)算執(zhí)行情況，加強過程控制、突出管理重點、剛性控制與柔性控制相結(jié)合、業(yè)務(wù)控制與財務(wù)控制相結(jié)合的原則實行運行在線監(jiān)控，及時發(fā)現(xiàn)新的增長機會或明確經(jīng)營中存在的問題和風(fēng)險，從而相應(yīng)地調(diào)整經(jīng)營戰(zhàn)略或修正預(yù)算，控制環(huán)節(jié)結(jié)合總賬憑證控制、費用申請單、報銷單預(yù)算額度控制進行配置，避免出現(xiàn)控制僵化的管理瓶頸。

C 醫(yī)共體充分收集多方資料，從定量與定性層面，采用多維分析法進行多角度、多側(cè)面對各成員單位預(yù)算執(zhí)行情況橫向?qū)Ρ确治?、縱向?qū)Ρ确治?，觀察相關(guān)數(shù)據(jù)，從而更深入地了解數(shù)據(jù)中的信息與內(nèi)涵；聚合分析預(yù)采集到的數(shù)據(jù)，實行同質(zhì)化管理，實現(xiàn)優(yōu)勢互補。將評價結(jié)果作為預(yù)算安排和優(yōu)化支出結(jié)構(gòu)的重要依據(jù)。

3.完善考核激勵機制，預(yù)算與成本相融合

預(yù)算考核包括對目標(biāo)完成情況考核和以提高預(yù)算管理水平為目的的對預(yù)算管理各環(huán)節(jié)工作質(zhì)量的評價。C 醫(yī)共體采用打分法對預(yù)算編制規(guī)范性、預(yù)算分析工作及時性、對發(fā)現(xiàn)實施績效與預(yù)算數(shù)之間的差異問題和風(fēng)險提出針對性的改進建議可行性、預(yù)算控制到位情況、預(yù)算調(diào)整程序等進行考核。透過預(yù)算執(zhí)行完成結(jié)果，評價各成員單位的工作業(yè)績，為實施獎懲和激勵提供依據(jù)。

預(yù)算管理和成本管理均存在全員性、全方位、全過程的相似性，又存在側(cè)重點不同的差異性，二者相輔相成。一方面，預(yù)算管理對控制成本以及降低風(fēng)險方面起到積極作用；另一方面，成本數(shù)據(jù)和分析為預(yù)算管理提供依據(jù)和建議的積極作用。C醫(yī)共體在開始制定預(yù)算時就要結(jié)合成本科學(xué)的編制，制定科學(xué)的成本目標(biāo)和預(yù)算計劃，從而使預(yù)算和成本有效結(jié)合形成一體進行綜合分析。[3]

4.預(yù)算管理數(shù)字化系統(tǒng)建設(shè)內(nèi)容

C 醫(yī)共體預(yù)算管理數(shù)字化強調(diào)的是經(jīng)驗驅(qū)動變?yōu)閿?shù)據(jù)驅(qū)動的過程，是實現(xiàn)內(nèi)部預(yù)算管理共享、協(xié)同的途徑，處于整體戰(zhàn)略層面。涉及思維轉(zhuǎn)變、組織構(gòu)建、技術(shù)能力配合、業(yè)務(wù)模式重塑等多個方面，應(yīng)從信息系統(tǒng)集成、數(shù)據(jù)資源采集層面進行數(shù)據(jù)交換和整合，強調(diào)數(shù)據(jù)的可獲得性與可用性。需要在繼承、融合和創(chuàng)新基礎(chǔ)上做好盤活信息化資源存量、做好信息化增量、提升管理質(zhì)量，系統(tǒng)間溝通協(xié)作。

首先，完善現(xiàn)有預(yù)算管理系統(tǒng)。隨著信息技術(shù)與管理模式的有效結(jié)合，C 醫(yī)共體預(yù)算系統(tǒng)數(shù)字化構(gòu)建要規(guī)范原始數(shù)據(jù)。規(guī)范數(shù)據(jù)的前提是統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，標(biāo)準(zhǔn)一致才能井然有序地生成可信的數(shù)據(jù)，合理收集和利用標(biāo)準(zhǔn)數(shù)據(jù)為預(yù)算管理提供可行的決策支撐。因此，借助數(shù)字技術(shù)完善預(yù)算一體化管理平臺中基本業(yè)務(wù)預(yù)算、資產(chǎn)預(yù)算和財務(wù)資金管理預(yù)算三大模塊下各預(yù)算目標(biāo)定制、預(yù)算編制、預(yù)算審核、預(yù)算執(zhí)行、預(yù)算監(jiān)控、預(yù)算調(diào)整、預(yù)算分析子模塊的流程標(biāo)準(zhǔn)，進行預(yù)算管理數(shù)字化系統(tǒng)布局，實現(xiàn)各成員單位內(nèi)部縱向一體化和單位間橫向一體化預(yù)算動態(tài)監(jiān)測管理體系。

其次，提升系統(tǒng)間溝通協(xié)作。利用數(shù)字技術(shù)實現(xiàn)接口適配是解決C 醫(yī)共體各成員單位預(yù)算系統(tǒng)之間的相互隔離瓶頸、數(shù)據(jù)傳輸滯后的有效途徑。C 醫(yī)共體進行預(yù)算系統(tǒng)數(shù)字化構(gòu)建要建設(shè)大數(shù)據(jù)倉庫，將業(yè)務(wù)自上而下、由內(nèi)而外融會貫通，增強數(shù)據(jù)一體化管理，實現(xiàn)快速協(xié)同響應(yīng)。對C 醫(yī)共體內(nèi)的各類數(shù)據(jù)進行匯聚和整合，形成系統(tǒng)互聯(lián)互通數(shù)據(jù)共享，充分利用信息資源。

（二）建立人才培養(yǎng)的長效機制

數(shù)字化時代下，信息技術(shù)的爆裂式發(fā)展為人類的生活、溝通方式帶來了日新月異的變化，想要全面提升預(yù)算管理水平，就需要一群具備財務(wù)專業(yè)知識、掌握各項管理方法、熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)的復(fù)合型人才。醫(yī)共體要從以下兩個方面入手：

首先，注重培訓(xùn)更新知識結(jié)構(gòu)。隨著預(yù)算管理系統(tǒng)的數(shù)字化發(fā)展，對財務(wù)人員的綜合素質(zhì)要求也越來越高，需強化數(shù)字化思維，提升數(shù)字技能和數(shù)據(jù)管理復(fù)合能力。要想提升預(yù)算管理水平，既要通過職稱教育、繼續(xù)教育來更新知識結(jié)構(gòu)、重塑會計新體系，提高理論水平，還要提升其實踐能力，可以為其創(chuàng)造對外學(xué)習(xí)的機會，吸取其他醫(yī)院的先進管理辦法，再結(jié)合自身發(fā)展特點，更好地參與預(yù)算數(shù)字化管理。

其次，著眼培養(yǎng)提升法律意識。隨著數(shù)字化日新月異的發(fā)展，財務(wù)人員的職責(zé)擴展至預(yù)測、決策、控制等高端領(lǐng)域，這就要求財務(wù)人員既要具備有高水平的業(yè)務(wù)素質(zhì)，又要熟悉醫(yī)療業(yè)務(wù)、法律法規(guī)，要想成為深諳法律、精通審計的全面型管理人才，可以通過學(xué)歷教育、繼續(xù)教育來更新法律、法規(guī)知識，增強法律意識，提高判斷、分析和預(yù)測技能，提升綜合素養(yǎng)。

結(jié)語

綜上所述，醫(yī)共體與人們的健康息息相關(guān)，而預(yù)算管理又是醫(yī)共體發(fā)展的核心動力。由此可見，加強重視預(yù)算一體化數(shù)字管理，對提高C 醫(yī)共體核心競爭力，促進C 醫(yī)共體健康發(fā)展有積極作用。